劉潞，劉洪瑞，黃延芹，崔云竹

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南 250014

糖尿病性勃起功能障礙（diabetes induced erectile dysfunction，DIED）是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，有35%～75%的2型糖尿病患者伴有性勃起功能障礙（ED），并且隨著患者年齡以及病程的進展發(fā)病率逐漸升高[1]。糖尿病患者ED的發(fā)生率是普通人的3倍，發(fā)生的時間相對普通人來說要提前10年[2]。其發(fā)病機制復雜，主要包括內(nèi)皮功能障礙、神經(jīng)病變、激素水平異常、血管病變、心理疾病等方面[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療DIED時最常見的口服藥是PDE5抑制劑，主要包括西地那非、他達拉非和伐地那非等，可以明顯改善ED癥狀。中醫(yī)在整體觀念以及辨證論治的指導下，通過對患者進行整體及局部分析，配伍用藥，可緩解局部及全身癥狀，同樣得到廣泛認可。雖然DIED在中醫(yī)學中并沒有明確的描述，但是根據(jù)其發(fā)病原因和癥狀，可以將其歸屬于“消渴”合并“陽痿”的范疇。肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡是其基本病機，瘀血阻滯陰莖脈絡是其特殊的發(fā)病部位，符合絡病理論的基本原則。本文基于絡病理論，探討行氣活血法在DIED治療中的應用。

從絡病理論分析DIED

1 絡病理論的基本概念

絡病理論是中醫(yī)學理論體系中重要的一部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中第一次提出其基本概念：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，這為絡病理論的后續(xù)發(fā)展奠定了基礎。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上，對絡病理論從“理、法、方、藥”方面進行了發(fā)展，首提“瘀血”之證，為絡病理論的臨床應用和治療奠定了方藥基礎。清代葉天士則進一步豐富了絡病理論，提出“久病入絡”“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”等理論，認為絡主血脈，絡病的發(fā)生主要責之于瘀血，瘀血日久阻絡，則發(fā)為絡病。近代絡病理論的發(fā)展主要體現(xiàn)在吳以嶺院士，他總結(jié)絡病理論并建立“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”[4]，總結(jié)絡病發(fā)病的八大基本病機變化，創(chuàng)立了絡病辨證六要和“絡以通為用”的治療原則，促進了絡病理論在現(xiàn)代中醫(yī)臨床方面的創(chuàng)新與應用。仝小林教授將現(xiàn)代糖尿病特點及發(fā)病規(guī)律與絡病理論密切聯(lián)系，提出“糖絡病”學說[5]，糖尿病及其并發(fā)癥主要病機為瘀阻脈絡、絡脈受損，重視控制血糖及脈絡損傷的早期防治。近年來，很多中醫(yī)專家喜歡從絡病理論方面論治DIED，認為DIED病程纏綿難愈、易反復，具有“久、瘀”的特點，符合絡病理論的基本原則，并且在臨床上取得較好的療效。

2 絡病與DIED的相關性

2.1 病理特點的相關性 通過病理特點角度分析絡病與DIED，兩者具有相關性。葉天士在《臨證指南》中提出“絡主血，久病血瘀”的理論。認為絡脈是血液運行的通道，當外邪客于絡脈，導致血液運行不暢，日久血瘀于脈，進一步氣滯于脈，氣血運行受阻，所以絡脈病變一般具有“滯、瘀”的病理屬性。

DIED發(fā)病以消渴病之津虧燥熱為基礎。祝諶予教授首次提出以活血化瘀法治療糖尿病[6]，此后眾多醫(yī)家進行研究并達成共識：血瘀貫穿于糖尿病之始終，是其并發(fā)癥發(fā)生的重要病理因素[7]。仝小林教授提出糖尿病并發(fā)癥中的大血管、微血管的病變即脈絡損傷的表現(xiàn)[5]。陰虛燥熱，虛火內(nèi)生，灼煉血液，血行不暢，停為瘀血；病程日久，則導致氣陰兩虛，甚則陰陽俱損，氣虛無力推動血行，亦可發(fā)生瘀血內(nèi)停，結(jié)聚于前陰局部處的絡脈，瘀血不去，新血難生，繼而對前陰局部氣血運行產(chǎn)生阻滯，惡性循環(huán)，最終導致氣血不能榮養(yǎng)筋脈，故宗筋無力挺舉，陽事不興。因此，DIED也具有與絡病相同的“滯、瘀”的病理屬性。

2.2 病程進展的相關性 葉天士提出絡病的進展為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”。說明絡病的發(fā)展是一個長期漫長的過程，并不是一蹴而就的，通過由經(jīng)入絡、由氣入血的一個演變過程，逐漸發(fā)展為病及血分、瘀阻絡脈，這是一個復雜而漫長的病理進程。絡病復雜的發(fā)展進程，則導致絡病必然具有纏綿難愈以及易反復的特性，吳鞠通也指出絡病是一種“久而不散”的疾病。

DIED是在消渴病的基礎上發(fā)展而來的，患者早期癥狀不明顯，多只有消渴病“口干多飲，易饑多食，乏力消瘦”等基本臨床癥狀。隨著病程的進展，氣陰兩傷，陰損及陽，久病必瘀，瘀血入絡，開始逐步出現(xiàn)DIED的表現(xiàn)。雖然前期表現(xiàn)并不明顯，但隨著瘀血日久阻滯經(jīng)絡，最終將會導致并加重DIED的發(fā)生與進展。由此可見，在DIED的發(fā)展過程中，同樣是一個由經(jīng)入絡、由氣入血的復雜的病程，并且由于其病機的復雜性以及病程的纏綿性，臨床上常表現(xiàn)為瘀血難消、沉疴難愈的特點，這與絡病的纏綿、易反復的特點相似。

2.3 治則治法的相關性 葉天士提到：“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡脈。”認為絡脈之病，主要在于邪氣入絡，導致氣血凝聚于絡脈，絡脈不通，從而引發(fā)各種疾病。故其在治療絡病時，要以“絡以通為用”為基本原則。張仲景更是在《金匱要略》中創(chuàng)立了鱉甲煎丸、抵擋湯、下瘀血湯[8]等活血通絡的傳世名方，通過活血通絡之法治療絡病。

糖尿病在中醫(yī)學中屬于消渴的范疇，其病機主要為津虧陰虛、燥熱為標，病程日久，導致氣陰俱虛，陰損及陽，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)停，發(fā)為消渴變證。因此，DIED的核心病機為瘀血阻滯前陰的絡脈[9]。仝小林院士認為，瘀血不僅是糖尿病的病理產(chǎn)物，也是DIED的病理因素[10]，通絡法必須貫穿消渴始終。岳宗相等[11]提出糖尿病氣陰虧虛、陽虛生寒等都會因虛致瘀，而血瘀作為一種病理產(chǎn)物，又能夠誘發(fā)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。李海松教授[12]完善“祛瘀生新”理論，強調(diào)“祛瘀”是關鍵，“生新”為終極目標，為ED診治提供了新的診療觀念。故在治療DIED時，活血通絡法是重要的治療方法，這與絡病的基本治法不謀而合。

行氣活血法論治DIED

基于絡病“久病入絡”“久瘀入絡”的病理特點，并結(jié)合DIED以瘀血阻絡為核心病機、常兼肝郁的發(fā)病特點，臨床上可采用行氣活血法為基本治法，可取得良好的臨床療效。

DIED的根本病因在于消渴病，故在臨床治療過程中，要以控制血糖達標為首要準則，行氣活血法為基本治法。消渴病的發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟關系密切。腎藏精，為先天之本，開竅于二陰而主陰器?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岬剑骸岸四I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”強調(diào)了腎在生殖中的重要地位。患者消渴日久，陰陽俱損，腎氣不充、腎陽虛衰、腎精虧耗，不能溫煦、鼓動宗筋，因而性欲減退，不能挺舉，房事不行。脾胃為后天之本，因現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，恣食酒肉肥甘，損傷脾胃，釀生濕濁，中焦氣機不暢，脾胃運化功能失常，不能濡養(yǎng)肝體。“足厥陰肝脈過陰器，抵小腹?！标幥o屬肝之經(jīng)絡，依賴肝經(jīng)精氣的充盈和精血的滋養(yǎng)得以勃起。肝失健運，導致肝氣受阻，氣血運行不暢，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，從而發(fā)生陽痿。而陽痿一旦發(fā)病，會極大程度影響患者的情緒，使患者產(chǎn)生失落、抑郁等情緒。肝主疏泄，肝氣郁滯，疏泄失常，使得病情逐漸進展，如此惡性循環(huán)，“久病入絡”，最終導致DIED纏綿難愈。從病因及病程發(fā)展來看，最終的結(jié)局均為氣血傳導受阻，瘀血阻于會陰部，從而發(fā)生陽痿。所以在臨床治療DIED時，應堅持以行氣活血法為基本，尤以活血通絡為要，行氣解郁輔之。

1 活血通絡主之

“血瘀”貫穿于DIED發(fā)病的始終，既是消渴病的病理產(chǎn)物，也是消渴變證的主要致病因素，瘀血不去，新血不生，始終阻滯絡道，影響氣血津液的正常運行。故結(jié)合葉天士的“絡以通為用”的治療原則，在治療DIED時，要以活血通絡法主之。在臨床治療應用活血化瘀藥的同時，應注重應用藤類、蟲類等入絡藥物的應用，可以更好的將活血化瘀藥入絡，從而達到事半功倍的效果。

《本草便讀》中提出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”。根據(jù)中醫(yī)取象比類法，藤類中藥蜿蜒盤旋、縱橫交錯的生長方式與絡脈的分布特點相似，認為藤類藥善走經(jīng)絡以活血化瘀而通絡[13]。華川等[14]認為，藤類藥不僅可以驅(qū)除絡脈病邪，還能夠引藥直達病灶，常用青風藤、海風藤、雞血藤、威靈仙等防治DPN，以達祛風通絡之功。另外，在診治瘀血阻滯前陰絡脈日久的DIED來說，可以加入蟲類中藥輔助以搜剔絡道、通達絡脈，達到通絡化瘀的功效。蟲類藥物為血肉有情之品，起效快，藥效強，其性善走竄，具有搜風通絡之功。因其具有搜刮之性，可以入絡逐邪，將日久結(jié)聚于絡脈中的瘀血剔除，從而恢復絡脈的通暢。因DIED病程日久，瘀血結(jié)聚于絡脈之內(nèi)，單純使用平常的活血化瘀藥難以達到想要的效果，故配伍入絡功強的蟲類藥，多可以取得更好的療效。陳玉梅教授自創(chuàng)亢痿靈（蜈蚣、白芍、當歸、甘草），首次將蜈蚣運用于治療男科疾病，王象禮教授在其經(jīng)驗的基礎上提出重用蜈蚣以理氣通瘀的治法[15]。仝小林院士認為通絡法應貫穿糖尿病治療的始終，在臨床治療DIED時，運用川芎、白芍、蜈蚣粉三味小方為基礎方進行加減[16]。張軍教授[17]創(chuàng)立芪地紅蟻蜈龍湯治療DIED，臨床效果頗佳。李曰慶教授[18]認為血瘀為ED必有的病理因素，故靈活運用蜈蚣、水蛭、地龍、全蝎等動物類中藥，常以蜈蚣、水蛭相須使用。所以，在治療DIED時，要始終堅持活血化瘀通絡的基本原則，在應用常見的活血化瘀藥的同時，根據(jù)需要選用藤類、蟲類等入絡的藥物，以加強逐瘀通絡之功，達到“去菀陳莝”之效。

2 行氣解郁兼之

仝小林院士認為，肝氣郁滯與DIED的發(fā)生密不可分[16]，在臨床上，DIED的患者多有肝氣不舒的表現(xiàn)，其既是誘因又是結(jié)果，最終導致DIED的反復難愈。糖尿病是一種長期慢性疾病，臨床極難治愈，故長期罹患糖尿病的患者因生活不便多產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理狀態(tài)，日久導致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀于內(nèi)；且肝主血，其功能失調(diào)，使肝血不能濡養(yǎng)筋脈，宗筋失養(yǎng)，最終導致DIED的發(fā)生。故在治療DIED時，要注意運用行氣解郁之法。李曰慶教授[18]善用逍遙散類方合九香蟲增強疏肝解郁之效，以牡蠣、鱉甲濡養(yǎng)肝經(jīng)。李海松教授[19]在臨床診治時，多運用逍遙散加味，并加入蟲類藥以增加入絡逐瘀的功效，以疏肝解郁、活血化瘀之法治療陽痿。郭英等[20]在臨床上通過運用四逆散治療DIED，通過對56例DIED患者進行臨床觀察，結(jié)果顯示有效率可以達到85.7%。

典型病例

張某，男，47歲，個體經(jīng)營，2020年9月8日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，伴性功能減退2年?；颊咴ㄟ^運動、飲食控制及藥物降糖治療，因工作原因用藥不規(guī)律，間斷性使用“二甲雙胍緩釋片、格列齊特緩釋片、達格列凈片”等藥物控制血糖，血糖控制一般，F(xiàn)PG控制在“8～9 mmol/L”，2hPG控制在“13～15 mmol/L”?；颊哂?年前開始出現(xiàn)性欲減退的表現(xiàn)，逐漸加重。患者現(xiàn)無晨勃現(xiàn)象，勃起不堅，需要依靠口服西地那非進行性生活，畏寒，手足及少腹發(fā)涼，神疲乏力，情緒壓抑，心煩易怒，納可，眠一般，小便清長，大便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細。?？撇轶w：血壓130/72mmHg，心率74次/min，身高：1.76m，體重72kg，BMI：23.24kg/m2，心肺查體（-），腹部平坦、柔軟，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙足皮溫降低，濕度正常。實驗室檢查：空腹血糖9.1mmol/L，高密度脂蛋白0.87mmol/L，低密度脂蛋白3.08mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，總膽固醇4.81mmol/L；空腹胰島素8.4uU/ml；糖化血紅蛋白8.7%；尿常規(guī)加沉渣：尿糖++，腹部彩超示：輕度脂肪肝。中醫(yī)診斷：消渴合并陽痿，西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性勃起功能障礙，中醫(yī)證型：肝氣郁滯，陽氣虛衰，血瘀入絡。治法：行氣活血，溫陽補腎。處方：①糖尿病飲食運動教育；②因患者病程較長，胰島功能受損，加用基礎胰島素：重組甘精胰島素注射液（長秀霖）12u，睡前，皮下注射；鹽酸二甲雙胍片（格華止）0.5g，三餐前口服，改善胰島素抵抗、降低餐后血糖；③瑞舒伐他汀鈣片（可定）10mg，QD，調(diào)節(jié)血脂；④中藥：吳茱萸3g，桂枝15g，炒白芍15g，當歸12g，川芎12g，清半夏9g，黨參15g，烏藥12g，炙甘草9g，柴胡12g，枳殼12g，仙茅15g，仙靈脾9g，鹽杜仲12g，雞血藤15g，蜈蚣2條。14劑，水煎服，1劑/d。⑤監(jiān)測血糖譜，及時調(diào)整胰島素用量，并囑患者調(diào)節(jié)壓力，放松心情，適當加強體育鍛煉。

2020年9月25日二診：患述晨勃現(xiàn)象較前好轉(zhuǎn)，晨起時晨勃次數(shù)較前明顯增多，因工作壓力較大，時有煩悶，畏寒緩解，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)微黯，苔薄白，脈弦細數(shù)。血糖：FPG：7.6 mmol/L，2hPG：11.5 mmol/L。治法：行氣解郁，活血通絡。中藥處方：9月8日方加陳皮12g，香附15g，全蝎6g。14劑，水煎服，1劑/d。

2020年10月12日三診?；颊咦允龇幒蟪坎F(xiàn)象進一步改善，勃起后硬度較好，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，體力可。血糖：FPG：7.01mmol/L，2hPG：10.3mmol/L。效不更方，囑繼服14服后再來復診。

2020年11月2日四診。癥見：陰莖疲軟狀態(tài)已得到極大的改善，可以完成性生活，納眠可，二便調(diào)，體 力 可。血 糖：FPG：6.5 mmol/L，2hPG：9.2 mmol/L。根據(jù)患者的臨床癥狀，去清半夏、烏藥、杜仲，加菟絲子、女貞子各12g，繼續(xù)服用中藥1月以鞏固效果?；颊吆蠖啻蝸碓\，性生活逐漸恢復正常，精神狀態(tài)也保持良好。

按：患者因“2型糖尿病伴性功能減退”前來就診，患者臨床主要表現(xiàn)為性功能減退，勃起不堅，并伴有畏寒、手足及少腹涼、情緒壓抑等癥狀。筆者認為，肝氣郁結(jié)、陽氣虛衰、瘀血阻絡是其基本病機?；颊呦嗜站?，脾胃運化功能失常，從而影響肝氣疏泄的作用，氣機不通，血液運行不暢，結(jié)聚于前陰絡脈，瘀血日久，使氣血不能濡養(yǎng)肢體筋脈，同時病程日久，有陽虛表現(xiàn)，虛寒亦加重瘀血，最終導致陰莖勃起不堅，加之患者情志不疏，與之互為因果，加重了陽痿的表現(xiàn)。故在治療上，以行氣解郁、活血通絡、溫陽補腎為基本治法，選用溫經(jīng)湯合柴胡疏肝散加減。溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病》篇，主治沖任虛寒，瘀血阻滯，多用來治療各種月經(jīng)不調(diào)及婦人不孕等婦科疾病?，F(xiàn)代醫(yī)者也有用溫經(jīng)湯治療男科疾病，金明玉[21]以溫經(jīng)湯治療男子陽痿不孕，藥后效佳。曾慶琪用溫經(jīng)湯治療慢性前列腺炎、陽痿、精索靜脈曲張之男科疾病[22]。如陳修園在《女科要旨》中所說：“溫經(jīng)湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、老少，善用之，無不應手取效?！惫P者在中醫(yī)臨床診療中，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人因夏日空調(diào)冷風、飲食貪涼等原因，多損傷陽氣，不僅婦人多陽虛體寒，男性患者尤其是糖尿病患者，日久陰損及陽，陽虛寒凝血瘀患者亦多見。溫經(jīng)湯中吳茱萸、桂枝入肝經(jīng)，溫肝經(jīng)之陽氣，通肝經(jīng)之瘀滯；當歸、炒白芍合用，既能補血養(yǎng)血，又可活血祛瘀，川芎為血中之氣藥，行氣兼活血；黨參、甘草補中益氣，氣機條達通順，則肝氣升發(fā)通暢，使氣血榮養(yǎng)筋脈；半夏降胃氣，與吳茱萸、桂枝合用，有助于化瘀散結(jié)；烏藥入腎經(jīng)，溫中散寒、理氣開郁。同時，根據(jù)絡病的久瘀結(jié)聚于絡脈、久聚不散的特性，加以蜈蚣、全蝎、雞血藤等通達絡脈的中藥以加強祛瘀通絡之功?；颊呷说街心辏始右韵擅?、仙靈脾、杜仲、菟絲子、女貞子溫補腎陽、填補腎精，陽氣充盛，陽事得行。作為醫(yī)者，要同時關注患者的身、心健康，故合用柴胡、枳殼、香附、陳皮以疏肝行氣解郁，使氣機通暢，利于氣血循行。針對患者的病癥，在治療上首先要保證血糖控制達標，并囑患者在日常生活中注意飲食，并加強體育鍛煉，調(diào)節(jié)情緒，可以達到事半功倍的效果。

結(jié) 語

DIED是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，筆者結(jié)合葉天士“久病入絡”理論，并根據(jù)臨床經(jīng)驗提出肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡的基本病機，血瘀日久結(jié)聚于前陰絡脈，使氣血不能濡養(yǎng)筋脈，陰莖痿軟不用，而發(fā)病使患者情緒低落，導致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，最終互為因果，加重病情。故在臨床診治DIED時，將DIED與絡病理論相結(jié)合，提出以行氣解郁、活血通絡為基本治法，并輔以蟲類、藤類等入絡逐瘀的藥物，以期為臨床治療本病提供新思路。