鐘杰, 安春蘭, 張家麗

1攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(四川攀枝花 617000)；2綿陽市游仙區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(四川綿陽 621004)；3自貢市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科(四川自貢 643000)

微小病變型腎病綜合征(minimal change nephrotic syndrome，MCNS)是一種臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，在光鏡下表現(xiàn)為腎小球結(jié)構(gòu)基本正常，在電鏡下表現(xiàn)為足細胞足突消失的一種腎小球疾病。原發(fā)性MCNS占成人腎病綜合征30%左右，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性水腫或感染等，最終可引起腎功能衰竭，嚴重威脅患者生命安全[1]。約75%的患者采用足量激素治療有確切效果，但其易復(fù)發(fā)，約有10%的患者為激素抵抗，故需尋求其他治療[2]。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類常被臨床用于治療激素抵抗性MCNS患者。環(huán)孢素A(cyclosporin A，CsA)是一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物，可通過穩(wěn)定腎小球足細胞骨架等，減少腎小球性蛋白尿，促進腎功能改善，但其具有一定不良反應(yīng)，且在停藥后仍會復(fù)發(fā)[3-4]。霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)是一種新型免疫抑制劑，可抑制白細胞聚集及腎臟免疫沉積物，從而改善腎損害[5]。外周血核因子-κB(NF-κB)及活化蛋白-1(activated protein-1，AP-1)參與多種細胞因子基因表達調(diào)控。研究[6]顯示，轉(zhuǎn)化生長因子及白細胞介素-1β等細胞因子均參與腎臟疾病的進展，上述基因啟動因子上包含AP-1的結(jié)合位點，說明AP-1與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。故本研究主要研究MMF及CsA聯(lián)合治療MCNS患者的療效及其對NF-κB及AP-1的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院于2017年3月至2021年3月收治的激素抵抗性MCNS患者300例，隨機分為對照組及觀察組，每組各150例。對照組男86例，女64例，年齡18～48歲，平均(38.41±4.62)歲，病程0.6～7年，平均(3.56±1.21)年。觀察組男90例，女60例，年齡20～49歲，平均(38.56±4.65)歲，病程0.8～8年，平均(3.59±1.23)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批號：20220705)。

納入標(biāo)準：(1)均符合《腎臟病學(xué)》[7]中腎病綜合征診斷標(biāo)準，經(jīng)光鏡或電鏡檢查及皮腎活檢證實患者為MCNS，并伴有激素抵抗性，即出現(xiàn)以下3種任何一種即為激素抵抗性：經(jīng)規(guī)范化糖皮質(zhì)激素初始治療8周顯示無效；或是經(jīng)規(guī)范化糖皮質(zhì)激素初始治療8周有效，但出現(xiàn)復(fù)發(fā)再次治療時無效；(2)年齡均≥18歲；(3)血肌酐(Scr)<133 μmol/L；(4)對本研究知情同意者。

排除標(biāo)準：(1)合并有惡性腫瘤、重癥感染及抗HBcAb陽性等；(2)伴有其他嚴重腎臟病及肝功能不全患者；(3)對本研究所使用藥物過敏者；(4)近30 d內(nèi)服用其他免疫抑制劑治療者；(5)有精神意識障礙無法配合本研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以患者潑尼松及CsA治療。潑尼松片(蘭州佛慈制藥股份有限公司，國藥準字H62020884)口服，5～10 mg/次，1 mg/(kg·d)，每天不超過60 mg，據(jù)病情恢復(fù)情況適當(dāng)減量，癥狀基本緩解后減量至原有劑量的10%～20%，在減至20 mg/d時，緩慢減量，直至減至最小劑量10 mg/d后不再減量，持續(xù)服用約半年停藥；CsA(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司)，口服，5 mg/(kg·d)，分2次服用，2周后監(jiān)測患者血藥濃度(需維持100～200 ng/mL)，并據(jù)此調(diào)整安全、有效劑量當(dāng)其血藥濃度未達標(biāo)時，可增加原有劑量的25%～50%，若血藥濃度超標(biāo)時，將藥量降低至原有劑量的25%～50%，蛋白轉(zhuǎn)陰后按每3個月10～15 mg減量。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以患者MMF聯(lián)合治療，MMF(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20070081)口服，1.5 g/d，分2次服用，3個月后可減至0.5～0.75 g/d。

兩組均治療6個月，治療期間常規(guī)監(jiān)測患者血尿常規(guī)，肝功能、血脂及感染等情況，控制飲食及血壓水平，根據(jù)患者實際情況予以利尿消腫等對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準

1.3.1 對比兩組生化指標(biāo) 分別于治療前及治療后檢測患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血糖、尿酸及Scr等指標(biāo)。

1.3.2 對比兩組外周血NF-κB及AP-1水平 參考文獻[8]進行外周血單個核細胞(PBMC)的分離及其核蛋白粗提物制備。以凝膠滯留偏移法，于治療前及治療后提取PBMC核蛋白，并觀察NF-κB及AP-1水平與相應(yīng)DNA結(jié)合密度的變化。以治療前激素敏感凝膠滯留帶密度為1，其他數(shù)值為與之比較后的相對值。

1.3.3 對比兩組臨床療效 參考文獻[9]評估患者臨床療效。完全緩解：24 h尿蛋白定量<0.3 g，腎功能正常，人血白蛋白>35 g/L；部分緩解：24 h尿蛋白定量(0.3～3.5 g)，或24 h尿蛋白定量比基線水平下降50%，腎功能穩(wěn)定，Scr比基線水平上升<20%；未緩解(無效)：24 h尿蛋白定量>3.5 g，且下降幅度<基線水平的50%。

1.3.4 統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率 復(fù)發(fā)標(biāo)準[10]：緩解后再次出現(xiàn)尿蛋白2+，時間>3 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例(%)表示，采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計量資料以表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)比較 治療前兩組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血糖、尿酸及Scr比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后24 h尿蛋白定量較治療前下降，血清白蛋白較治療前上升(P<0.05)，且與對照組比較，觀察組24 h尿蛋白定量更低，血清白蛋白更高(P<0.05)。但治療后兩組血糖、尿酸及Scr與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組生化指標(biāo)比較

2.2 兩組NF-κB及AP-1水平比較 治療前兩組PBMC NF-κB及AP-1與DNA結(jié)合活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PBMC NF-κB及AP-1與DNA結(jié)合活性下降，且觀察組較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NF-κB及AP-1水平比較

2.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效等級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組臨床總緩解率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率 兩組各項不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討論

MCNS是一種原發(fā)性腎小球疾病，臨床主要采取激素治療。但研究[11]顯示成人可能出現(xiàn)程度不一的激素抵抗，對于此部分患者需采取其他更為合適的方法治療。

CsA具有高效選擇性，可作用于T淋巴細胞抑制炎癥因子的生成及受體表達，進而提高腎小球基底膜孔徑，最終促進腎病患者蛋白尿降低[12]。此外CsA還可以通過促進腎血管收縮，降低腎臟血流量，亦可降低患者蛋白尿。MMF可在人體內(nèi)瞬間水解為抑制活性的霉酚酸，阻礙鳥嘌呤核苷酸合成進而抑制淋巴細胞功能，從而抑制血管內(nèi)皮細胞增生及表面黏附分子合成，最終可減少腎小球硬化[13]。二者聯(lián)合使用可起到協(xié)同效果。Kasitanon等[14]研究中采用MMF及CsA與皮質(zhì)類固醇治療狼瘡腎炎持續(xù)性蛋白尿患者，治療后患者蛋白尿降低，腎功能改善。本研究結(jié)果顯示，治療后24 h尿蛋白定量低于治療前，血清白蛋白高于治療前，且觀察組24 h尿蛋白定量低于對照組，血清白蛋白高于對照組，其臨床緩解率更高，提示采取MFF聯(lián)合CsA可有效改善成人激素抵抗MCNS患者腎功能，臨床療效佳，與Fujinaga等[15]研究觀點基本一致。

NF-κB是一種具有調(diào)節(jié)功能的核轉(zhuǎn)錄因子，在細胞遭受刺激是其與抑制蛋白(IκB)分離并被活化，與核內(nèi)DNA結(jié)合開啟基因轉(zhuǎn)錄通道，從而參與細胞病理生理反應(yīng)[16]。AP-1是一種由FOS及JUN蛋白組成的類二聚體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，生理狀態(tài)下表達較低。研究[17]表明NF-κB及AP-1等多種轉(zhuǎn)錄因子均參與炎性介質(zhì)的表達。國內(nèi)外諸多實驗[18-19]報道MMF可促進腎內(nèi)多種細胞因子表達下降。MMF可抑制轉(zhuǎn)化生長因子等炎性因子的表達，減少膠原沉積，起到延緩腎組織病變進一步發(fā)展的作用。CsA可通過對鈣神經(jīng)蛋白磷脂酶活性進行抑制，從而促進IB滅活下降，進而抑制NF-κB轉(zhuǎn)錄活性。MFF與CsA聯(lián)合應(yīng)用可增強對NF-κB及AP-1活性抑制作用。本研究中治療后兩組外周血PBMC NF-κB及AP-1與DNA結(jié)合活性低于治療前，且觀察組低于對照組，提示MFF聯(lián)合CsA治療成人激素抵抗MCNS患者可促進NF-κB及AP-1與DNA結(jié)合活性下降。推測原因可能是MMF聯(lián)合AP-1直接或間接作用于NF-κB及AP-1的活性，促使其活性下降，通過抗炎機制達到保護腎功能作用。此外，本研究中研究組各項不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于對照組，復(fù)發(fā)率為8.00%稍低于對照組14.00%，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果與李志輝等[20]研究結(jié)論具有同質(zhì)性，分析原因可能是藥物刺激胃腸道導(dǎo)致發(fā)生胃腸道反應(yīng)較大。部分患者復(fù)發(fā)是在小劑量激素停用或減量時，提示對于激素抵抗性腎臟病患者維持小劑量長時間的治療可能還是必要的。部分患者復(fù)發(fā)發(fā)生在激素未減量時，是否存在繼發(fā)的耐藥尚未可知，部分激素敏感性腎病患者病情復(fù)發(fā)之后可能導(dǎo)致激素激發(fā)耐藥，應(yīng)該注意MME患者是否會出現(xiàn)類似現(xiàn)象，目前臨床亦無足夠明確的理論依據(jù)及相關(guān)研究，還需下一步進行深入研究。

綜上所述，應(yīng)用MMF與CsA聯(lián)合治療成人激素抵抗MCNS患者，可改善患者腎功能，降低外周血PBMC NF-κB及AP-1與DNA結(jié)合活性，療效較好，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險及復(fù)發(fā)率。

利益相關(guān)聲明：本研究不存在研究者與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻說明：鐘杰負責(zé)提出研究選題、設(shè)計研究方案、實施研究過程、采集整理和分析數(shù)據(jù)；鐘杰、安春蘭等負責(zé)調(diào)研整理文獻、設(shè)計論文框架、起草論文、修訂論文、終審論文；張家麗負責(zé)獲取研究經(jīng)費、技術(shù)或材料支持和指導(dǎo)性支持。