李幼霞, 黃煌, 蔡水江, 劉瑩, 劉勇進(jìn), 杜淑華, 鄧西龍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(廣東廣州 510060)

目前新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已肆虐全球，它是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的是一種新突發(fā)呼吸道傳染病。因其存在呼吸道飛沫傳播、直接接觸傳播，及一定條件下的氣溶膠傳播[1]，人群普遍易感，故疫情進(jìn)展極快。有研究示武漢約13.8%的COVID-19患者進(jìn)展為重型,4.7%進(jìn)展為危重型，危重型患者粗病死率高達(dá)49%[2]。故我們除采取強(qiáng)有效的隔離防護(hù)措施來阻斷該病毒的傳播，還需要降低此類患者向危重型進(jìn)展。有研究表明重癥患者在感染等應(yīng)激下，機(jī)體出現(xiàn)高分解、高代謝狀態(tài)，可導(dǎo)致免疫功能減退、急性蛋白性營養(yǎng)不良甚至多器官功能障礙，其營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)30%～50%[3]。營養(yǎng)不良可明顯延長重癥患者ICU的住院時間，增加醫(yī)院感染發(fā)生率及病死率[4]。而如何降低重癥COVID-19患者向危重癥進(jìn)展，是目前救治的重點(diǎn)及難點(diǎn)，因此改善患者的營養(yǎng)狀況可改善患者預(yù)后，而正確營養(yǎng)方案的制定離不開營養(yǎng)評估。目前，國內(nèi)外指南及共識推薦應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)及重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分表(NUTRIC評分)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估[5-6]。本研究擬探討營養(yǎng)風(fēng)險評估在COVID-19患者治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1—3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院成人重型COVID-19患者，55例重型COVID-19患者，男35例，女20例，年齡33～84歲，中位年齡61歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國家衛(wèi)健委印發(fā)的第七版COVID-19診療方案中的COVID-19重型及危重型病例診斷；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期；(2)惡性腫瘤晚期。本治療措施取得患者知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(市八倫字號 科202001134)。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 符合入組患者由專門醫(yī)師負(fù)責(zé)在患者入院24 h內(nèi)、確診重型或危重型前(確診前指確診COVID-19重型/危重型前)24 h及確診時(指重型/危重型時)進(jìn)行NRS2002評分、改良NUTRIC評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)并記錄；并收集患者臨床資料如：性別、年齡、基礎(chǔ)?。粻I養(yǎng)指標(biāo)如：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白；免疫指標(biāo)如：淋巴細(xì)胞絕對值；感染指標(biāo)如：白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。

1.3 治療方法 所有病例均給予適合的營養(yǎng)治療，并同時進(jìn)行合適的氧療、抗病毒、必要的抗感染、保持氣道通暢、化痰及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等治療。

1.4 結(jié)局及分組 (1)成人符合下列任何一條診斷納入重型組：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。(2)存在下列任何情況之一納入危重型組：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。結(jié)局：55例重型COVID-19患者，15例進(jìn)展為危重型，40例治愈出院。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料 55例患者中，進(jìn)展為危重型15例，治愈出院40例。重型組患者中有基礎(chǔ)病27例(糖尿病5例，高血壓16例，癌癥綜合治療后等其他基礎(chǔ)疾病9例)。危重型組患者中有基礎(chǔ)病12例(高血壓病、糖尿病等)，有心肌損害5例。兩組患者入院時診斷分型均為普通型，入院24 h內(nèi)NRS2002評分、改良NUTRIC評分、APACHE Ⅱ評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在確診重型或危重型前及確診時危重型組患者APACHE Ⅱ評分及營養(yǎng)風(fēng)險評分均明顯高于重型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重型組發(fā)生1例泌尿系感染，其院內(nèi)感染發(fā)生率為1.82%；危重型組發(fā)生3例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、1例醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、2例血源性感染，其院內(nèi)感染發(fā)生率為33.33%。見表1。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床及實驗室指標(biāo)的比較 危重型組患者在診斷危重型前的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(總蛋白、白蛋白)及免疫指標(biāo)(淋巴細(xì)胞)明顯低于重型組診斷重型前；營養(yǎng)風(fēng)險評分(NRS2002評分、改良NUTRIC評分)、APACHE Ⅱ評分、明顯高于重型組診斷重型前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。危重型組患者在診斷重型或危重型時的免疫指標(biāo)(淋巴細(xì)胞)明顯低于重型組診斷重型時；NRS2002評分、改良NUTRIC評分明顯高于重型組診斷重型前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者診斷前及診斷重型或危重型時的相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 相關(guān)性分析 NUTRIC評分與血總蛋白、血白蛋白呈負(fù)相關(guān)；與APACHE Ⅱ、NRS2002評分、PCT、CRP呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義。特別是與APACHE Ⅱ、NRS2002評分，相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 NUTRIC評分與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 logistic回歸分析 以診斷分型為因變量(Y)，將T檢驗中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，如診斷分型前及確診分型時APACHE Ⅱ、NUTRIC評分、NRS2002評分、淋巴細(xì)胞絕對值與確診前白蛋白、總蛋白。結(jié)果顯示：多因素二元logistic回歸分析顯示：確診前改良NUTRIC評分：OR=9.629，P=0.028，95%CI：1.273～72.813；確診時APACHE Ⅱ評分：OR=1.483，P=0.024，95%CI：1.053～2.088。即確診前改良NUTRIC評分及確診時APACHE Ⅱ評分是提示COVID-19危重型的獨(dú)立影響因素。logistic回歸方程為：logistic(P)=2.265×確診前改良NUTRIC評分+0.394×確診時APACHE Ⅱ評分-12.292。其ROC曲線下面積(AUC)分別為0.956、0.932，有較好的預(yù)測價值(P<0.01)。見表3及圖1。

圖1 ROC曲線

表3 logistic回歸分析

3 討論

對比沒有接受營養(yǎng)治療的患者，接受營養(yǎng)治療的患者，臨床預(yù)后更好，其住院時間更短、并發(fā)癥更少、病死率更低，總住院費(fèi)用更少[7-8]。因COVID-19可引起患者呼吸、消化及神經(jīng)系統(tǒng)病變[9-10]，特別對于基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況差、免疫力低下的老年人和合并有慢性基礎(chǔ)病患者感染后病情重、預(yù)后差及死亡率更高[11]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》[1]和《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》中提出除給予有效的呼吸、循環(huán)支持外，營養(yǎng)治療亦是COVID-19診療過程中必要措施，對提高患者機(jī)體免疫功能，縮短病程，降低病死率具有重要意義[12]。這與本研究結(jié)果相同，我們發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)風(fēng)險評估處于中高營養(yǎng)風(fēng)險者對比于低營養(yǎng)風(fēng)險組患者，其最終可能進(jìn)展為危重型COVID-19，通過logistic回歸分析結(jié)果我們可以看出，確診前改良NUTRIC評分及確診時APACHE Ⅱ評分是提示進(jìn)展為COVID-19危重型的獨(dú)立影響因素。而APACHE Ⅱ評分是ICU評估危重癥患者疾病嚴(yán)重程度的主要權(quán)威性方法之一，可用于預(yù)測病死率，故可看出營養(yǎng)風(fēng)險評分高者其進(jìn)展為重癥的概率明顯升高。因此盡早、動態(tài)對普通型COVID-19患者行營養(yǎng)風(fēng)險評分篩查，對存在有營養(yǎng)風(fēng)險患者予合理營養(yǎng)治療，改善患者營養(yǎng)狀況，可降低重癥率，降低患者住院費(fèi)用，縮短病程，改善患者免疫狀態(tài)，減少機(jī)械通氣率。

重癥COVID-19的病理生理類似于其他重癥肺炎患者，常伴有組織細(xì)胞缺血缺氧。有研究證實腸道缺血、缺氧將先于其他肺外器官，腸黏膜缺血、缺氧、細(xì)胞代謝功能障礙，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損、腸道菌群移位、內(nèi)毒素人血，從而通過腸-淋巴循環(huán)反過來加重遠(yuǎn)端器官的呼吸系統(tǒng)障礙，誘發(fā)或加重全身性炎癥、免疫反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致MODS[13-14]。這與本研究結(jié)果類似，我們發(fā)現(xiàn)危重型組患者比重型患者診斷前其營養(yǎng)風(fēng)險評分及感染指標(biāo)(如PCT、CRP)升高，相關(guān)性分析亦提示營養(yǎng)風(fēng)險評分與感染指標(biāo)存在正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。重型組患者僅有1例存在泌尿系感染，而危重組患者有6例存在感染，感染發(fā)生率高達(dá)40%，這除與患者免疫力低，亦存在機(jī)會感染，另一方面與重型COVID-19感染致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、大部分患者存在的焦慮、恐懼，加之疾病本身的影響，大部分患者早期胃納差，營養(yǎng)攝入明顯不足，分解代謝亢進(jìn)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，進(jìn)一步引發(fā)營養(yǎng)不良，從而促使普通型患者向重癥進(jìn)展。由此可見高營養(yǎng)風(fēng)險患者亦可存在高感染風(fēng)險，特別是機(jī)會感染。

營養(yǎng)不良成可直接造成患者免疫功能的損害，本研究亦發(fā)現(xiàn)患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險時其血淋巴細(xì)胞、白蛋白明顯降低，相關(guān)性分析可看出確診重型或危重型時患者NUTRIC評分與淋巴細(xì)胞絕對值、白蛋白存在負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因低白蛋白血癥時，機(jī)體的免疫功能下降，藥代謝動力學(xué)也發(fā)生改變，易發(fā)生院內(nèi)感染，這與凌小林[15]研究一致。故提高患者的免疫力，增加營養(yǎng)支持，能有效預(yù)防及控制醫(yī)院感染。

營養(yǎng)治療在COVID-19中及其重要，可以顯著改善臨床結(jié)局、提高治療效果、縮短住院時間、降低并發(fā)癥及病死率[16]，合理的營養(yǎng)治療方案的制定離不開合適的營養(yǎng)評估。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險評估后，我們予存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者制定營養(yǎng)方案，而營養(yǎng)風(fēng)險未能改善患者往往容易進(jìn)展為危重型。

綜上所述，NUTRIC評分能更早發(fā)現(xiàn)普通型COVID-19患者的重癥傾向，故盡早、動態(tài)對普通型COVID-19患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估可及時發(fā)現(xiàn)存在高營養(yǎng)風(fēng)險患者，更好制定營養(yǎng)治療方案，從而改善患者預(yù)后。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者不存在利益沖突問題。

作者貢獻(xiàn)說明：李幼霞負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)、論文撰寫、統(tǒng)計分析；鄧西龍負(fù)責(zé)修改論文中的關(guān)鍵性理論；黃煌、蔡水江、劉瑩、劉勇進(jìn)、杜淑華負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)。