尹樣樣，周鑫鑫，朱夢(mèng)燕，張銀玉，汪四海，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

糖尿病胃輕癱（DGP）是糖尿病常見(jiàn)的胃腸道病變，是由于持續(xù)升高的血糖致胃自主神經(jīng)功能病變，以胃排空延遲而至的早飽、惡心、嘔吐、腹脹、厭食等為主要表現(xiàn)。大部分患者自覺(jué)并無(wú)明顯不適癥狀，因此極易受到忽視。然而，糖尿病胃輕癱的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，研究顯示，有70%的糖尿病患者都深受胃輕癱的困擾[1]。雖然DGP對(duì)糖尿病患者的壽命不會(huì)產(chǎn)生很大影響，但會(huì)影響患者藥物及食物的吸收，從而會(huì)延長(zhǎng)病程加重患者病情，患者的生活質(zhì)量下降，沉重的家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)接踵而至。目前西醫(yī)對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制也是尚未明確，對(duì)于DGP的治療也大多為對(duì)癥處理，而中醫(yī)藥通過(guò)在緩解血糖波動(dòng)、改善癥狀、控制病情進(jìn)展等方面對(duì)于治療DGP展現(xiàn)了鮮明的優(yōu)勢(shì)，故本文通過(guò)將李東垣《脾胃論》中的陰火理論與糖尿病胃輕癱相聯(lián)系來(lái)對(duì)其病因病機(jī)及辨證論治等方面分別進(jìn)行探討，嘗試在中醫(yī)藥對(duì)DGP 的認(rèn)識(shí)及治療思路中醫(yī)治療思路方面為其提供新的角度。

對(duì)陰火理論認(rèn)識(shí)

有關(guān)類似陰火說(shuō)法可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中，“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”[2]，強(qiáng)調(diào)了勞倦造成的脾氣虛，上焦不通，胃氣郁于胸中，陰氣相對(duì)虛弱，則易出現(xiàn)內(nèi)熱的證候。李東垣是金元四大家中補(bǔ)土派的代表人物，在繼承內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)建立起內(nèi)傷病的證治體系。在《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》中主要出現(xiàn)了“陰火”，李東垣作為脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)的開創(chuàng)者，他認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，并指出“遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)，變化百病，其源皆由喜怒過(guò)度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞役所傷而然?！倍瓣幓稹本褪侵敢环N火熱邪氣，該邪氣則是在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的[3-5]。在《脾胃論》中曰：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)狻＜绕⑽笟馑?，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者陰火也?！笨梢?jiàn)李東垣認(rèn)為飲食、勞倦、七情等因素皆是陰火的病因，而正是這些因素導(dǎo)致了脾胃之元?dú)馐軗p。脾胃氣虛，氣虛導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，氣機(jī)升降障礙便會(huì)導(dǎo)致局部氣機(jī)的郁滯，氣有余便是火。因此，在氣虛基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的“郁火”便是李東垣所提的“陰火”[6-7]。而李東垣也指出了關(guān)于陰火的病機(jī)：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷也，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻奔啊盎鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，點(diǎn)明了元?dú)獾氖⑺ヅc脾胃之氣的盛衰密切相關(guān)，當(dāng)勞倦、飲食、情志等病因傷及脾土，會(huì)致脾土虧虛、元?dú)鈸p傷，形成火與元?dú)獠粌闪⒅畡?shì)，陰火遂生?，F(xiàn)代醫(yī)家針對(duì)陰火主要源于脾胃虛弱的基礎(chǔ)上這一方面也有所補(bǔ)充。宋占營(yíng)[8]認(rèn)為脾胃氣虛，陰火內(nèi)生，陰火伏于脈絡(luò)之中，燒灼陰血可致津凝成濁，血稠成瘀，濁瘀毒損絡(luò)脈，則變生諸癥。

糖尿病胃輕癱與陰火理論

1 糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)并未確切提及糖尿病胃輕癱這一病名，但可以根據(jù)該病的臨床癥候特點(diǎn)，歸入中醫(yī)“消渴”“痞滿”“嘔吐”“反胃”“惡心”等范疇?！兜は姆ā罚骸坝兄袣馓撊酰荒苓\(yùn)化精微……有飲食痰飲不能施化為痞者?！边@表明了消渴并發(fā)痞滿的癥狀。孫一奎《赤水玄珠》記載了消渴“一日夜小便二十余度 ……味且甜……載身不起，飲食減半，神色大瘁?！笨梢钥闯鱿嗜站每裳葑?yōu)槲篙p癱這一觀點(diǎn)。在《景岳全書·雜證謨·三消干渴》中張景岳也提到了“不能食而渴”的看法[9]?？梢?jiàn)，古人已認(rèn)識(shí)到“消渴”可以引發(fā)一些胃腸疾病。關(guān)于DGP的病因病機(jī)，后世醫(yī)家各執(zhí)一詞，呂仁和教授[10]認(rèn)為 DGP 基本病機(jī)是由于消渴病遷延日久，從而會(huì)消耗脾胃氣血導(dǎo)致脾胃虛弱、同時(shí)也就使得脾胃氣機(jī)失調(diào)，氣滯、血瘀、濕阻、痰濁、濕熱等病理產(chǎn)物也會(huì)隨之產(chǎn)生，最終脾失運(yùn)化，胃失和降。仝小林院士[11]表達(dá)了糖尿病胃輕癱的重要病機(jī)是脾陽(yáng)虛的觀點(diǎn)。治則為溫陽(yáng)散寒。并提出了主以溫脾陽(yáng)，佐以理氣止嘔止痛的治法。岳仁宋教授[12]在玄府理論的基礎(chǔ)之上提出脾胃精微不散、玄府郁閉不通才是糖尿病胃輕癱的核心病機(jī)，治療原則也自當(dāng)以助脾散精、通利玄府為重。綜上可知，該病病位在脾、胃、肝等臟腑，是以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、濕熱等為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2 基于陰火理論的角度認(rèn)識(shí)糖尿病胃輕癱

由上文可知糖尿病胃輕癱的病位在脾胃，糖尿病胃輕癱病機(jī)是以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、食積、濕熱等為標(biāo)，《雜病源流犀燭》[13]曰：“嘔吐噦，脾胃虛弱病也。”由此可見(jiàn)，糖尿病胃輕癱的腹脹腹?jié)M、惡心嘔吐等癥狀，與脾胃虛弱有著重要的關(guān)聯(lián)。而上文也提到陰火理論立足于脾胃升降，同時(shí)糖尿病胃輕癱的病因病機(jī)與脾胃升降更是密切相關(guān)，因此陰火的產(chǎn)生及發(fā)展也與糖尿病胃輕癱密切相關(guān)。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，在飲食、情志、勞累等因素綜合作用下消渴日久損傷脾胃之氣，則脾胃氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，則水谷化生津血不足，元?dú)鉄o(wú)所稟而日衰；其布散不行，故精微下走腎間，日久導(dǎo)致腎中相火上沖，形成陰火[14-15]。水谷化生不足，中焦受阻，脾陽(yáng)虛衰，水濕內(nèi)生，而下焦陰火乘戾脾胃，則郁久化熱，煎灼水濕津液成痰，循環(huán)往復(fù)，也可導(dǎo)致消渴痞滿的發(fā)生[16]。雖然現(xiàn)今糖尿病胃輕癱的常見(jiàn)病因如思慮過(guò)度、情志不遂、暴飲暴食、煙酒過(guò)量等，和由李杲在當(dāng)時(shí)提出的饑寒交迫、勞役等因素已不盡相同，但是仍然是有著互通的病理基礎(chǔ)——脾胃受損。而正是這些病理因素，最終導(dǎo)致了脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，氣火失調(diào)，浮游于上；加之脾陽(yáng)虛水濕不運(yùn)，郁久化熱，引起病變[17]。

糖尿病胃輕癱從陰火論治

病程較長(zhǎng)、以脾胃虛弱為本，陰火上沖為標(biāo)以及易耗氣傷陰是陰火之為病的主要辨證要點(diǎn)。故應(yīng)當(dāng)從補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升清陽(yáng)這三個(gè)方面進(jìn)行治療，在臨床上也應(yīng)在此基礎(chǔ)上靈活加減變通。

1 糖尿病胃輕癱之脾氣虛弱證

此證多由于素體脾胃不足，加上久病陰津耗竭，陰虛及陽(yáng)，濕濁中阻的緣故。臨床癥狀多見(jiàn)神疲乏力、少氣懶言、面色無(wú)華、大便溏薄、苔薄白、脈濡緩?？梢赃x用升陽(yáng)益胃湯加減為治療主方。升陽(yáng)益胃湯[18]出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》。《脾胃論·肺之脾胃虛論》中曰：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，……兼見(jiàn)肺病，灑浙惡寒，滲慘不樂(lè)，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也。當(dāng)升陽(yáng)益胃，名之升陽(yáng)益胃湯。”此方中黃芪為君藥，并配伍補(bǔ)氣養(yǎng)胃的人參、白術(shù)、甘草；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活共奏升舉清陽(yáng)，祛風(fēng)除濕之效；黃連、半夏、陳皮、澤瀉、茯苓能起到除濕清熱的作用；白芍養(yǎng)血和營(yíng)。

2 糖尿病胃輕癱之濕熱困脾證

此證多由于陰火上沖與脾胃虛弱不能運(yùn)化的水濕相結(jié)合而生成濕熱之邪，濕熱之邪易致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏不通，氣血不通，臨床癥狀多見(jiàn)胃脘脹滿、灼熱感，口渴多飲，饑而不食，食后有飽脹感，大便干結(jié)，舌淡紅，苔黃膩，脈濡緩。治療時(shí)應(yīng)以清熱化濕，降濁和胃為主要治法。方用黃芩滑石湯加味。黃芩滑石湯[19]出自吳鞠通《溫病條辨》：“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，……內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，……徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。”方中黃芩寒能瀉熱；燥濕則是由于滑石、黃芩之苦，豬苓，、茯苓，薏苡仁、豆蔻仁可以起到淡滲利濕，健脾的作用；再用白術(shù)來(lái)加強(qiáng)燥濕健脾的功效，再加上通草可通行三焦；便可使全方共奏清熱，利濕，健脾之功。

3 糖尿病胃輕癱之脾腎陽(yáng)虛證

多由于脾陽(yáng)虛損，損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，命門火衰，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。臨床癥狀多見(jiàn)痞滿不舒，胃脘自覺(jué)冷痛，喜溫喜按，呃逆，四肢不溫，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈細(xì)弱。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失常，故痞滿；陽(yáng)氣不足，不能溫煦機(jī)體，故手足不溫；腎陽(yáng)虛損，水則妄行，故水腫。治療時(shí)應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎，醒脾助陽(yáng)為主要治法?？蛇x用補(bǔ)中益氣湯或黃芪建中湯加減，補(bǔ)中益氣湯[20]方中君藥黃芪味甘微溫，奏補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表之效。再以人參、炙甘草、白術(shù)為臣藥來(lái)補(bǔ)氣健脾。同時(shí)，當(dāng)歸可以協(xié)助人參、黃芪起到補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用；理氣和胃的陳皮又可使諸藥補(bǔ)而不滯。再選用少量的升麻、柴胡協(xié)助君藥以升提下陷之中氣。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。黃芪建中湯方中充分采用黃芪、大棗、甘草來(lái)補(bǔ)益脾氣，同時(shí)兼用桂枝、生姜來(lái)溫陽(yáng)散寒止嘔，白芍與飴糖一個(gè)緩急止痛，一個(gè)補(bǔ)脾緩急，使全方共奏溫中散寒，健脾止痛之效。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，陰火理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，過(guò)度勞倦、精神壓力、飲食不節(jié)等為陰火產(chǎn)生的常見(jiàn)病因；脾胃虛弱、清陽(yáng)不升、濕濁下注、相火內(nèi)生則是陰火產(chǎn)生的病機(jī)。糖尿病胃輕癱是糖尿病臨床上常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，脾胃元?dú)獠蛔?，氣機(jī)失調(diào)是其基本病機(jī)，陰火鴟張更是糖尿病胃輕癱發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)，并且陰火的病理基礎(chǔ)是脾胃內(nèi)傷虛損，與糖尿病胃輕癱的發(fā)生發(fā)展也有著密切聯(lián)系。本文從對(duì)陰火理論的探討來(lái)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)糖尿病胃輕癱的病因病機(jī)，并且提出糖尿病可從補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升清陽(yáng)三個(gè)方面來(lái)治療，以期為臨床治療糖尿病胃輕癱提供新的診療思路。