雷甜甜, 梁鵬, 馬洪升, 蔣麗莎

四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心(四川成都 610041)

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))要求，鞏固“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”積極成果，深入實(shí)施醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化，日間手術(shù)(ambulatory surgery，AS或day surgery，DS)服務(wù)模式被大力推行。日間手術(shù)在國(guó)外已有超過(guò)一百年的歷史，其概念最早在20世紀(jì)初由蘇格蘭格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院James Nicholl醫(yī)生提出[1]。自1995年國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(International Association of Ambulatory Surgery，IAAS)在比利時(shí)成立，日間手術(shù)在全世界范圍迅速發(fā)展。大多數(shù)歐美國(guó)家將日間手術(shù)界定為：擇期手術(shù)患者當(dāng)天入院、手術(shù)、離院，不在醫(yī)院過(guò)夜，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，可以提供1個(gè)工作日的過(guò)夜留院治療作為延長(zhǎng)恢復(fù)期[2-3]。2003年，IAAS推薦將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)，除外在診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)。對(duì)于需要過(guò)夜觀察的患者，則建議稱為“日間手術(shù)——延期恢復(fù)患者”[4]。我國(guó)于2013年成立了中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟(Chinese Ambulatory Surgery Alliance，CASA)，并提出了中國(guó)日間手術(shù)的定義——患者在一個(gè)工作日(24 h)內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的一種手術(shù)模式，不包括在診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)。近年來(lái)，日間手術(shù)的快速崛起，使得日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng)、平均住院時(shí)間持續(xù)下降，床位使用率不斷提高，醫(yī)療服務(wù)效率得到顯著提升。在醫(yī)療需求和創(chuàng)新管理的雙重推動(dòng)下，“日歸手術(shù)(same-day surgery)”管理模式應(yīng)運(yùn)而生，旨在進(jìn)一步縮短患者在院時(shí)間，提高擇期手術(shù)服務(wù)效率。因此，本研究將基于四川大學(xué)華西醫(yī)院的日歸手術(shù)臨床實(shí)踐，擬全面系統(tǒng)綜述日歸手術(shù)的管理創(chuàng)新措施和一系列實(shí)踐成果，為構(gòu)建規(guī)范化的日歸手術(shù)診療規(guī)范提供理論依據(jù)。

1 日歸手術(shù)的定義

鑒于與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家截然不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和時(shí)代發(fā)展背景，以及國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在地區(qū)與地區(qū)之間的巨大差異，在既往的日間手術(shù)發(fā)展歷程中，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的部分日間手術(shù)尚不能做到當(dāng)天出院。隨著麻醉技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)和多模式個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案的不斷發(fā)展，圍繞患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、切口感染等圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)制定規(guī)范化的管理方案，使得當(dāng)天歸宅手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)。2018年，四川大學(xué)華西醫(yī)院首次在國(guó)內(nèi)提出“日歸手術(shù)”概念，即在充分保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的前提下，嘗試將過(guò)去需要住院1 d的日間手術(shù)縮短為當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院[5]，實(shí)現(xiàn)與國(guó)外日間手術(shù)“當(dāng)天歸宅”的內(nèi)涵接軌[6]。日歸手術(shù)通過(guò)優(yōu)化與再造服務(wù)流程、融入個(gè)體化加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，按照日歸手術(shù)臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)一管理。值得注意的是，日歸手術(shù)并非術(shù)后由醫(yī)生的主觀判斷能否當(dāng)天離院，而是在患者準(zhǔn)入環(huán)節(jié)即決定是否納入日歸手術(shù)臨床路徑(clinical pathways)，并實(shí)施一系列標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃。

2 日歸手術(shù)的臨床路徑管理

臨床路徑是由臨床醫(yī)師、護(hù)士和管理等多學(xué)科(multi-disciplinary team，MDT)專家共同參與制訂，針對(duì)特定病種或病例組合的一般診療流程，整合流程關(guān)鍵點(diǎn)制定適度標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范。臨床路徑涉及手術(shù)科室、麻醉科、日間手術(shù)中心、急診科、醫(yī)技科室(放射科、檢驗(yàn)科、超聲科、病理科)、臨床營(yíng)養(yǎng)科、醫(yī)務(wù)部的MDT協(xié)作管理，其中麻醉科作為推動(dòng)日歸手術(shù)加速康復(fù)的關(guān)鍵力量，參與了以“鎮(zhèn)痛管理、惡心嘔吐預(yù)防”措施為核心的圍術(shù)期麻醉評(píng)估策略(圖1)。日間手術(shù)作為當(dāng)前最適合開(kāi)展臨床路徑的手術(shù)類型，對(duì)于促進(jìn)基于病種的標(biāo)準(zhǔn)化管理具有最佳的實(shí)踐意義，目前已廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)臨床實(shí)踐并累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)[7-12]。截至目前，四川大學(xué)華西醫(yī)院已有300余種病種或術(shù)式納入日間手術(shù)臨床路徑管理，覆蓋了幾乎所有外科病種和部分內(nèi)科微創(chuàng)術(shù)式。日歸手術(shù)臨床路徑的構(gòu)建是基于日間手術(shù)臨床路徑實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)，以病種/術(shù)式為單位，以日歸手術(shù)“臨床路徑服務(wù)包”的形式，對(duì)日歸手術(shù)臨床路徑關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行全面梳理，主要包括醫(yī)生資質(zhì)要求、患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期疼痛與嘔吐的預(yù)防策略優(yōu)化、術(shù)后飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急預(yù)案等方面。目前，乳腺包塊、消化道息肉、肝膽管結(jié)石、成人腹股溝疝、小兒腹股溝疝、膽囊結(jié)石/膽囊息肉、下肢靜脈曲張、耳前瘺管、鼻骨骨折、鼻前庭囊腫、外耳道腫物、分泌性中耳炎、耵聹、小兒血管瘤/淋巴管瘤/血管畸形、小兒體表包塊、鮮紅斑痣、白內(nèi)障、斜視、視網(wǎng)膜脫離等20余種病種及相應(yīng)術(shù)式建立了獨(dú)立的日歸手術(shù)臨床路徑服務(wù)包。其中，在消化內(nèi)科日間手術(shù)實(shí)踐中，將滿足當(dāng)天出院的經(jīng)內(nèi)鏡消化道息肉切除術(shù)(息肉直徑≤1 cm 且息肉數(shù)目≤5 個(gè)；年齡14～70歲；ASA 麻醉分級(jí)<Ⅲ級(jí))、膽道鏡檢查及取石術(shù)的患者納入消化內(nèi)鏡日歸手術(shù)臨床路徑進(jìn)行常態(tài)化、規(guī)范化管理。截至2020年底，消化內(nèi)科日歸手術(shù)共計(jì)完成約6 500例，日歸手術(shù)入徑率為100%，消化內(nèi)科日歸手術(shù)的“華西模式”顯著縮短了患者待床周期和平均住院時(shí)間，有效緩解了醫(yī)療資源供需矛盾[13]，以實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)管理精細(xì)化、質(zhì)量與安全發(fā)展常態(tài)化的管理目標(biāo)[14]。

圖1 日歸手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑MDT協(xié)作管理圖

3 日歸手術(shù)的精細(xì)化排程管理

手術(shù)室資源作為醫(yī)院內(nèi)最重要的資源之一，其運(yùn)行效率決定了手術(shù)患者的醫(yī)療需求能否被最大限度滿足，有限的手術(shù)室資源如何最大化利用。日歸手術(shù)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)需要全流程中每個(gè)環(huán)節(jié)工作的高速呈現(xiàn)，手術(shù)室運(yùn)行效率直接決定了每臺(tái)日歸手術(shù)能否如期開(kāi)臺(tái)、按時(shí)完成。手術(shù)預(yù)約排程作為手術(shù)室資源調(diào)配至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，日歸患者提高床位周轉(zhuǎn)次數(shù)的現(xiàn)狀促使了手術(shù)排程需要精確至小時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)精細(xì)化排程是當(dāng)下亟待解決的難題。

精準(zhǔn)排程需考慮多維度不確定性因素進(jìn)行排程優(yōu)化。精準(zhǔn)排程的關(guān)鍵約束力，主要包括手術(shù)總臺(tái)次，手術(shù)術(shù)式類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)間總量、床位總量、手術(shù)醫(yī)生總數(shù)等。同時(shí)，考慮將老年患者和小兒的手術(shù)盡可能優(yōu)先安排，合并感染性疾病的手術(shù)患者盡可能安排在當(dāng)天最后一臺(tái)。此外，日間手術(shù)質(zhì)量與安全保障是實(shí)現(xiàn)手術(shù)產(chǎn)能最大化的重要前提，故需考慮手術(shù)醫(yī)生的工作精力隨著任務(wù)量完成的進(jìn)展而逐漸消耗，將當(dāng)天手術(shù)總風(fēng)險(xiǎn)最小化作為優(yōu)化目標(biāo)之一，即基于“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)”提出優(yōu)化排程策略。“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)”是參考國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系通用的“麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、切口清潔程度”3個(gè)維度指標(biāo)，以判斷手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。結(jié)合年齡、合并感染性疾病等因素，綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的可能性越大，手術(shù)優(yōu)先級(jí)越高，則盡可能當(dāng)天優(yōu)先安排至首臺(tái)。對(duì)于因特殊情況需進(jìn)一步處理時(shí)，則建議再次評(píng)估后于1周內(nèi)盡早安排。因此，日歸手術(shù)的排程目標(biāo)以保證手術(shù)排程相對(duì)緊湊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小化為主要優(yōu)先級(jí)，以解決資源利用率低、排班不合理等日歸手術(shù)排程難題。

4 日歸手術(shù)的個(gè)性化ERAS理念

ERAS理念是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)圍手術(shù)期的臨床管理策略進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的[15]。ERAS對(duì)日歸手術(shù)的推動(dòng)作用，主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛管理、術(shù)后惡心(postoperative vomiting，POV)或術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的防治、圍手術(shù)期飲食管理與術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)等方面，通過(guò)個(gè)體化的 ERAS 理念保障日歸手術(shù)患者當(dāng)天出院。

4.1 日歸手術(shù)疼痛管理 術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)、順利出院的一項(xiàng)重要因素，疼痛控制不佳可能導(dǎo)致日歸患者延遲出院，增加患者二次入院的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致圍術(shù)期呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)重要臟器的并發(fā)癥發(fā)生率增加。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在圍術(shù)期的多時(shí)段內(nèi)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，當(dāng)VAS評(píng)分≥4分，則需及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。日歸手術(shù)疼痛治療原則是“多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、少阿片化鎮(zhèn)痛”[16]。

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)用多種機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，以盡量減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少其不良反應(yīng)[17]。通常根據(jù)不同的日歸手術(shù)類型及患者術(shù)中、術(shù)后疼痛程度，制定相應(yīng)的日歸手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛常聯(lián)合采用神經(jīng)阻滯+非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)，或聯(lián)合少阿片藥物(帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯、羥考酮、曲馬多、地佐辛等)+強(qiáng)效阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)。以腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為例，日歸手術(shù)鎮(zhèn)痛方案(返回病房后予帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水2 mL靜脈注射，聯(lián)合口服塞來(lái)昔布200 mg/次)較日間手術(shù)鎮(zhèn)痛方案(術(shù)后6 h、12 h予帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水2 mL靜脈注射)的出院前疼痛評(píng)分顯著降低(P<0.05)[18]。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是基于超前鎮(zhèn)痛學(xué)說(shuō)發(fā)展而來(lái)的鎮(zhèn)痛新概念，預(yù)防性鎮(zhèn)痛主張?jiān)谔弁窗l(fā)生前使用鎮(zhèn)痛藥，并將鎮(zhèn)痛措施貫穿于圍術(shù)期全程。NSAIDs作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛，通常在術(shù)前半小時(shí)使用。術(shù)中以瑞芬太尼、舒芬太尼為主作為術(shù)中鎮(zhèn)痛維持。復(fù)合的區(qū)域阻滯常見(jiàn)于四肢神經(jīng)阻滯、軀干肌筋膜阻滯，如髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯常用于腹股溝疝手術(shù)。區(qū)域阻滯局部麻醉藥推薦0.20%～0.50%的羅哌卡因，可考慮使用地塞米松、右美托咪定等佐劑以延長(zhǎng)局部麻醉藥作用時(shí)間。鑒于腹腔鏡手術(shù)內(nèi)臟痛強(qiáng)度明顯[19]，可給予有κ受體激動(dòng)作用的羥考酮、布托啡諾、納布啡等。

由于阿片類藥物存在惡心嘔吐、便秘、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、疼痛易感性增加、成癮、認(rèn)知障礙等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后鎮(zhèn)痛不推薦使用阿片類藥物。根據(jù)術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度，NSAIDs可應(yīng)用于患者術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛，或中重度疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療。采用多模式鎮(zhèn)痛可以明顯減少阿片藥物用量，最大程度實(shí)現(xiàn)去阿片化，降低阿片藥物相關(guān)不良反應(yīng)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛實(shí)施的時(shí)機(jī)，多模式鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛藥物和方式，兩個(gè)理念有機(jī)地融合后最終實(shí)現(xiàn)去阿片化的目標(biāo)。

4.2 日歸手術(shù)PONV管理 PONV是全麻患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[20-22]，患者PONV總體發(fā)生率約為30%，伴有高危因素的患者PONV發(fā)生率可達(dá)70%，而日歸手術(shù)PONV發(fā)生率可能更高[23-24]。雖然PONV通常呈自限性，但術(shù)后癥狀可能持續(xù)2～3 d[25]。因此，PONV顯著影響著日歸手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，可能導(dǎo)致延遲出院或非計(jì)劃再入院等[26-28]。

成年患者PONV高危因素包括患者因素、手術(shù)因素和麻醉因素?；颊咭蛩匕ㄅ?、不吸煙、PONV或暈動(dòng)病史、年齡<50歲[29]；手術(shù)因素包括腹腔鏡手術(shù)、減重手術(shù)、婦科手術(shù)、膽囊切除術(shù)[30]；麻醉因素包括全身麻醉、揮發(fā)性麻醉藥或氧化亞氮、術(shù)后使用阿片類藥物、麻醉持續(xù)時(shí)間[31-32]?；谏鲜鲲L(fēng)險(xiǎn)因素而制定的PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，已被證實(shí)可有效指導(dǎo)臨床醫(yī)生降低患者PONV的發(fā)生率。簡(jiǎn)化的Apfel評(píng)分是常用的PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，基于以下4個(gè)高危因素：女性、不吸煙、PONV或暈動(dòng)病史、術(shù)后使用阿片類藥物。當(dāng)分別存在0、1、2、3和4項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，對(duì)應(yīng)的PONV發(fā)生率約為10%、20%、40%、60%和80%。具有0～1項(xiàng)、2項(xiàng)和3項(xiàng)(含)以上危險(xiǎn)因素的患者被分別定義為“低風(fēng)險(xiǎn)”、“中風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”。成人日歸手術(shù)出院后PONV的5個(gè)主要高危因素分別是女性、年齡50歲以下、有PONV史、在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)使用過(guò)阿片類藥物、在PACU有嘔吐史，評(píng)分為0、1、2、3、4和5分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別10%、20%、30%、50%、60%和80%。

兒童PONV的危險(xiǎn)因素與成年患者不同，其中，患者因素包括患兒年齡>3歲、為青春期后女性、有PONV/POV/暈動(dòng)癥病史、有家族PONV/POV病史；手術(shù)因素是指接受斜視手術(shù)、扁桃體腺樣體切除、耳廓成型術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30 min；麻醉因素包括應(yīng)用吸入麻醉、抗膽堿能藥物、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。兒童PONV/POV風(fēng)險(xiǎn)被分為低風(fēng)險(xiǎn)(無(wú)危險(xiǎn)因素)、中風(fēng)險(xiǎn)(1～2個(gè)危險(xiǎn)因素)、高風(fēng)險(xiǎn)(3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素)[33]。術(shù)前通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分層以識(shí)別中高?；純海陲L(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定個(gè)體化PONV多聯(lián)防治策略，推薦有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者采用1種及以上的多模式預(yù)防策略，2項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)采取2種及以上措施，3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者則應(yīng)聯(lián)合3～4種措施[34]。

PONV風(fēng)險(xiǎn)管控措施包括：使用丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉，避免使用吸入麻醉藥；區(qū)域阻滯代替全身麻醉，多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物使用，術(shù)中充分補(bǔ)液；多模式鎮(zhèn)痛具體措施包括對(duì)術(shù)前靜脈輸注對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期規(guī)律應(yīng)用NSAIDs、切皮前靜脈注射右美托咪定、硬膜外鎮(zhèn)痛和區(qū)域神經(jīng)阻滯；無(wú)論P(yáng)ONV風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，患者術(shù)后常規(guī)咀嚼口香糖[34-35]；對(duì)于術(shù)后已經(jīng)發(fā)生的惡心嘔吐病例，則推薦采用5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)受體拮抗劑(如托烷司瓊、昂丹司瓊)、多巴胺2受體拮抗劑(如甲氧氯普胺)補(bǔ)救處理。在PACU中，5-HT受體拮抗劑特別適合作為補(bǔ)救性藥物，尤其是對(duì)于日歸手術(shù)患者，因?yàn)樵撍師o(wú)鎮(zhèn)靜作用。此外，內(nèi)關(guān)穴的按壓或電針刺激也可以有效防治PONV[36-37]。因此，具有PONV風(fēng)險(xiǎn)的患者需多角度、綜合預(yù)防和治療PONV，包括應(yīng)用止吐藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、補(bǔ)液、全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)等。應(yīng)用多種措施改善患者的PONV狀態(tài)可有效提高患者出院依從性和總體滿意度，保障日歸手術(shù)的順利運(yùn)行。

4.3 日歸手術(shù)圍手術(shù)期飲食管理和術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 日歸手術(shù)患者在院時(shí)間短，但出院后康復(fù)的時(shí)間與住院手術(shù)無(wú)異，術(shù)后患者居家或社區(qū)醫(yī)院康復(fù)期間仍可能面臨飲食問(wèn)題，對(duì)患者在院期間及出院后的飲食指導(dǎo)應(yīng)給予充分的重視，促進(jìn)患者快速康復(fù)、回歸社會(huì)家庭角色、提高生活質(zhì)量。絕大多數(shù)日歸手術(shù)全身麻醉患者術(shù)前6 h禁食禁飲，術(shù)后2 h可適量飲水。區(qū)別于傳統(tǒng)日間手術(shù)術(shù)后4 h開(kāi)放流質(zhì)飲食、術(shù)后6 h正常進(jìn)食，日歸手術(shù)術(shù)后2 h開(kāi)始飲水、服用配方的營(yíng)養(yǎng)粉及開(kāi)胃湯，觀察無(wú)嘔吐、嗆咳等不適后即可逐步恢復(fù)正常飲食。全身麻醉患者術(shù)后早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可刺激腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)肛門(mén)排氣排便，有利于腸道功能的恢復(fù)。局部麻醉患者術(shù)后返回病房可立即進(jìn)食。

術(shù)后早期下床活動(dòng)是日歸手術(shù)ERAS理念的重要內(nèi)容之一，鼓勵(lì)、幫助患者早期下床，指導(dǎo)患者在術(shù)后進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)，主要包括下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊呖上冗M(jìn)行床上活動(dòng)，包括體位變化、翻身、抬腿等，若無(wú)不適再逐漸進(jìn)行床旁站立、床旁行走、下床自行排尿、病區(qū)內(nèi)適量活動(dòng)等?；顒?dòng)量目標(biāo)為術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)1～2 h，出院居家后下床活動(dòng)4～6 h，以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后活動(dòng)情況作為出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一，日歸手術(shù)患者出院時(shí)需達(dá)到自主活動(dòng)不受限。

5 新冠疫情防控常態(tài)下的日歸手術(shù)患者管理

5.1 患者與家屬的培訓(xùn)教育 患者作為接受治療的主體，家屬作為患者生活的照顧者，接受?chē)中g(shù)期健康宣教是日歸手術(shù)全過(guò)程中不可或缺的關(guān)鍵步驟。日歸手術(shù)住院時(shí)間顯著縮短，且新冠疫情期間對(duì)入院陪伴的家屬數(shù)量作出了明確的限制，圍手術(shù)期管理更加強(qiáng)調(diào)家屬的有效參與，特別是向患者及家屬實(shí)施術(shù)后居家恢復(fù)期間的健康教育，有助于提高患者出院準(zhǔn)備度，做好生理和心理上醫(yī)院向家庭的過(guò)渡準(zhǔn)備。針對(duì)不同的術(shù)種術(shù)式、考慮各階段的患者年齡、參差各異的文化程度等，實(shí)施個(gè)性化的健康教育策略。通常采用口頭講解、書(shū)面告知、多媒體宣教等多元化的培訓(xùn)教育方式，以增強(qiáng)患者及家屬對(duì)日歸手術(shù)的熟悉程度和心理準(zhǔn)備，掌握術(shù)后觀察要點(diǎn)和自我護(hù)理技能。

將信息化建設(shè)融入日歸手術(shù)全流程，與患者的需求進(jìn)行有效結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程手術(shù)預(yù)約、術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期健康教育、術(shù)后隨訪和手術(shù)進(jìn)度實(shí)時(shí)管理。系統(tǒng)增加醫(yī)生-患者交互功能和同步短信推送，以提高患者的依從性，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)，大幅降低人力成本，也符合新冠疫情期間醫(yī)院感染控制的原則。此外，以患者需求為導(dǎo)向構(gòu)建日歸手術(shù)圍術(shù)期管理智慧終端設(shè)備，有助于提高患者診療效率，革新醫(yī)院管理水平[38-39]。

5.2 日歸手術(shù)患者出院后延續(xù)性服務(wù) 出院后延續(xù)性服務(wù)為所有日歸手術(shù)患者的觀察病情、維持治療提供有力支撐，促進(jìn)其生活能力和社會(huì)角色的快速恢復(fù)，保障患者出院后的醫(yī)療安全與生活質(zhì)量。大部分日間手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后延續(xù)性服務(wù)的具體措施仍以電話隨訪為主，信息化較成熟的日間手術(shù)中心可依托信息管理平臺(tái)以“互聯(lián)網(wǎng)+隨訪”的形式開(kāi)展延續(xù)性服務(wù)工作，對(duì)患者出院后的康復(fù)進(jìn)度、飲食及活動(dòng)情況、自我感受等內(nèi)容進(jìn)行充分評(píng)估，及時(shí)解決患者現(xiàn)存的醫(yī)療需求。絕大部分日歸患者離院后居家康復(fù)，極少數(shù)仍有醫(yī)療照護(hù)需求的患者經(jīng)由日歸手術(shù)“醫(yī)院-社區(qū)”一體化轉(zhuǎn)診模式于就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)短暫留觀，以滿足其出院后的醫(yī)療需求。

6 日歸手術(shù)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

從實(shí)踐效果來(lái)看，日歸手術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)日間手術(shù)的進(jìn)一步升華和革新，被證實(shí)是一種高效、安全、經(jīng)濟(jì)、可及的手術(shù)模式[40]。日歸手術(shù)的逐步推行，對(duì)于擇期手術(shù)患者的臨床實(shí)踐和全院醫(yī)療資源配置有重要意義。以四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心為例，日歸手術(shù)占比從2019年的25%逐漸提高至2021年的40%[5]。其中，對(duì)小兒血管瘤硬化劑注射術(shù)及成人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的日歸手術(shù)模式探討中發(fā)現(xiàn)，局部麻醉患者術(shù)后觀察2 h，全身麻醉患者術(shù)后觀察4 h，日歸手術(shù)較傳統(tǒng)日間手術(shù)住院時(shí)長(zhǎng)更短、住院費(fèi)用更低、出院前疼痛程度較輕，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d內(nèi)非計(jì)劃再就診率與傳統(tǒng)日間手術(shù)無(wú)顯著差異，因此推薦日歸手術(shù)在臨床實(shí)踐中廣泛開(kāi)展[18]。與此同時(shí)，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院也分別開(kāi)展了日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)天出院模式[41-43]。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的日間手術(shù)定義中，大多數(shù)日間手術(shù)不需在醫(yī)院過(guò)夜，其性質(zhì)等同于國(guó)內(nèi)的“日歸手術(shù)”。在加拿大，72%的日間手術(shù)患者實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天出院[44]。美國(guó)小兒腹腔鏡胃造口術(shù)的日間手術(shù)研究中，82%的患兒可當(dāng)天出院，中位住院時(shí)間為9 h[45]。因此，國(guó)外日間手術(shù)當(dāng)天出院模式已在百余年的臨床實(shí)踐中累積了豐富的經(jīng)驗(yàn)和研究成果。其中，梅奧診所的研究結(jié)果認(rèn)為，基于ERAS的乳腺癌根治術(shù)，無(wú)論重建與否，日歸手術(shù)模式ERAS組在術(shù)后6個(gè)月至5年的隨訪間期中被證實(shí)是安全、有效的，與非ERAS組相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[46]。另外，在機(jī)器人輔助前列腺根治性切除日間手術(shù)的可行性研究中，當(dāng)天出院率達(dá)51.9%，日歸手術(shù)組較日間手術(shù)組降低了10.8%的醫(yī)療費(fèi)用支出，但并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和90 d內(nèi)再入院率[47]。在對(duì)比四川大學(xué)華西醫(yī)院成人腹股溝疝住院費(fèi)用的研究中，日歸手術(shù)模式[(7 199.21±1 535.84)元]較傳統(tǒng)日間手術(shù)模式[(7 976.82±1 967.82)元]住院費(fèi)用顯著降低(P<0.05)[18]。在比利時(shí)，日歸手術(shù)非計(jì)劃再入院率為2.89%[48]，而美國(guó)報(bào)道的日歸手術(shù)非計(jì)劃再入院率不超過(guò)2%[49]。

7 展望

日歸手術(shù)是未來(lái)日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展的必然趨勢(shì)，在當(dāng)前不斷提高日歸手術(shù)率的實(shí)踐基礎(chǔ)上，與信息化發(fā)展程度相匹配的智能化建設(shè)是當(dāng)前日歸手術(shù)發(fā)展進(jìn)程中亟待解決的新問(wèn)題。日歸手術(shù)的持續(xù)深化將繼續(xù)致力于全流程閉環(huán)管理，借助管理學(xué)原理、大數(shù)據(jù)理論，充分探索人工智能與日間醫(yī)療服務(wù)結(jié)合的有效模式，探索智能化、精細(xì)化的日歸手術(shù)管理策略，包括精細(xì)化推送手術(shù)信息、術(shù)前檢查自動(dòng)判別、智能化手術(shù)精準(zhǔn)排程、智慧化手術(shù)室管理、醫(yī)護(hù)患手術(shù)信息全程共享、人工智能語(yǔ)音隨訪等，為日歸手術(shù)的高效開(kāi)展、手術(shù)質(zhì)量與安全的持續(xù)保障提供實(shí)時(shí)的、智能化的技術(shù)支持，以應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的巨大醫(yī)療需求。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明本文無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：雷甜甜起草論文,蔣麗莎查閱文獻(xiàn)，馬洪升、梁鵬對(duì)論文進(jìn)行修改和指導(dǎo)。