徐 進(jìn) 屈曉暉 陳洞天

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心 武漢 430030) (國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100032) (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心 武漢 430030)

1 引言

危急值是指可能危及生命的檢驗(yàn)檢查異常結(jié)果。當(dāng)危急值出現(xiàn)時(shí)表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，需要臨床醫(yī)師及時(shí)給予有效干預(yù)措施或治療，挽救患者生命，否則可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)[1]。危急值概念最早由美國(guó)學(xué)者George Lunderberg于1972年提出[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》[3]規(guī)定三級(jí)醫(yī)院需建立危急值報(bào)告制度，《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確、傳遞及時(shí)、信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯[4]。大部分醫(yī)院采用人工方式傳遞、記錄和管理危急值，該方式容易導(dǎo)致晚報(bào)、誤報(bào)和漏報(bào)等問(wèn)題，在醫(yī)療質(zhì)量管控方面也會(huì)消耗大量人力和時(shí)間對(duì)危急值應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)[5]，因此亟需建設(shè)電子危急值系統(tǒng)以替代人工危急值傳遞模式。此外由于醫(yī)技系統(tǒng)數(shù)量眾多且院內(nèi)各信息系統(tǒng)架構(gòu)差異較大，危急值在各信息系統(tǒng)間的流通難度較高，需要設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的危急值消息格式，并通過(guò)統(tǒng)一平臺(tái)對(duì)危急值信息進(jìn)行集中管理。

2 集成平臺(tái)與HL7信息交換標(biāo)準(zhǔn)

2.1 通信模式選擇

醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)量繁多，傳統(tǒng)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)接口通信模式存在對(duì)接復(fù)雜、耦合度高等問(wèn)題。對(duì)于N個(gè)不同的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全面系統(tǒng)交互需要進(jìn)行N*(N-1)/2次對(duì)接，使用中心化的集成平臺(tái)作為信息中樞，將院內(nèi)所有信息系統(tǒng)連接集成，則只需要進(jìn)行N次對(duì)接，并且實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息統(tǒng)一管控和跨平臺(tái)數(shù)據(jù)整合[6]，見圖1。

圖1 點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通信與集成平臺(tái)整合通信模式對(duì)比

2.2 基于HL7標(biāo)準(zhǔn)的集成平臺(tái)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱同濟(jì)醫(yī)院)采用Intersystems Ensemble作為院內(nèi)信息系統(tǒng)集成平臺(tái)。Ensemble以Caché數(shù)據(jù)庫(kù)為核心，支持?jǐn)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)訪問(wèn)和監(jiān)管，具有高性能消息引擎，并且支持各種主流通信協(xié)議和信息標(biāo)準(zhǔn)，包括傳輸控制協(xié)議(Transmission Control Protocol，TCP)、簡(jiǎn)單對(duì)象訪問(wèn)協(xié)議(Simple Object Access Protocol，SOAP)、HL7等[7]。其中HL7[8]作為衛(wèi)生信息傳輸協(xié)議，支持異構(gòu)系統(tǒng)間醫(yī)療數(shù)據(jù)交互[9]，使得醫(yī)療信息在院內(nèi)各系統(tǒng)間流通無(wú)阻?；贖L7標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)集成平臺(tái)搭建院內(nèi)醫(yī)療消息總線，可以實(shí)現(xiàn)異構(gòu)系統(tǒng)解耦，以及跨系統(tǒng)甚至跨地域的醫(yī)療信息互聯(lián)互通。HL7消息(Message)由1個(gè)或多個(gè)段(Segment)組成，通過(guò)回車符(/r)分隔；每個(gè)段由1個(gè)或多個(gè)域(Field)組成，通過(guò)豎線(|)分隔；每個(gè)域由1個(gè)或多個(gè)元素(Component)組成，通過(guò)脫字符(^)分隔。以下是HL7消息示例：

MSH|^～/&|EPIC|EPICADT|SMS|SMSADT|199912271408|CHARRIS|ADT^A04|1817457|D|2.5|

PID||0493575^^^2^ID 1|454721||DOE^JOHN^^^^|DOE^JOHN^^^^|19480203|M||B|254 MYSTREET AVE^^MYTOWN^OH^44123^USA||(216)123-4567|||M|NON|400003403～1129086|

NK1||ROE^MARIE^^^^|SPO||(216)123-4567||EC|||||||||||||||||||||||||||

PV1||O|168 ～219～C～PMA^^^^^^^^^||||277^ALLEN MYLASTNAME^BONNIE^^^^|||||||||| ||2688684|||||||||||||||||||||||||199912271408||||||002376853

此示例消息包含4個(gè)HL7段：消息頭(MSH)、患者信息(PID)、近親(NK1)和患者就診(PV1)。MSH段包含有關(guān)消息本身的信息。包括消息發(fā)送者和接收者、消息類型以及發(fā)送日期和時(shí)間。每條HL7消息都將MSH指定為其第1段。PID段包含有關(guān)患者的人口統(tǒng)計(jì)信息，例如姓名、患者ID和地址。NK1細(xì)分包含患者近親的聯(lián)系信息。PV1部分包含有關(guān)患者住院時(shí)的信息，例如分配的位置和推薦醫(yī)生。

3 系統(tǒng)架構(gòu)

危急值系統(tǒng)以集成平臺(tái)作為消息中樞，連接所有產(chǎn)生危急值消息的醫(yī)技系統(tǒng)，將危急值消息實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)至相應(yīng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，包括醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、護(hù)理文書、APP等，見圖2。其中醫(yī)生、護(hù)士工作站接收到危急值消息后實(shí)時(shí)彈框提醒醫(yī)護(hù)人員，并要求錄入處理人、處理措施等相關(guān)信息，生成相關(guān)病歷記錄及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，從而確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯，為醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供數(shù)據(jù)支撐。

圖2 危急值系統(tǒng)架構(gòu)

4 HL7消息總體設(shè)計(jì)

4.1 概述

危急值消息在各醫(yī)技系統(tǒng)發(fā)布檢查結(jié)果時(shí)產(chǎn)生，隨檢查結(jié)果一同以標(biāo)準(zhǔn)HL7消息格式推送至集成平臺(tái)，集成平臺(tái)按照預(yù)設(shè)規(guī)則轉(zhuǎn)發(fā)至各臨床信息系統(tǒng)。HL7標(biāo)準(zhǔn)的最新版本為v3，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中存在設(shè)計(jì)過(guò)于復(fù)雜和實(shí)施成本高昂等問(wèn)題[10]。目前HL7在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的使用版本為v2.x，醫(yī)院集成平臺(tái)的消息集成規(guī)范按照HL7 v2.6進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)危急值消息

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)危急值并非1條獨(dú)立的HL7消息，而是檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)布時(shí)在檢驗(yàn)結(jié)果消息體中對(duì)危急值內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)記。參照HL7 v2.6第7章《觀察報(bào)告(Observation Reporting)》[11]，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果消息結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)，見表1。關(guān)鍵內(nèi)容設(shè)置如下。MSH段：MSH段(Segment)第9域(Field)包括消息類型(Message Type)、觸發(fā)時(shí)間(Trigger Event)和消息結(jié)構(gòu)(Message Structure)3個(gè)元素(Component)，分別設(shè)置為“OUL”(表示實(shí)驗(yàn)室觀察消息)、“R21”(表示實(shí)驗(yàn)室觀察事件)和“OUL_R21”(表示實(shí)驗(yàn)室觀察消息結(jié)構(gòu))。ORC段：第16域?yàn)獒t(yī)囑控制原因描述(Order Control Code Reason)，用于對(duì)醫(yī)囑事件補(bǔ)充解釋說(shuō)明，類型為編碼條目(Coded Element)。對(duì)于包含危急值的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果消息，添加自定義編碼條目“PV^危急值”。OBX段：第8域?yàn)楫惓?biāo)記(Abnormal Flags)，用于標(biāo)記超出正常參考范圍的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。該表值域取HL7 預(yù)定義表Table 0078，危急值結(jié)果的異常標(biāo)記包括：“HH”(超出危急值范圍上限)，“LL”(低于危急值范圍下線)，“AA”(用于描述非數(shù)值類危急值)。

表1 檢驗(yàn)結(jié)果消息段

4.3 一般檢查危急值消息

與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)危急值相同，醫(yī)技檢查消息也并非1條獨(dú)立的HL7消息，同檢查結(jié)果一起發(fā)布，并在檢查結(jié)果消息體中添加危急值相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)技檢查項(xiàng)目形式繁多，包括超聲、放射、心電圖、核醫(yī)學(xué)檢查、病理檢查等，其報(bào)告內(nèi)容結(jié)構(gòu)各不相同，共通點(diǎn)是除圖像或影像部分外主體內(nèi)容一般分為兩部分：檢查發(fā)現(xiàn)部分，描述檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的客觀事實(shí)；診斷意見部分，闡述醫(yī)技人員的主觀診斷意見。針對(duì)一般檢查報(bào)告形式，再附加上危急值內(nèi)容，可以設(shè)計(jì)通用的含危急值的檢查結(jié)果消息結(jié)構(gòu)。參照HL7 v2.6第7章《觀察報(bào)告(Observation Reporting)》[11]對(duì)檢查結(jié)果消息結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)，除各消息段具體內(nèi)容存在區(qū)別外，結(jié)構(gòu)與檢驗(yàn)結(jié)果消息基本相同。對(duì)關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行以下設(shè)置。MSH段：第9域消息類型(Message Type)設(shè)置為“ORU(表示一般觀察消息)^R01(表示一般觀察事件)^OUL_R01(表示一般觀察消息結(jié)構(gòu))”。ORC段：第16域醫(yī)囑控制原因(Order Control Code Reason)設(shè)置為自定義編碼條目“PV^危急值”。OBX段：第8域異常標(biāo)記(Abnormal Flag)設(shè)置為“AA”(用于描述非數(shù)值類危急值)，第5域觀察結(jié)果(Observation Value)作為一個(gè)可重復(fù)(Repeatable)域，將其重復(fù)3次，以波形號(hào)(～)隔開，分別表示檢查發(fā)現(xiàn)、診斷意見和危急值描述。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)建設(shè)以集成平臺(tái)為消息總線，以標(biāo)準(zhǔn)HL7消息為信息載體的危急值系統(tǒng)，打破院內(nèi)系統(tǒng)間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)危急值在院內(nèi)信息系統(tǒng)間的流通，其成效包括：一是1次接入，多端推送，系統(tǒng)解耦。集成平臺(tái)為院內(nèi)各系統(tǒng)提供接口集成和消息路由服務(wù)，醫(yī)技系統(tǒng)的危急值消息僅需1次接入集成平臺(tái)，后續(xù)各系統(tǒng)即可通過(guò)集成平臺(tái)獲取危急值實(shí)時(shí)推送消息，大大降低各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間耦合度。二是實(shí)現(xiàn)接口標(biāo)準(zhǔn)化。設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)符合HL7 v2.6標(biāo)準(zhǔn)的危急值消息接口，完成危急值在各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。若醫(yī)技系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)基于HL7標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果接口，則僅需在原接口上較小改動(dòng)即可，無(wú)需開發(fā)新接口。三是降低危急值管理成本。危急值電子化管理可以顯著減少人力成本，數(shù)據(jù)追溯和管理統(tǒng)計(jì)也更加準(zhǔn)確可靠。醫(yī)院信息系統(tǒng)復(fù)雜程度日益增加，以集成平臺(tái)作為消息總線對(duì)各系統(tǒng)信息進(jìn)行集中一站式管理能有效實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)解耦，降低信息化管理成本；同時(shí)信息交換標(biāo)準(zhǔn)是信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域乃至國(guó)家之間醫(yī)療信息交互的基礎(chǔ)，HL7標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)成醫(yī)療信息互聯(lián)互通和共享協(xié)同的最佳途徑?；诩善脚_(tái)和HL7標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的危急值系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)危急值信息化管理的良好解決方案。