李春喜，徐健輝，董航明，，羅 網(wǎng)

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515； 2. 南方醫(yī)院增城分院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 511300)

Q熱是一種由貝納柯克斯體(又稱Q熱立克次體)感染引起的人畜共患疾病，主要傳染源是受感染的家畜，特別是牛、羊，主要通過(guò)呼吸道傳播。貝納柯克斯體毒力強(qiáng)，吸入少量病毒即可引起全身感染[1]。人體感染貝納柯克斯體后引起急性Q熱，多表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌肉酸痛、全身乏力等類流感樣癥狀，嚴(yán)重患者可引起肺炎、肝炎、心肌炎等并發(fā)癥[2]；部分患者可遷延為慢性，引起多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特征性表現(xiàn)[2]。由于Q熱相對(duì)少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為非特異性，傳統(tǒng)的診斷方法不易確診，臨床上容易被漏診和誤診，需引起臨床醫(yī)生的重視。本文報(bào)告1例經(jīng)納米孔三代測(cè)序(Oxford Nanopore techno-logies, ONT)檢測(cè)確診為急性Q熱的發(fā)熱患者，該患者同時(shí)合并橫紋肌溶解，通過(guò)積極給予敏感抗菌藥物抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，男性，48歲，因“發(fā)熱5 d”于2022年1月10日入院。既往有陣發(fā)性房顫病史，未予處理。患者入院前5 d感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.3℃，伴畏寒、乏力、全身肌肉酸痛、胸悶、氣促、口干、頭暈，無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，于2022年1月8日至本院發(fā)熱門(mén)診就診，給予退熱、克林霉素抗感染等對(duì)癥治療后患者癥狀未緩解，仍有反復(fù)發(fā)熱；1月10日出現(xiàn)胸悶，外院查肌鈣蛋白0.42 ng/mL，心電圖提示房顫，胸部CT提示左肺下葉慢性炎癥，給予胺碘酮控制心室率、莫西沙星抗感染等治療。

1.2 入院查體及輔助檢查 入院時(shí)查體：體溫38.3℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，SPO296%(吸氧2 L/min)，血壓114/83 mmHg。急性病容，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率123次/分，心律不齊，強(qiáng)弱不等，快慢不一，未聞及雜音。

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞5.95×109/L，中性粒細(xì)胞(NEU)4.66×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)116.33 mg/L；降鈣素原(PCT)0.557 ng/mL；電解質(zhì)分析：K+3.22 mmol/L，Na+130.23 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶(CK)3 899.30 U/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 46.68 U/L；肌鈣蛋白(cTn)0.105 ng/mL，肌紅蛋白(Mb) 188.29 ng/mL；腦鈉肽(BNP)1 436.7 pg/mL；血?dú)夥治?吸氧2 L/min)：PaO/FiO2399 mmHg，PO2115.8 mmHg，PCO233 mmHg；甲型/乙型流感病毒抗原、呼吸道合胞病毒核酸、血培養(yǎng)、自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)均陰性。胸片提示雙肺感染(圖1A)。

注：A為2022年1月11日檢查提示雙肺感染；B為1月12日檢查提示雙肺多發(fā)滲出病變，較前增多；C為1月15日檢查提示雙肺滲出有吸收；D為1月19日檢查提示雙肺多發(fā)滲出病變，較前吸收。

1.3 診治經(jīng)過(guò) 入院后初步診斷“發(fā)熱查因、橫紋肌溶解綜合征”。入院后給予退熱、莫西沙星抗感染、奧司他韋抗病毒、胺碘酮控制心室率、重組人腦利鈉肽改善心功能、補(bǔ)液、利尿等治療。1月12日患者仍有發(fā)熱、胸悶、氣促，最高體溫39.2℃，查體發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音，急查CRP 216.21 mg/L，心肌酶：CK 509.99 U/L、CK-MB 12.01 U/L，血?dú)夥治?吸氧2 L/min)：PaO2/FiO2180 mmHg、PO252.2 mmHg、PCO233.7 mmHg；床旁胸片提示雙肺多發(fā)滲出病變，較前增多(圖1B)；心臟彩超提示雙房增大、二尖瓣反流(中度)、三尖瓣反流(輕度)。考慮診斷“急性心力衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭、重癥肺炎？”，立即予以告病重，持續(xù)經(jīng)鼻高流量呼吸濕化治療儀輔助通氣(溫度31℃、氧流量3.5 L/min、氧濃度49%)，經(jīng)驗(yàn)性加用哌拉西林鈉/他唑巴坦抗感染治療。1月13日患者胸悶、氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有反復(fù)發(fā)熱，予抽血送檢ONT。1月14日患者體溫逐漸下降至正常，血?dú)夥治?吸氧濃度43%)：PaO2/FiO2223.00 mmHg、PO295.7 mmHg、PCO238.3 mmHg，心肌酶：CK 89.43 U/L、CK-MB 9.32 U/L。1月15日血ONT結(jié)果顯示檢測(cè)出貝納柯克斯體，檢出2個(gè)序列數(shù)。仔細(xì)追問(wèn)病史，患者發(fā)病前1個(gè)月左右曾前往農(nóng)場(chǎng)游玩，農(nóng)場(chǎng)養(yǎng)殖有牛羊，符合貝納柯克斯體感染潛伏期，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)診斷為“急性Q熱”?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，抗感染治療有效，暫繼續(xù)目前抗感染方案，1月15日復(fù)查感染指標(biāo)、心肌酶(CK、CK-MB)較前明顯下降，見(jiàn)圖2，血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)上升，胸片顯示滲出有吸收(圖1C)。1月18日由于莫西沙星已使用1周，改為多西環(huán)素(0.1 g，一日兩次)口服抗感染治療。1月19日復(fù)查胸片提示雙肺多發(fā)滲出病變，較前吸收(圖1D)。

患者病情穩(wěn)定于1月19日出院，出院后繼續(xù)予口服多西環(huán)素2周，隨訪過(guò)程中患者未再發(fā)熱，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適。

圖2 患者CK和CK-MB時(shí)間動(dòng)態(tài)變化圖Figure 2 Dynamic changes of patient’s CK and CK-MB over time

2 討論

Q熱在自然疫源地多見(jiàn)，人群普遍易感，特別是家畜或生鮮畜產(chǎn)品暴露者，但是近年來(lái)城市地區(qū)也時(shí)有報(bào)道。研究[1]顯示，我國(guó)多個(gè)地區(qū)的牛、羊普遍存在貝氏柯克斯體感染。急性Q熱的潛伏期一般2～4周，臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，可引起不明原因發(fā)熱、肝炎、肺炎、心肌炎等[3]，也可引起暴發(fā)流行，影響公共衛(wèi)生安全[1]。盡管急性Q熱呈自限性、病死率低，但有報(bào)道[2]顯示，Q熱患者50%急性需要住院治療，如治療不徹底可轉(zhuǎn)為慢性Q熱。慢性Q熱影響患者的生活質(zhì)量，且診治較為困難，有時(shí)甚至需要手術(shù)干預(yù)[2, 4]。因此，Q熱早期診斷并給予及時(shí)治療非常重要。

貝氏柯克斯體感染的檢測(cè)方法包括血清學(xué)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和培養(yǎng)等，血清學(xué)檢測(cè)要求急性期較恢復(fù)期的抗體滴度升高至少4倍，該方法不適用于感染的早期診斷，且IgM抗體存在時(shí)間較長(zhǎng)，診斷價(jià)值有限[2]；同時(shí)，PCR操作復(fù)雜，對(duì)技術(shù)和設(shè)備有一定的要求，普通培養(yǎng)無(wú)法培養(yǎng)出貝氏柯克斯體，給Q熱診斷帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著高通量測(cè)序技術(shù)發(fā)展，其可通過(guò)直接檢測(cè)病原體的核酸序列，檢測(cè)出多種病原體，包括一些普通方法難以培養(yǎng)的特殊病原體，這對(duì)臨床診斷和治療具有重要意義，尤其是對(duì)少見(jiàn)以及傳統(tǒng)方法難以檢測(cè)的病原體。

急性Q熱合并橫紋肌溶解癥的報(bào)道相對(duì)較少，Carrascosa等[16]報(bào)道了1例急性Q熱合并橫紋肌溶解的患者，并總結(jié)了7例類似的病例，CK最高達(dá)47 659 U/L。Hervás等[17]報(bào)道了兒童Q熱相關(guān)的心包炎和橫紋肌溶解。Ljutic等[18]報(bào)道了1例合并橫紋肌溶解和急性腎衰的急性Q熱患者。這些病例經(jīng)過(guò)早期診斷和及時(shí)治療后均好轉(zhuǎn)。針對(duì)感染引起的橫紋肌溶解癥首要的治療措施是去除誘因、控制感染；同時(shí)，早期積極補(bǔ)液、恢復(fù)腎臟灌注，從而避免急性腎損傷；當(dāng)出現(xiàn)急性腎衰時(shí)需盡早進(jìn)行血液透析治療[11，14，18]。本例患者有急性心功能不全，需控制液體入量；然而，患者容量不足需補(bǔ)液，兩者之間存在矛盾；患者需在密切監(jiān)測(cè)癥狀、生命體征、出入量的同時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液、利尿、改善心功能，保持液體負(fù)平衡，患者癥狀逐漸緩解，心肌酶逐漸下降至正常。

綜上所述，急性Q熱的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，容易漏診和誤診，一旦診斷明確并給予及時(shí)治療，一般預(yù)后良好。高通量測(cè)序(包括ONT在內(nèi))已經(jīng)被很多指南或共識(shí)推薦可在不明原因的感染中起到快速診斷作用，尤其作為少見(jiàn)、罕見(jiàn)和疑難病例的重要輔助診斷工具。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。