陳金鳳, 楊慶珍, 簡毅燕, 龔怡靜

1豐城市婦幼保健院兒?？?江西豐城 331100)；2豐城市疾病預防控制中心公共衛(wèi)生科(江西豐城 331100)；3武漢體育學院研究生院健康學院特種醫(yī)學(湖北武漢 430079)

沐浴可以清潔嬰兒的皮膚、提高嬰兒的免疫力[1]、促進嬰兒的生長發(fā)育、鍛煉嬰兒的感知能力，促進血液循環(huán)[2]，加強心肺收縮，提高適應環(huán)境的能力能夠達到增強體質(zhì)的作用[3]。然而沐浴過程中使新生兒產(chǎn)生壓力、刺激,易引起嬰幼兒哭鬧等條件反射，從而引發(fā)嗆奶[4-5]。嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育，對氧氣十分敏感，各項機制不完善，如果出現(xiàn)反復嗆奶，少量的奶進入呼吸道，可能導致感染性肺炎，直接影響其呼吸功能[6]，甚至引起敗血癥、腦膜炎等并發(fā)癥[7]。如若新生兒大量嗆奶，不能將其排出，因奶液對氣道機械性阻塞而發(fā)生窒息[8]，嚴重時會出現(xiàn)吐出奶液、泡沫、鮮血甚至黑水等情況[9]，可能導致嬰兒腦部缺氧甚至猝死等悲劇發(fā)生[10]。故本院改進新生兒沐浴的方法，防止嗆奶的發(fā)生，減少嗆奶對新生兒身體以及生命的不良影響[11-12]，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7—12月在豐城市婦幼保健院出生的947例新生兒為對照組，其中男嬰542例，女嬰405例，體重2.25～4.95 kg，平均(3.31±0.64)kg，在出生后48～72 h進行常規(guī)護理沐浴。選擇2021年1—12月本院出生的1 730例新生兒為觀察組，其中男嬰986例，女嬰744例，1.90～4.80 kg,平均(3.28±0.52)kg，在出生后48～72 h運用改良沐浴措施護理沐浴。兩組新生兒在性別、體重等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(fb2021010)，參與研究者知情同意。

納入標準：(1)2020年7月至2021年12月本院出生的新生兒；(2)Apgar評分[13]評分≥8分，無高危因素的健康新生兒；(3)家長簽署知情同意書，愿意配合醫(yī)院管理工作。

排除標準：(1)新生兒在母嬰同室期間出現(xiàn)異常情況轉(zhuǎn)新生兒科或轉(zhuǎn)院治療觀察者；(2)在醫(yī)療或護理中存在糾紛者；(3)因一系列原因無法參加或拒絕參加者。

1.2 器材 浴缸5臺，浴池2臺，操作臺4臺，立式空調(diào)、臺式空調(diào)各項1臺，SLE-5000高頻常頻呼吸機1等。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規(guī)沐浴護理操作 (1)護理人員的沐浴的操作技能通過口頭、書面培訓考核，技能培訓內(nèi)容：①寶寶沐浴的目的；②沐浴前的準備；③沐浴的注意事項；④沐浴的步驟。(2)產(chǎn)科通過Apgar評分原則(肌張力、心率、反射性反應、膚色、呼吸)評分≥8分者可以沐浴。(3)新生兒沐浴前口頭對產(chǎn)婦及其家屬宣教新生兒沐浴目的、次數(shù)、注意事項及沐浴前后防治嗆奶等護理知識。(4)按照本醫(yī)院制定的《嬰兒沐浴操作規(guī)程》沐浴。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎上做了以下幾點改進 (1)增加頻次、力度。對管理新生兒沐浴的6位護理人員進行沐浴的操作技能培訓，視頻觀看專家操作整個沐浴過程及其講解沐浴注意事項等，現(xiàn)場專業(yè)技術人員手把手指導，同時培訓考核得分90分以上才合格上崗。(2)護士每天對產(chǎn)婦及其家屬一對一有效的口頭健康教育，并且每周一、周三、周六、周日上午10：30～11：30孕婦學校會對產(chǎn)婦及其家屬進行沐浴的重要性、沐浴時喂奶時間、抱的姿勢等技巧短視頻觀看，每人一個模擬娃娃手把手示教和有效地溝通，并發(fā)放100張問卷調(diào)查進行評分。宣教內(nèi)容：①沐浴的好處；②首次沐浴的時間是出生后2 d；③沐浴前1 h不能喂奶或水；④喂奶的姿勢、方式；⑤沐浴時防治嗆奶的相關知識及技巧，嗆奶的后果及搶救知識等。(3)新生兒沐浴前中后均在室溫26～28℃、濕度50%±環(huán)境中、穿衣指數(shù)相同，吃奶后豎抱拍嗝30 min，過1 h再進行沐浴。(4)沐浴前運用《沐浴期間嗆奶風險評估表》評估(圖1)，一般風險評估分<15分的新生兒參加沐浴。當每天嘔吐>5次、或者風險評估分>15分的新生兒,條件允許推遲沐浴時間，條件不允許的沐浴時需要特別小心、動作輕柔以防治嗆奶，隨時密切觀察是否有嗆奶嘔吐情況，及時采取救治措施：①體位引流，輕者頭偏向一側(cè)，空掌心拍背，較重者(面色發(fā)紫)，應讓其俯臥在大人腿上，上身前傾 45～60 °，并用力拍打背部四五次，利于氣管內(nèi)的奶引流出來；②清除口咽異物，擦去口周嘔吐物；③刺激哭叫咳嗽，使得氣道通暢；④若未緩解，立即通知新生兒科醫(yī)生，給予負壓吸引，給氧等輔助呼氣；⑤逐月嗆奶陽性率統(tǒng)計比較，每月總結(jié)質(zhì)控、討論分析查找原因、采取整改措施。

圖1 沐浴期間嗆奶風險評估表

1.4 觀察指標 (1)對比觀察組產(chǎn)婦及其家屬沐浴知識宣教前后問卷評分情況，調(diào)查問卷表滿分 100 分，得分越高與知曉沐浴知識的量成正比。對比護理人員培訓前后操作技能考核評分情況，護理人員技能考核由試卷和技能操作兩部分組成，技能知識和技能操作滿分各為 50 分，合并總分100分，得分與技能水平成正比。(2)對比觀察組中相鄰月份間的嗆奶陽性率，發(fā)現(xiàn)問題及改進。(3)比較對照組與觀察組沐浴后新生兒嗆奶情況，觀察改良沐浴措施實施的效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組產(chǎn)婦及其家屬新生兒沐浴技巧和知識知曉評分情況 觀察組產(chǎn)婦及其家屬對新生兒沐浴技巧和知識知曉評分培訓后高于培訓前得分，培訓前后得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 觀察組產(chǎn)婦及家屬新生兒沐浴技巧和知識知曉評分比較

2.2 觀察組與對照組護理人員技能考核評分情況 護理人員技能考核平均分觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組護理人員技能考核評分比較

2.3 觀察組相鄰月份間的嗆奶陽性率比較 觀察組2021年1—12月新生兒沐浴嗆奶陽性率逐步下降趨勢(圖2)，9月份新生兒嗆奶陽性率高于8月份，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其他相鄰月份間新生兒嗆奶陽性率比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2月份、10月份各有1例重度嗆奶。見表4。

圖2 2021年1—12月份新生兒沐浴嗆奶陽性率趨勢圖

表4 2021年1—12月份新生兒沐浴嗆奶陽性率情況

2.4 對照組與觀察組的嗆奶陽性率比較 觀察組新生兒沐浴嗆奶陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；觀察組1～6月嗆奶的總陽性率高于7～12月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表5。

表5 對照組與觀察組的嗆奶陽性率比較

3 討論

新生兒沐浴是婦產(chǎn)科一項必備的基本技能，也是家庭生活的必需內(nèi)容，沐浴技巧的改進是適應時代發(fā)展的需要[14]。有關研究新生兒出生后1 h內(nèi)進行沐浴的使體溫降低高達40.3%[13]。國內(nèi)外針對新生兒沐浴方式、時間有不同意見，美國婦女健康、產(chǎn)科及新生兒 護理協(xié)會(The Association of Women′S Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN)和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指南均建議延遲新生兒第1次沐浴時間至出生后24 h，沐浴方式?jīng)]有規(guī)定[15]，有關文獻研究提出的沐浴方式結(jié)論各不一致[16-19]。因此針對新生兒沐浴方式、時間等技巧的持續(xù)改良研究成為人類、社會發(fā)展的必然產(chǎn)品[20]，新生兒沐浴期間易受刺激[21]，臨床護理期間，需要護理人員不斷改進方法技巧，盡量減少降低嗆奶的發(fā)生率[22]。

觀察組的嗆奶陽性率相鄰月份間比較，1—12月份新生兒沐浴嗆奶陽性率在逐月降低，8月份比9月份新生兒沐浴嗆奶陽性率低(P<0.001)，其他相鄰月份間新生兒沐浴嗆奶陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組上半年比下半年新生兒沐浴嗆奶陽性率高(P<0.001)。通過討論分析了解：9月份有101例新生兒沐浴，評估得15分有5例,每天吐奶5次/d以上者有14例，本月發(fā)生穿衣嗆奶的寶寶有4例，穿衣溢奶1例，101例新生兒評估分數(shù)大部分在13分和12分，分值比較高。還有護理人員在評估詢問時，有的家屬認為空腹1 h是指不能喝奶，可以喝水，有的家屬認為喝了一點點沒關系，就會說沒有喂奶，很多寶寶是家里的老人帶過來沐浴，交流溝通起來會有障礙，不清楚最后一次喂奶時間，以及最后一次喝水時間，量是多少，寶寶的胃容量很小，一點點都會導致嗆奶陽性率升高；7月和8月份新生兒嗆奶的陽性率為0%，了解護理人員在評估時評估分值把關比較嚴格，故在9月份護理人員評估時又放松了一點，這也是導致9月份新生兒嗆奶的陽性率升高的原因之一。針對此情況本院再次培訓護理人員，強調(diào)詢問時需要仔細認真、注意關注點，對評估分數(shù)較高的新生兒盡量推遲沐浴，條件不允許者操作動作輕柔，密切關注，預防嗆奶。2021年2月與10月沐浴的中均發(fā)生1 例Ⅲ級不良重度嗆奶事件，護理人員立即就地搶救并上報護理部。不良事件分析討論：2例新生兒沐浴前評估分值均為15分，且每天吐奶次數(shù)評估分值均為3分。2月份重度嗆奶的新生兒，護理人員發(fā)現(xiàn)這例新生兒在沐浴前吐羊水，就跟家屬溝通要求推遲沐浴，家屬急于出院不同意，只能繼續(xù)沐浴，沐浴時護理人員各方面注意仔細操作，盡量輕柔，還是發(fā)生嗆奶。立即就地搶救，并通知新生兒科醫(yī)生共同采取措施；10月份重度嗆奶的新生兒，家長喝奶后豎抱拍隔未到半小時，評估時家屬未說真說，存在無效溝通，據(jù)了解該新生兒有習慣性吐奶，還有舔舌頭、吞咽、打回等動作，就此情況醫(yī)院立即培訓護理人員產(chǎn)婦及其家屬，正確的喂奶方式和拍嗝方法——每次喝完奶需豎抱半小時空掌心由下往上拍隔，頭偏向一側(cè)睡，注意觀察寶寶,加強健康宣教及宣教的有效性，做好吐奶、嗆奶隨訪本登記。

新生兒沐浴是一項現(xiàn)代護理保健技術，對生長發(fā)育發(fā)揮著重要的作用，然而對醫(yī)療、家庭護理要求更為嚴格[23]。本研究中顯示觀察組對護理人員、產(chǎn)婦及家屬宣教、培訓，培訓后得分高于培訓前得分很多(P<0.001)，提示：觀察組改進的護理人員宣教、技能培訓技巧優(yōu)于對照組護理人員宣教、技能培訓技巧；觀察組宣教、培訓產(chǎn)婦及其家屬新生兒沐浴技巧和知識取得良好的效果。以上主要反映在于多次反復視頻宣教，觀看專家操作整個沐浴過程及其講解沐浴注意事項等，現(xiàn)場專業(yè)技術人員通過模擬娃娃手把手示教和指導等現(xiàn)代化方式的改進，更直觀、形象地展示宣教培訓內(nèi)容，培訓宣教內(nèi)容更規(guī)范、合理標準，使護理人員、產(chǎn)婦及家屬更詳細、深入了解掌握沐浴知識和沐浴技巧。此研究結(jié)論與文獻研究結(jié)論一致[24]。

本院通過綜合改進新生兒沐浴技巧，防止新生兒嗆奶：(1)運用《沐浴期間嗆奶風險評估表》控制新生兒本身的因素引起嗆奶。(2)護理人員運用視頻培訓，增加培訓頻次、專職、加強沐浴的操作技能培訓等，專業(yè)技術人員現(xiàn)場手把手指導，同時培訓考核才上崗，從護理技巧方面防止嗆奶。(3)運用短視頻、模具娃娃、手把手對產(chǎn)婦及其家屬進行新生兒沐浴性技巧及其有關知識宣教，并隨機抽人宣教前后問卷調(diào)查評分，驗證宣教效果。(4)觀察組逐月相鄰月份統(tǒng)計比較，更好質(zhì)控、分析原因，討論改進措施。從本院防止沐浴時新生兒嗆奶的研究結(jié)果得知，觀察組新生兒采取改進沐浴技巧后沐浴嗆奶的陽性率3.29%低于對照組新生兒傳統(tǒng)沐浴技巧下沐浴嗆奶陽性率14.89%(P<0.001)，提示本院新生兒沐浴技巧改良方法取得較好效果，具有應用價值，本研究結(jié)論與文獻研究結(jié)論一致[25]。

綜上所述，改良的新生兒沐浴技巧措施有效降低了沐浴時新生兒嗆奶風險，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提升了護理技能，普及嗆奶防范知識，提升新生兒身體素質(zhì)，減少社會醫(yī)療資源的浪費。方法經(jīng)濟、省時、簡單、高效，適應基層，具有推廣應用價值。但長期工作中，很難固定同位護理人員在新生兒沐浴前通過《沐浴期間嗆奶風險評估表》評估嗆奶風險，存在人為因素，對研究結(jié)果有一定的影響。

利益相關聲明：本文所有作者聲明無任何利益沖突。

作者貢獻說明：陳金鳳負責課題設計、研究、統(tǒng)計論文撰寫等全面工作；楊慶珍上級單位業(yè)務指導，論文數(shù)據(jù)的整理資料統(tǒng)計，課題的申報等；簡毅燕數(shù)據(jù)分析，研究時嬰兒搶救等：龔怡靜負責論文數(shù)據(jù)統(tǒng)計，文獻檢索，論文設計，論文審閱修改，嬰兒沐浴康復技術指導等工作。