謝伊玲, 蘇錦珍, 李敏許, 黎曉燕, 楊勇

東莞市婦幼保健院新生兒科(廣東東莞 523000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是導(dǎo)致早產(chǎn)兒住院時間延長、住院費用增加、生存質(zhì)量降低的主要疾病之一，無創(chuàng)通氣是早期治療RDS最常用的方式之一，包括無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)、持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、雙水平氣道正壓通氣(bi-1evel positive airway pressure，BiPAP)、無創(chuàng)高頻通氣等方式，其中NIPPV及CPAP輔助通氣是臨床最常用的兩種方式[1]。NIPPV及CPAP作為NRDS的初始治療方式意見未統(tǒng)一，肺功能可用于診斷呼吸系統(tǒng)病變、評估疾病嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)臨床治療并評判治療效果[2-3]。Yang等[4]的研究發(fā)現(xiàn)極低出生體重出生的成年人的肺功能更容易有氣道阻塞、氣體交換障礙等問題，合并支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)者更易出現(xiàn)小氣道功能受損。胡海燕等[5]對比100例不同胎齡早產(chǎn)兒和40例足月兒肺功能，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒各項肺功能均落后于足月兒，同時存在不同程度的限制性通氣功能障礙。李志博等[6]對比分析高頻呼吸機輔助通氣與常頻呼吸機輔助通氣，發(fā)現(xiàn)高頻通氣可改善患兒血氣指標(biāo)，減少并發(fā)癥，改善潮氣呼吸肺功能。較少研究針對無創(chuàng)通氣對肺功能的影響，因此本研究通過比較兩種無創(chuàng)通氣方式治療NRDS的效果及其他早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況，監(jiān)測早產(chǎn)兒出院前肺功能的數(shù)據(jù)，為提高早產(chǎn)兒預(yù)后及后期隨訪提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年1月至2021年12月入住本院新生兒科符合納入標(biāo)準(zhǔn)及不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，通過隨機分組，分為NIPPV組和CPAP組，NIPPV組初始接受NIPPV輔助通氣治療，CPAP組初始接受CPAP輔助通氣治療。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 胎齡28～34周和(或)出生體重<2 000 g，早期有呼吸困難診斷NRDS，需要無創(chuàng)呼吸支持的早產(chǎn)兒；經(jīng)家長知情同意并簽名。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 生后呼吸困難嚴(yán)重需行機械通氣；住院資料不全及家屬放棄治療后出院結(jié)局不詳或未到肺功能測定時間死亡的早產(chǎn)兒；合并嚴(yán)重先天性疾病如嚴(yán)重先天性心臟病、先天性肺部畸形；家屬不同意行肺功能檢查。

1.1.3 倫理 本研究已通過東莞市婦幼保健院倫理委員會倫理審批[2020第(11)號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)指征

1.2.1 NRDS[7]NRD為肺表面活性物質(zhì)缺乏所致的兩肺廣泛肺泡萎陷損傷滲出的急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為生后數(shù)小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。

1.2.2 肺功能異常[2]根據(jù)達(dá)峰時間比(TPEF/tE)及達(dá)峰容積比(TPEF/VE)，28%～55%為正常，23%～27% 為輕度異常，15%～22% 為中度異常，<15%為重度異常。

1.2.3 無創(chuàng)通氣指征[1,8](1)有呼吸窘迫，頭罩吸氧時需要氧濃度>30%；(2)頭罩吸氧時需要氧濃度>40%；(3)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯吸氣性凹陷和(或)呼吸窘迫；(4)胎齡25～28周，有自主呼吸早產(chǎn)兒在產(chǎn)房應(yīng)用，以穩(wěn)定肺功能殘氣量。

1.2.4 機械通氣指征[9](1)頻繁呼吸暫停，經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無效；(2)FiO2>0.6，PaO2<50～60 mmHg或TcSO2<85%(紫紺型天性心臟病除外)；(3)PaCO2>60～65 mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)。

1.3 收集資料 (1)低出生體重兒基礎(chǔ)資料：胎齡、出生體重、性別、是否小于胎齡兒、Apgar評分、生產(chǎn)方式，有無羊水污染；(2)低出生體重兒母親資料：有無胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、妊娠期糖尿病，產(chǎn)前使用激素；(3)極低出生體重兒相關(guān)時間：機械通氣時間，無創(chuàng)通氣時間、吸氧時間、住院時間，相關(guān)并發(fā)癥包括：新生兒肺炎、NRDS、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity, ROP)、顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage,IVH)、BPD。(4)肺功能：所有患兒于糾正胎齡40周測定肺功能，使用德國JAEGER公司肺功能儀進(jìn)行測定，測試前15 min，使用0.5 mL/kg 10%水合氯醛口服或灌腸，誘導(dǎo)患兒睡眠，測定過程中，均取仰臥位，頸部處于正中，檢測每千克體重潮氣量(VT/kg)、呼吸頻率(RR)、達(dá)峰時間比(TPEF/tE)、達(dá)峰容積比(TPEF/VE)、中期流速比(TEF50/TIF50),均測試3次，每次對20個規(guī)律睡眠周期進(jìn)行記錄，計算平均值。(5)血氣：NIPPV組與CPAP組上機前、上機后1、6、24、72 h進(jìn)行血氣檢測并記錄。

1.4 路線圖 見圖1。

圖1 路線圖

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，通過兩獨立樣本t檢驗及秩和檢驗進(jìn)行分析，頻數(shù)資料通過2檢驗表示，血氣通過重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒基礎(chǔ)資料分析 兩組無創(chuàng)通氣組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、出生Apgar 1 min、5 min、10 min評分、生產(chǎn)方式、有無窒息、性別、有無羊水污染、合并肺炎、宮內(nèi)感染、是否小于胎齡兒差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。孕母產(chǎn)前使用激素，有無胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 早產(chǎn)兒基礎(chǔ)資料分析 例(%)

2.2 早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥分析 NIPPV組有6例通氣失敗，改為機械通氣，CPAP組有12例通氣失敗，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組合并PDA、PPHN、NEC、氣漏、BPD、IVH、ROP等相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 早產(chǎn)兒并發(fā)癥分析 例(%)

*Fisher確切概率法

2.3 早產(chǎn)兒肺功能分度及相關(guān)時間分析 NIPPV組生后糾正胎齡40周15例監(jiān)測肺功能正常，12例輕度肺功能異常，2例中度異常，1例重度異常，CPAP組有13例監(jiān)測肺功能正常，9例輕度肺功能異常，5例中度異常，3例重度異常，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中NIPPV組合并BPD的有4例是輕度異常，1例正常。CPAP組合并BPD有2例重度異常，2例中度異常，1例輕度異常，2例正常，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組機械通氣時間、無創(chuàng)通氣時間、氧療時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 早產(chǎn)兒肺功能及相關(guān)時間分析 M(P25，P75)

2.4 早產(chǎn)兒肺功能分析 NIPPV組與NCPAP組潮氣量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)。其余項目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 早產(chǎn)兒肺功能分析

2.5 血氣分析結(jié)果 NIPPV組與CPAP組血氣pH值、PCO2、BE隨時間而改變，但是組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5、圖2。

圖2 血氣趨勢圖

表5 血氣分析結(jié)果

3 討論

無創(chuàng)NIPPV輔助通氣提供平均氣道壓力，從而支持肺泡擴張，可用于治療NRDS等疾病，既往研究證明NIPPV用于早產(chǎn)兒呼吸暫停及機械通氣拔管后效果優(yōu)于NCPAP，且未增加支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生[1,10]。NIPPV及CPAP輔助通氣作為初始治療方式仍存在爭議，研究結(jié)果不盡相同。本研究對比NIPPV輔助通氣及NCPAP輔助通氣治療，發(fā)現(xiàn)NIPPV組需機械通氣的患兒較NCPAP組少，NIPPV和CPAP的使用均可改善血氣，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量少有關(guān)。Kirpalani 等[11]納入1 009例胎齡<30周早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)NIPPV組和NCPAP組主結(jié)局死亡和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Armanian等[12]及Meneses等[13]分別就98例及200例早產(chǎn)兒進(jìn)行NIPPV與CPAP的RCT(random control trial)研究，發(fā)現(xiàn)NIPPV相對于CPAP模式，并未降低機械通氣的概率，而其余兩項RCT研究則發(fā)現(xiàn)NIPPV作為初始模式，在減少氣管插管率及其他并發(fā)癥方面優(yōu)于CPAP[14-15]。

潮氣量為平靜呼吸狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量，NIPPV組潮氣量要高于CPAP組，這可能是由于NIPPV提供PIP, 可增加功能殘氣量、潮氣量及每分通氣量，更易使肺泡擴張。兩組達(dá)峰時間比及達(dá)峰容積比、中期流速比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示兩組在氣道阻塞方面的影響無顯著差異，NIPPV組與CPAP組相比對糾正胎齡40周早產(chǎn)兒肺功能影響并無差異，這提示NIPPV并未比CPAP增加肺損傷的發(fā)生率。王博等[16]的研究發(fā)現(xiàn)<34周是否合并NRDS早產(chǎn)兒糾正年齡40周時的肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陳朝紅等[17]認(rèn)為無論是否機械通氣，糾正胎齡40周時早產(chǎn)兒潮氣呼吸肺功能接近正常同胎齡足月兒，但氣道發(fā)育較足月兒慢。吉玲等[18]納入75例早產(chǎn)兒進(jìn)行胎齡分組，發(fā)現(xiàn)新生兒潮氣呼吸肺功能受胎齡的影響，早產(chǎn)兒有明顯的潮氣呼吸肺功能受損。早產(chǎn)兒合并NRDS后期的并發(fā)癥主要為支氣管肺發(fā)育不良，NIPPV組與CPAP組分別有5例和7例合并支氣管肺發(fā)育不良，NIPPV組合并BPD糾正胎齡40周的肺功能并未較CPAP組嚴(yán)重。國外學(xué)者對合并BPD的早產(chǎn)兒和無BPD的早產(chǎn)兒隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有BPD的早產(chǎn)兒在嬰兒期肺功能通氣效率明顯低下，小氣道阻塞更明顯，到學(xué)齡期肺功能仍異常，患呼吸道功能風(fēng)險更大[19-22]，本研究結(jié)果可能與兩組患兒合并BPD的例數(shù)不多有關(guān)。

本研究存在一定的不足，觀察例數(shù)偏少，應(yīng)擴大樣本量；且本研究為隨機對照單盲試驗，可能存在一定的偏倚，應(yīng)設(shè)計雙盲試驗減少偏倚。

綜上所述，NIPPV輔助通氣與CPAP輔助通氣相比，可能可以減少機械通氣的概率，但并未增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥包括BPD等及影響糾正胎齡40周時的肺功能。

利益相關(guān)聲明：所有作者無與論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：謝伊玲：醞釀及設(shè)計實驗，參與實施研究，撰寫論文；蘇錦珍：采集數(shù)據(jù)及分析數(shù)據(jù)，參與統(tǒng)計分析；李敏許：采集數(shù)據(jù)及分析數(shù)據(jù)；黎曉燕：采集數(shù)據(jù)；楊勇：參與設(shè)計實驗，指導(dǎo)工作，對論文的內(nèi)容進(jìn)行審閱。