劉 然，申麗麗，高 宇，王晞星

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

血管性癡呆是一種由缺血性、出血性腦血管疾病導(dǎo)致的獲得性智力損害障礙。隨著人口老齡化及腦血管疾病發(fā)生率升高，血管性癡呆患者數(shù)量也在日益增多。該病主要表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)功能障礙，屬于中醫(yī)“呆病”“癡呆”等范疇。目前，西醫(yī)尚缺乏特效治療方法，多選用乙酰膽堿酯酶抑制劑及N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥以改善患者認(rèn)知功能[1]。

王晞星，系第4屆國(guó)醫(yī)大師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第4、5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家。其從事臨床工作多年，對(duì)血管性癡呆的治療有獨(dú)特見(jiàn)解，現(xiàn)將其從“脾胃虛則九竅不通”論治血管性癡呆思想及以健脾益氣、升陽(yáng)開(kāi)竅為根本治法，用益氣聰明湯加味論治血管性癡呆的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾胃虛與九竅不通的關(guān)系闡釋

脾胃虛則九竅不通的概念首見(jiàn)于《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言:“脾大過(guò)，則令人四肢不舉;其不及，則令人九竅不通?！本鸥[是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一個(gè)基本概念。九竅一般指眼、耳、口、鼻、前后二陰，也有學(xué)者認(rèn)為還包括喉部及腦竅[2]?！镀⑽刚摗费?“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利。”脾胃為元?dú)庵?，脾胃健運(yùn)，精微周轉(zhuǎn)全身，精氣皆出，九竅得通?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》言:“其不及則無(wú)沖和土氣，五臟氣爭(zhēng)，而令九竅不通?！逼⒉蛔悖迮K俱爭(zhēng)氣血津液，則會(huì)引起九竅不通。由此可知，脾的盛衰與九竅的生理、病理變化緊密相關(guān)。李東垣在《脾胃論》中設(shè)專(zhuān)篇“脾胃虛則九竅不通論”論述脾胃虛與九竅失利，強(qiáng)調(diào)九竅安和賴于脾胃。脾胃虛弱，中焦不足，運(yùn)化水谷精微能力降低，生化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)法秉受榮氣，官竅失養(yǎng)而致九竅不通。此外，竅道阻塞也是疾病發(fā)生的另一病機(jī)。脾胃虛弱，正氣不充，水濕運(yùn)化無(wú)權(quán)，清濁升降紊亂，聚濕成痰，蒙蔽清竅或痰瘀隨周身氣機(jī)流轉(zhuǎn)閉阻九竅而致竅病。李克紹教授在《李克紹醫(yī)學(xué)全集:胃腸病漫話》中提出“胃腸病致九竅不和”的理論，認(rèn)為脾胃和，則氣機(jī)通暢，升降得宜，氣血生化有源，九竅通利;脾胃病，則氣機(jī)壅滯，氣血乏源，九竅失養(yǎng)，發(fā)生閉塞[3]。綜上可知，九竅通利有賴于脾臟充實(shí)健旺，脾氣充足是九竅通利的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 脾胃與腦竅不通的關(guān)系論解

腦為元神之府，主思維、神識(shí)、記憶，雖為先天之精所生，卻賴于后天精氣濡養(yǎng)。一般而言，腦竅又稱(chēng)腦髓竅、清竅、機(jī)竅。五臟調(diào)和，上下相交，腦竅得氣血津液濡養(yǎng)，氣機(jī)通暢，才能功能如常[4]。

2.1 病因病機(jī)

(1)脾胃虛弱，生化乏源，腦竅失養(yǎng) 脾主運(yùn)化，為腦功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供物質(zhì)保障。脾胃健旺，清氣及精血充足，則腦竅清利，神明自清。脾為濕土，脾潤(rùn)可長(zhǎng)養(yǎng)百臟。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，致使氣虛津虧，無(wú)法上榮腦髓，腦竅失養(yǎng)，不榮則痛[5]。健脾益氣、升陽(yáng)益胃是治療腦竅不利的重要治法，臨床常以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減用藥。如此清陽(yáng)之氣可隨“脾氣散精”分布于全身諸孔竅道，腦竅得養(yǎng)則神志清利，思維敏捷。

(2)脾失健運(yùn)，痰濁上泛，腦竅閉塞 脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，臟腑氣機(jī)升降的樞紐。氣機(jī)暢達(dá)，運(yùn)化得力，則脾胃共同完成飲食水谷的消化、吸收。若脾胃既病，中州失于斡旋，清濁不分，升降不得，諸竅亦不得通利。清氣不升則氣血乏源，濁氣不降則糟粕壅滯?！妒颐劁洝ぐV呆》言:“痰氣最盛，呆氣最深?！笨梢?jiàn)痰濁阻塞清竅可發(fā)為癡呆。脾為生痰之源，脾主升清，胃主降濁，脾胃虛則中焦斡旋不利，痰濁不降隨周身氣機(jī)流竄，上行至腦可蒙蔽腦竅致神明失清。正如《辨證錄》言:“胃氣之衰，肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤(pán)踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”脾氣虛，則氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，阻塞九竅，致神志不清，發(fā)為呆病。臧堃堂教授認(rèn)為，年老脾氣虛弱，運(yùn)化不及，水濕凝聚成痰，上行擾亂神明，發(fā)為老年性癡呆[6]。

2.2 脾胃與腦經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián) 脾胃與腦憑借經(jīng)絡(luò)之氣相關(guān)聯(lián)[7]?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“胃足陽(yáng)明之脈……出大迎，循頰車(chē)，上耳前，過(guò)客主人，循發(fā)際，至額顱?！薄鹅`樞·動(dòng)輸》云:“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦?！弊汴?yáng)明胃經(jīng)與腦髓之間的經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián)，而脾胃經(jīng)互為表里，故足太陰脾經(jīng)亦與腦相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“足陽(yáng)明之別，名曰豐隆。去踝八寸。別走太陰;其別者，循脛骨外廉，上絡(luò)頭項(xiàng)?！庇纱丝梢?jiàn)，脾胃可通過(guò)經(jīng)絡(luò)將運(yùn)化的氣血津液等精微物質(zhì)上輸于腦竅，滋養(yǎng)髓海，使腦竅發(fā)揮其正常生理功能。《靈樞·經(jīng)脈》論足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)脈病候:“病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚……甚則欲上高而歌，棄衣而走?！比粑附?jīng)別絡(luò)病變，則會(huì)有“實(shí)則狂癲，虛則足不收”?？梢?jiàn)，不論是足陽(yáng)明胃經(jīng)本經(jīng)病變，還是或別絡(luò)病變，均會(huì)影響“腦主神明”而出現(xiàn)一系列神志病。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)循行上絡(luò)于腦，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃與腦經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián)，這為后世醫(yī)家從固護(hù)脾胃方向論治腦病提供經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)和新的治療思路。

2.3 脾腦之間的現(xiàn)代機(jī)制研究 研究表明，調(diào)理脾胃方藥可延緩認(rèn)知障礙，防治癡呆，對(duì)腦病有良好的調(diào)節(jié)作用。如張耀尹[8]發(fā)現(xiàn)，益氣健脾法可以調(diào)節(jié)TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路的活躍程度，降低認(rèn)知障礙大鼠腦內(nèi)的炎性反應(yīng)和過(guò)氧化損傷，延緩認(rèn)知障礙的病變過(guò)程。梁海凌[9]研究發(fā)現(xiàn)脾腦之間有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，即腦腸肽。腦腸肽有雙重調(diào)節(jié)作用，既可調(diào)節(jié)胃腸功能，又能調(diào)暢情志，改善記憶。研究證實(shí)，調(diào)節(jié)癡呆大鼠腸道微生物生態(tài)平衡、改善腸道菌群可以減少β-淀粉樣蛋白的積累，降低炎性反應(yīng)，從而改善認(rèn)知功能障礙和提高記憶力[10]。王彩霞等[11]觀察發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)脾胃方可以降低脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的癡呆大白鼠的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，提高抗氧化酶活性。

綜上所言，脾、腦關(guān)系密切，不論是脾虛生化無(wú)源，氣虛精虧致腦失濡養(yǎng)，腦竅不通，還是脾胃升降失調(diào)，樞機(jī)不利，清濁相干，痰濕上擾清竅致腦竅不通，抑或從經(jīng)絡(luò)相關(guān)、機(jī)制研究等角度探尋，均可以得出脾胃不及發(fā)為腦病的結(jié)論。

3 血管性癡呆的中醫(yī)證治

血管性癡呆是在腦血管疾病所致腦損害基礎(chǔ)上形成的一種漸進(jìn)性、獲得性認(rèn)知功能障礙綜合征，多在中老年起病[12]。該病屬中醫(yī)“癡呆”“呆病”范疇，主要臨床表現(xiàn)有認(rèn)知力、學(xué)習(xí)及記憶能力等進(jìn)行性下降，伴有語(yǔ)言表達(dá)功能、定向力等不同程度的受損。劉敬楠等[13]認(rèn)為，老年性癡呆的病因病機(jī)主要是年老體衰，五臟虧損，腦消髓減，或因痰瘀閉阻，血行澀滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致神明失和，發(fā)為癡呆，臨床治療時(shí)應(yīng)重視滋補(bǔ)肝腎，培補(bǔ)后天。腦為髓海、清陽(yáng)之府，依賴于清氣溫煦，精血滋養(yǎng)。若脾氣升清無(wú)力，散精不足，腦髓失去營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滋養(yǎng)，則見(jiàn)神情淡漠、反應(yīng)遲緩、記憶力差等表現(xiàn)的健忘癡呆。此外，《辨證錄·呆病門(mén)》指出:“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆。”認(rèn)為痰濁閉阻是癡呆發(fā)病的重要病機(jī)。若脾失健運(yùn)，胃失和降，體內(nèi)水液疏散失調(diào)，聚濕成痰，痰濁隨全身氣機(jī)升降，上蒙清竅，腦竅為痰濁所阻，閉塞不通，導(dǎo)致癡呆。健脾益胃、升舉清氣、開(kāi)郁化痰是血管性癡呆的重要治法。益氣聰明湯出自《東垣試效方》，具有補(bǔ)中益氣、助氣升陽(yáng)的功效。方中黃芪、黨參溫補(bǔ)脾胃，益氣生血，意在治本;葛根、升麻、蔓荊子入陽(yáng)明經(jīng)，鼓舞胃氣，攜精微上行于頭目，通利九竅;白芍味酸、性微寒，補(bǔ)中焦，通血脈;黃柏滋腎堅(jiān)陰，存無(wú)陰陽(yáng)無(wú)以化生之意;甘草調(diào)和脾胃。補(bǔ)氣藥聯(lián)合升散藥，使清陽(yáng)得升，脾胃和調(diào)，中氣得補(bǔ)，故九竅通利，智聰。彭艷等[14]研究發(fā)現(xiàn)加味益氣聰明湯能提高血管性癡呆大鼠大腦皮層區(qū)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)的含量，調(diào)節(jié)傳遞效能，從而改善大鼠學(xué)習(xí)及記憶能力。劉玉梅[15]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)益氣聰明湯加味對(duì)血管性癡呆患者具有明顯療效。

4 病案舉隅

患者，女，67歲，2021年3月26日初診。2020年12月行右額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示:砂粒體型腦膜瘤(竇旁顱內(nèi)占位)，伴梗死，WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)。術(shù)后予以6次放療，化療1個(gè)周期后，因腦積水中止治療。2021年2月26日復(fù)查磁共振示:顱內(nèi)占位術(shù)后改變;右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，考慮壞死灶;腦室周?chē)g質(zhì)性水腫。2021年3月于北京某醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)?，F(xiàn)癥見(jiàn)周身乏力，反應(yīng)遲鈍，記憶力、注意力、言語(yǔ)表達(dá)能力、思維邏輯能力等均有所下降，神情淡漠，頭暈，納差，眠差，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。辨證為脾胃虛弱，中氣不足，腦竅失養(yǎng)。處方為益氣聰明湯加減。方藥組成:炙黃芪60 g，黨參片20 g，炒蔓荊子10 g，川芎12 g，炒白芍10 g，黃柏12 g，升麻6 g，石菖蒲20 g，龍骨30 g(先煎)，遠(yuǎn)志10 g。30劑，水煎，每日1劑，早晚分服。2021年4月27日二診:患者納差，記憶力差，不喜言語(yǔ)，反應(yīng)遲緩，精神差較前改善。上方加益智仁10 g，桂枝12 g。30劑，煎服法如前。2021年5月25日三診:患者精神狀態(tài)佳，言語(yǔ)交流較前增多，注意力、記憶力微提高，反應(yīng)較前敏銳，納眠均改善，家屬對(duì)療效較為滿意。二診方加丹參30 g，川芎加至30 g。30劑，煎服法如前。2021年6月家屬述患者整體狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力、淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等癥狀均有改善。

按語(yǔ):患者系腦膠質(zhì)瘤術(shù)后，以乏力、記憶力下降、神清淡漠、言語(yǔ)不清為主癥，結(jié)合舌脈，辨證為脾胃不虛、中氣下陷證，故投以益氣聰明湯去葛根、甘草，加龍骨、遠(yuǎn)志、石菖蒲以增強(qiáng)益智開(kāi)竅之功，加川芎以增氣血運(yùn)行之力。二診時(shí)，患者脾胃得健，中氣漸充，乏力、精神差好轉(zhuǎn)，仍有記憶力差，不喜言語(yǔ)，反應(yīng)遲緩，故初診方加益智仁溫脾暖腎，桂枝振奮陽(yáng)氣。三診時(shí)，守二診方再進(jìn)，加丹參、川芎以增活血化瘀、通絡(luò)透竅之功，患者整體情況好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

血管性癡呆為老年常見(jiàn)病，王晞星教授基于“脾胃虛則九竅不通”理論，認(rèn)為血管性癡呆根本病機(jī)責(zé)之于脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，故以健脾益氣、升陽(yáng)開(kāi)竅為治法，以益氣聰明湯加減論治該病，臨床收效良好，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。