羅純, 林琳, 傅曉霞, 張儉, 蔡彥, 林路平, 譚行華△

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院中醫(yī)科(廣東廣州 510060)；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科(廣東廣州 510120)

2021年5月21日廣東省出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情局部暴發(fā)，通過病毒全基因組測序，均與Delta變異株(B.1.617.2)屬于同一譜系[1]，為Delta變異株首次在中國境內(nèi)社區(qū)傳播，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院作為本輪疫情定點(diǎn)收治醫(yī)院，截至2021年6月18日，共收治新型冠狀病毒Delta變異株感染者166例，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院中醫(yī)科聯(lián)合廣東省中醫(yī)救治專家組迅速組織中醫(yī)骨干開展中醫(yī)藥救治并貫徹始終，承擔(dān)所有感染者的中醫(yī)診治工作，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將166例病例中醫(yī)證候特征及中醫(yī)救治策略報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年5月21日至6月18日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院所有隔離病區(qū)收治新型冠狀病毒Delta變異株感染者166例，其中男68例，女98例，年齡1～92歲，平均(47.05±19.2)歲，其中無癥狀感染者7例，輕型28例，普通型120例，危重型11例。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[2](以下簡稱《方案》)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分型。其中確診病例為疑似病例同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：(1)實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測新型冠狀病毒核酸陽性；(2)病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；(3)新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；(4)新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。臨床分型為無癥狀感染者、輕型、普通型、重型、危重型。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入2021年5月21日至6月18日期間在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院收治的新冠核酸檢測陽性患者，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，同意進(jìn)行中醫(yī)癥候?qū)W觀察及接受中藥湯劑口服的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，病歷資料存在嚴(yán)重缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 收集方法 參照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳與國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第八版)[2]，所有感染者診斷分型為無癥狀感染者、輕型、普通型、重型和危重型，診斷明確時即刻收集癥狀、舌、脈，并記錄中醫(yī)癥候特征和中醫(yī)治療方法。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(市八倫字號 科202001134)。

1.3.2 治療方法 在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上按無癥狀感染者、輕型、普通型、重型、危重型進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，給予中藥湯劑或者顆粒劑。

1.3.2.1 無癥狀感染者 患者基本無新冠感染的臨床癥狀，中醫(yī)辨證給予透邪解毒、健脾扶正為主，方劑給予參苓白術(shù)散加減。每天1劑，分2次服用。

1.3.2.2 輕型 低熱、乏力、納差，證屬風(fēng)溫犯肺，予桑菊飲合清暑益氣湯加減等。每天1劑，分2次服用。

1.3.2.3 普通型 結(jié)合廣州正值暑濕熱之際，溫邪為主者，臨床表現(xiàn)多發(fā)熱惡寒、乏力、咳嗽、咽干，予“肺炎一號方”方加減，常用連翹、金銀花、黃芩、大青葉、太子參、黃芪、茯苓、川貝、玄參、山慈姑、浙貝、蟬蛻、柴胡、青蒿、前胡；濕邪為主者，麻杏薏甘湯加減；重癥熱邪壅肺者，麻杏石甘湯合達(dá)原飲加減；對于高齡基礎(chǔ)疾病多者，應(yīng)該在清熱透邪解毒同時兼顧早期扶正溫陽益氣，給予小劑量四逆散或理中丸。每天1劑，分2次服用。

1.3.2.4 重型和危重型 Delta變異株毒力強(qiáng)，治病力強(qiáng)，重型和危重型感染者臨床表現(xiàn)高熱或低熱，咳劇痰少，胸憋悶痛，動則氣喘，神疲乏力，納差，腹脹便秘或黏滯不暢，舌紅或絳紅，苔厚濁或膩，脈浮滑數(shù)。中醫(yī)辨證屬疫毒閉肺，濁邪蒙竅。立法宣肺開閉，通腑泄?jié)幔竭x麻杏石或薏甘湯、葶藶大棗瀉肺湯合達(dá)原飲加減。藥用炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、蘆根、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、瓜蔞仁、黃芩、生大黃、葶藶子、檳榔、草果、蒼術(shù)等。大便秘結(jié)腹脹甚者，酌合大承氣湯、大柴胡湯；伴少陽證者，酌合小柴胡湯；熱毒偏盛者，加漏蘆、連翹、大青葉，或合五味消毒飲；熱毒熾盛者，壯熱(體溫超過39℃)，加水牛角、大劑量石膏60 g、知母、丹皮；邪熱傷津者，加北沙參、麥冬、生地。此次感染者中，年齡超過60歲以上患者基礎(chǔ)病多、體質(zhì)相對虛弱，扶正尤為重要，往往合用四逆散溫陽補(bǔ)腎，同時配合西洋參或生曬參藥膳湯扶正益氣。每天1劑，分2次服用。

1.3.3 療效評價方法

1.3.3.1 總體療效評價 解除隔離出院，體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性，出院或者轉(zhuǎn)入其他科室治療基礎(chǔ)疾病。病情改善，臨床癥狀及體征減輕。病情無變化，臨床癥狀及體征無明顯改善也無明顯加重。病情加重，臨床癥狀或體征加重，呼吸衰竭，需要用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，或者出現(xiàn)休克、其他器官功能衰竭等嚴(yán)重合并癥，甚至死亡。

1.3.3.2 癥狀改善情況 根據(jù)患者自我感覺評價發(fā)熱、惡寒、肌肉酸痛、頭重痛、咳嗽、氣促、咯痰、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、胸悶、盜汗、便秘、便溏、口干、口苦等癥狀變化情況。根據(jù)患者自覺癥狀變化及體溫、經(jīng)皮血氧飽和度等指征評價療效。

1.3.3.3 中醫(yī)療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)及療效評估標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無效3個級別，有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療3及10 d后分別統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者舌象分布情況 166例患者舌象多為舌質(zhì)紅為主，占59.6%，舌苔多見薄白膩苔或黃膩苔為主，74.7%患者都可見有膩苔，包括白膩或黃膩。其中，7例無癥狀感染者舌色淡紅，舌苔薄白；28例輕型患者中，舌色淡紅18例，紅10例，舌苔薄白16例，薄黃12例；120例普通型患者中，舌色紅89例，絳紅31例，舌苔白膩72例，黃膩48例；11例危重型患者中，舌色淡紅1例，淡暗6例，絳紅4例，舌苔白膩3例，黃膩1例，少苔或無苔2例，剝苔2例，黃燥3例。見圖1。

注：A：無癥狀感染(脾虛濕停)；B：輕型(風(fēng)溫犯肺)；C：普通型(濕熱內(nèi)蘊(yùn))；D：重型(熱邪壅肺)；E：危重型(濁邪蒙竅)；F：恢復(fù)期

2.2 主要中醫(yī)癥狀分布 166例患者中確診159例，最主要的臨床癥狀為發(fā)熱，發(fā)熱117例(72.9%)；惡寒31例(19.5%)，咳嗽87例(55.3%)，咳痰80例(50.3%)，咽干咽痛33例(20.8%)，氣促11例(6.9%)，納差84例(52.8%)，疲乏100例(62.9%)，嗅(味)覺減退32例(20.1%)，鼻塞流涕32例(20.1%)，肌肉酸痛47例(29.6%)，口干口渴23例(24.5%)，腹瀉14例(8.8%)。見表1。

表1 166例新型冠狀病毒Delta變異株感染者主要癥狀表現(xiàn) 例(%)

2.3 總體療效 166例感染者全部康復(fù)出院，無一例死亡病例。

2.4 主要癥狀改善情況

2.4.1 主要癥狀改善情況 輕型、普通型患者癥狀100%消失，重型、危重型患者發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等顯著改善。見表2。

表2 新型冠狀病毒Delta變異株感染者主要癥狀改善情況 例(%)

2.4.2 治療前后中醫(yī)證候積分轉(zhuǎn)歸比較 分析總結(jié)39例使用“肺炎一號方”基礎(chǔ)上加減治療的感染者，治療3 d后中醫(yī)證候積分均較治療前改善(P<0.05)；治療10 d后的中醫(yī)證候積分較治療3 d時的改善明顯(P<0.05)，見表3。治療10 d后進(jìn)行療效評估，39例患者中顯效18例，有效18例，無效3例，總有效率達(dá)92.3%。

表3 39例感染者“肺炎一號方”治療前后中醫(yī)證候積分轉(zhuǎn)歸比較

3 討論

3.1 新型冠狀病毒Delta變異株肺炎患者的發(fā)病特點(diǎn) 廣州本次疫情老年患者多、潛伏期短、病毒載量高、危重癥率高、核酸轉(zhuǎn)陰時間長，給臨床救治帶來了極大挑戰(zhàn)。劍橋大學(xué)Ravi Gupta教授和其研究小組發(fā)現(xiàn)新冠病毒Delta變異株可通過逃避中和抗體、增加復(fù)制能力而造成超強(qiáng)傳播[4]。與文獻(xiàn)[5]報道的2019—2020年初的武漢地區(qū)新冠患者臨床特征的比較，本次疫情的主要臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、惡寒、頭身痛、肌肉酸痛、咳痰、咽痛、疲乏、食欲下降等癥狀為主，舌質(zhì)紅、舌苔厚膩的比例也明顯增高，如發(fā)熱比例近80%，其中高(壯熱)熱的比例達(dá)34.5%。

3.2 新型冠狀病毒Delta變異株肺炎患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)及核心病機(jī) 根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[6]提出本病的基本病機(jī)為“濕、熱、毒、瘀”。此次Delta變異株首次境內(nèi)廣州社區(qū)傳播，廣州屬于嶺南地區(qū)，屬亞熱帶海洋性氣候，氣溫炎熱，空氣潮濕，導(dǎo)致嶺南地區(qū)濕熱病很常見；且此時正為仲夏，南方天氣炎熱，氣溫較高，形成暑熱夾濕的氣候特點(diǎn)。吳又可在《瘟疫論》道：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣”。吳鞠通注曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。根據(jù)本次發(fā)病急、病情較重、癥狀類似、互相傳染的特點(diǎn)，仍屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。吳鞠通認(rèn)為“熱與濕搏而為暑也”，因此挾濕者多見，暑熱與濕邪膠著，彌漫三焦，暑溫之邪傳變迅速，耗氣傷陰。核心病機(jī)是暑濕化熱、疫毒侵肺、元?dú)獯筇?，以“濕?“熱” “毒” “虛”為主。暑濕疫癘之邪閉肺犯胃，阻滯氣機(jī)，易致肺氣郁閉而不能宣肅，胃腸腑實而不能順降，嚴(yán)重者肺閉喘脫，更有年老體弱正衰者，外感暑濕疫癘之氣，迅速疫毒內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌?，傳變迅速，發(fā)生各種變證、壞證，出現(xiàn)危候，這也是此次新型冠狀病毒Delta變異株感染患者轉(zhuǎn)危重癥率稍高的原因。

3.3 新型冠狀病毒Delta變異株感染者的中醫(yī)救治策略 結(jié)合本地區(qū)氣候、人群特點(diǎn)，根據(jù)患者具體情況，制定清暑化濕、宣肺解毒、通腑泄熱、調(diào)腸治肺的治則治法，同時重視早期扶正、全程扶正。

對于無癥狀感染者，患者基本無新冠病毒感染的臨床癥狀，中醫(yī)辨證給予透邪解毒、健脾扶正為主，方劑給予參苓白術(shù)散加減；輕型患者癥狀可見低熱、乏力、納差、咳嗽等，“肺炎一號方”方加減，挾濕明顯的，麻杏薏甘湯合二陳湯加減。證候?qū)儆谑顫?、濕溫閉郁者，以麻杏苡甘湯、厚樸夏苓湯、吳又可三消飲為主清暑熱、解表、祛濕、透達(dá)膜原。2020年廣州本土新型冠狀病毒感染者中，發(fā)熱患者比例不及此次Delta變異株感染，“肺炎一號方”能有效減少重型肺炎的發(fā)生，顯著改善患者的臨床癥狀[7]。針對此次Delta變異株，普通型患者起病初期即為氣分熱盛，可見高熱、腹脹、大便難或溏，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，辨證為感受濕熱毒邪，膠結(jié)蘊(yùn)積中焦所致，高熱患者在“肺炎一號方”基礎(chǔ)上加用石膏、知母清熱解毒滋陰，疲倦納差者去黃芩酌加山楂、神曲等，結(jié)果顯示“肺炎一號方”在縮短患者的發(fā)熱時間和緩解發(fā)熱峰值，減少向重癥、危重癥發(fā)生作用亦明顯。

對于重癥患者，治療以通腑泄熱解暑，早期扶正、全程扶正為治則治法。早期以氣虛為主，病機(jī)為暑濕化熱、玄府開放、汗出津亡。全程使用獨(dú)參湯以補(bǔ)氣，嚴(yán)重者加用小劑量四逆湯，如干姜5～10 g，熟附片3 g，少火生氣，扶助陽氣，溫化濕邪，先安未受邪之地。壯熱(高熱持續(xù)48 h不退)者加用安宮牛黃丸清氣分邪熱，羚羊角粉清透熱邪，早期扭轉(zhuǎn)截斷，防止逆?zhèn)餍陌驘崛霠I血。腹脹、大便不通者，是熱爍津液成里實證，治療上應(yīng)通腑泄熱、調(diào)腸治肺，在辨證用藥基礎(chǔ)上，加用生大黃5～10 g，每天保持2～3次溏稀大便，有助于清除肺部熱邪，促進(jìn)炎癥吸收。

對于危重患者，主要以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，治療以麻杏苡甘湯、三消飲配合扶正祛邪的獨(dú)參湯、扶正救肺湯、以及靈活使用安宮牛黃丸、生大黃粉胃管注入或灌腸改善患者整體狀態(tài)，為免疫功能恢復(fù)爭取時間。

有文獻(xiàn)[8]報道，不同地域新冠肺炎患者在臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候特點(diǎn)、中藥使用、入住重癥醫(yī)學(xué)科風(fēng)險和死亡風(fēng)險等方面可能存在差異。此次廣州Delta變異株新冠肺炎疫情，不同于河南[9]、云南[10]等國內(nèi)其他地區(qū)的本土疫情，具有發(fā)病潛伏期短、病毒載量高、轉(zhuǎn)陰時間長、重癥率高、發(fā)熱患者多等特點(diǎn)[11]。唐小平教授和李鋒教授團(tuán)隊還發(fā)現(xiàn)，感染Delta變異株是預(yù)測病情轉(zhuǎn)為危重癥的危險因素，在60歲及以上老年新冠肺炎患者人群中，Delta變異株組較野生株組危重癥風(fēng)險高1.45倍，且發(fā)展為危重癥比野生株快2.98倍[11]。既往研究表明，中醫(yī)藥在減輕瘟疫發(fā)熱癥狀、控制病情發(fā)展惡化、減少激素用量、緩解臨床并發(fā)癥等方面起著關(guān)鍵作用[12]。同時研究證據(jù)表明[13]“肺炎一號方”在緩解新冠肺炎患者癥狀和對新冠肺炎病原學(xué)相關(guān)信號通路的多靶點(diǎn)、多通路干涉起重要作用。

經(jīng)過此次中醫(yī)藥正面迎戰(zhàn)Delta變異株的臨床實踐，初步摸索和總結(jié)了這次Delta變異株新冠肺炎疫情的中醫(yī)核心病機(jī)和用藥規(guī)律，并取得較好的臨床療效，為防控Delta變異株新冠肺炎疫情提供寶貴經(jīng)驗。此輪疫情仍有較高比例的危重率，下一步，我們將繼續(xù)在輸入型Delta變異株感染者按照中醫(yī)體質(zhì)結(jié)合在西醫(yī)診斷分型進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，分析總結(jié)不同診斷分型的患者具體中醫(yī)體質(zhì)和中醫(yī)辨證的分布，為進(jìn)一步降低重癥和危重癥率發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：羅純：負(fù)責(zé)研究的設(shè)計、指導(dǎo)患者的治療及隨訪、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析及撰寫論文，并對文章負(fù)總責(zé)；譚行華：指導(dǎo)研究及論文的撰寫，審校論文；林琳、傅曉霞、張儉、蔡彥、林路平：負(fù)責(zé)患者的治療和隨訪，采集數(shù)據(jù)，部分統(tǒng)計分析及審校論文。