徐麗娟，馬明晶，趙 平，馬 敏

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院口腔科，湖北 十堰 442000)

醫(yī)源性感染已逐漸成為一個突出的世界公共衛(wèi)生問題，而醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率較低是發(fā)生醫(yī)源性感染的重要危險因素[1]。研究[2]表明,及時、規(guī)范、有效的執(zhí)行手衛(wèi)生可減少25%～50%的醫(yī)源性感染，因此，提高手衛(wèi)生依從率是減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物，降低醫(yī)源性感染最簡單、有效和經(jīng)濟(jì)的措施[3]。檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫顯示，現(xiàn)有手衛(wèi)生依從率的研究大多集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，較少對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生現(xiàn)狀做全面系統(tǒng)的研究，而基層民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀的相關(guān)報(bào)道更是少見[4]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，廣大人民群眾對口腔健康重要性的認(rèn)識以及對口腔醫(yī)療保健需求的不斷提高，為滿足廣大人民群眾對口腔健康的需求，政府部門有計(jì)劃的發(fā)展口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐漸形成了三種類型六種基本形式的口腔衛(wèi)生服務(wù)體系，作為六種基本形式之一的民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)迅猛發(fā)展勢頭[5]。因此，加強(qiáng)對民營口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染管理是事關(guān)全民健康的頭等大事，但基層民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況如何有待調(diào)查。鑒于此，為了解十堰市民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀,為相關(guān)政策法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù),從而加強(qiáng)基層口腔診所的衛(wèi)生質(zhì)量管理工作。本研究于2019年9—11月對十堰市區(qū)內(nèi)的民營口腔診所進(jìn)行了隱蔽式現(xiàn)場調(diào)查,現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果分析如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法對十堰市區(qū)的26所民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員(包括口腔醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、其他服務(wù)人員)進(jìn)行隱蔽式觀察。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 查閱文獻(xiàn)[6-8]，依據(jù)2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》《醫(yī)院感染管理辦法：衛(wèi)生部令第48號》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范：衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]73號》，結(jié)合本次研究實(shí)際設(shè)計(jì)調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：調(diào)查時間、調(diào)查者姓名、醫(yī)務(wù)人員崗位類別及人數(shù)、口腔診所設(shè)立時間、口腔診所性質(zhì)(個體、連鎖)、是否有專用洗手設(shè)施、是否有專用洗手液、操作者崗位類別、手衛(wèi)生時機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生正確性及備注欄(洗手步驟、時間、干手方法3個方面)

1.2.2 調(diào)查方法 比較國內(nèi)現(xiàn)有手衛(wèi)生研究方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)后[9]，本研究選取隱蔽式觀察法。具體方法為：2名研究者和4名實(shí)習(xí)生分成兩個調(diào)查組，每個調(diào)查組均由1名研究者帶領(lǐng)2名實(shí)習(xí)生組成。調(diào)查開始前，2組調(diào)查成員均接受統(tǒng)一的手衛(wèi)生規(guī)范、5個手衛(wèi)生時刻及手衛(wèi)生正確方法等知識培訓(xùn)；調(diào)查過程中兩組調(diào)查者均著便裝，每組中的1人以就診者的身份就診，另兩名調(diào)查者以就診者親屬的身份陪同，在操作者完全不知情的情況下隨機(jī)選取觀察對象，觀察操作者一個完整的操作過程中手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并按無菌操作前、接觸患者前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸環(huán)境后的順序?qū)⑵溆^察結(jié)果錄入手機(jī)系統(tǒng)中的《手衛(wèi)生調(diào)查表》。

1.2.3 觀察指標(biāo) 本次研究主要觀察指標(biāo)為基層口腔診所洗手設(shè)施、洗手物品的配置，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率，其中手衛(wèi)生依從率=執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%，手衛(wèi)生正確率=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%[10]。

1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查有效從以下幾個方面進(jìn)行質(zhì)量控制：①研究人員。選擇2名長期從事門診口腔工作、對口腔衛(wèi)生質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)豐富的人員作為主導(dǎo)者，帶領(lǐng)在口腔門診實(shí)習(xí)2個月對口腔技術(shù)操作較為熟悉的口腔醫(yī)學(xué)生一同參與，從而確保對專業(yè)知識有科學(xué)的認(rèn)知，控制研究內(nèi)容發(fā)生偏倚；②觀察方法。在隱蔽式觀察法的基礎(chǔ)上將其進(jìn)一步優(yōu)化，如調(diào)查前將設(shè)計(jì)好的問卷全部錄入智能手機(jī)，在調(diào)查過程中全程無紙化、研究者以就診者和陪同就診的身份參加，既能近距離觀察操作中手衛(wèi)生實(shí)施情況又能避免調(diào)查過程因無就診者而無法獲取資料；③數(shù)據(jù)校對。每組中的2名調(diào)查者在隨機(jī)選擇被觀察者時均進(jìn)行特殊標(biāo)識，調(diào)查結(jié)束后對兩名調(diào)查者錄入的同一名被觀察者手衛(wèi)生實(shí)施情況進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，剔除差異性較大數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 將錄入智能手機(jī)的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格中，應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，率的組間比較采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每組2名調(diào)查者錄入數(shù)據(jù)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≤0.40表明一致性差，視為無效數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查民營口腔診所26 所，診所經(jīng)營時間：≤1年6所，>1年且<5年14所，≥5的6所；個體經(jīng)營17所，連鎖加盟經(jīng)營9所；設(shè)有專用洗手設(shè)施的僅17所(占65.38%)，其中個體經(jīng)營8所，連鎖加盟經(jīng)營9所；配有快速手消毒劑的12所(46.15%)；隱蔽式觀察民營口腔診所102名醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)生76名，護(hù)士17名，其他人員9名；共觀察醫(yī)務(wù)人員有效手衛(wèi)生時機(jī)2 183次(Kappa值≤0.40的26次視為無效數(shù)據(jù)，不納入分析)，其中醫(yī)生926次(42.42%)，護(hù)士1 091次(49.98%)，其他人員166次(7.60%)。

2.2 民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況 26所民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生2 183次，實(shí)際執(zhí)行572次，手衛(wèi)生依從率26.20%；正確執(zhí)行146次，手衛(wèi)生正確率25.52%。不同崗位類別醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率、正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為34.277、20.084，均P<0.001)。護(hù)士的手衛(wèi)生依從率(30.80%)、正確率(31.85%)較其他崗位人員高。見表1。

2.3 不同手衛(wèi)生時刻醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀況 醫(yī)務(wù)人員5個手衛(wèi)生時刻的依從率從高到低依次為接觸患者體液后(76.24%)、無菌操作前(32.20%)、接觸環(huán)境后(30.61%)、接觸患者后(24.72%)、接觸患者前(15.38%)；醫(yī)務(wù)人員5個手衛(wèi)生時刻的正確率從高到低依次為接觸患者體液后(40.26%)、無菌操作前(37.40%)、接觸患者后(23.56%)、接觸患者前(16.67%)、接觸環(huán)境后(11.11%)；醫(yī)務(wù)人員不同手衛(wèi)生時刻的依從率、正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=184.114、32.563，均P<0.001)。不同崗位醫(yī)務(wù)人員在無菌操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后、接觸患者前的手衛(wèi)生依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同崗位醫(yī)務(wù)人員在接觸患者體液后、無菌操作前、接觸患者后的手衛(wèi)生正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。

表1 十堰市26所民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果

表2 十堰市26所民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員不同手衛(wèi)生時刻的手衛(wèi)生現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果Table 2 Hand hygiene status at different hand hygiene opportunities of HCWs in 26 private dental clinics in Shiyan City

3 討論

本次調(diào)查分析了十堰市區(qū)26所民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況，依從率僅為26.20%，正確率僅為25.52%，情況不容樂觀。本次調(diào)查結(jié)果與既往報(bào)道的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性結(jié)果相比差距較大，這主要與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期缺乏有效的監(jiān)管有關(guān)[11-12]。26所口腔診所中護(hù)士的手衛(wèi)生依從率和正確率均高于醫(yī)生，其他醫(yī)務(wù)人員依從率最低，與既往研究[5,9]報(bào)道結(jié)果一致。不同手衛(wèi)生時刻醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率、正確率比較有差異，護(hù)士的手衛(wèi)生依從率、正確率均較醫(yī)生高，而醫(yī)生作為口腔診所為患者提供服務(wù)的主體，其手衛(wèi)生依從率差是一種潛在的醫(yī)療風(fēng)險，需引起相關(guān)部門的重視。此外，本次調(diào)查還觀察了9名口腔診所的其他崗位類別的人員，其手衛(wèi)生依從率亦較低，正確率為0，說明民營口腔診所完全忽視了其他醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，而診所內(nèi)其他崗位類別人員在診所范圍內(nèi)活動，也存在傳播感染的風(fēng)險，同樣需要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。由此可見，民營口腔診所的手衛(wèi)生管理應(yīng)由經(jīng)營者和相關(guān)管理部門共同完善相關(guān)制度并落實(shí)到位，從而保障患者的就醫(yī)安全。

本次的調(diào)查結(jié)果顯示基層民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，主要與以下5個原因相關(guān)：(1)基礎(chǔ)設(shè)施不完善，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分口腔診所尤其是經(jīng)營時間較久的診所缺乏最基本的流動洗手設(shè)施，部分門診雖設(shè)有流動洗手設(shè)施但已不能正常使用，由于基礎(chǔ)設(shè)施的不完善導(dǎo)致從業(yè)人員不便于進(jìn)行手衛(wèi)生，錯過最佳手衛(wèi)生時機(jī)[2，10]。(2)醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)較低，不僅無菌觀念差、醫(yī)院感染相關(guān)知識也極度匱乏，這主要與目前我國民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員入職門檻較低，特別是在基層口腔診所大部門醫(yī)務(wù)人員均為?？茖W(xué)歷，專業(yè)素養(yǎng)低，未接受系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)[13-14]。(3)過度追求利益最大化，民營口腔診所與公立醫(yī)院口腔診所的最大不同之處在于民營口腔診所追求的是利益最大化原則，推崇的理念是“時間就是效益”，在有效的時間內(nèi)接診更多的患者方能為診所帶來更大的利益，工作的繁忙使手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)與依從性之間必然存在矛盾，這一矛盾導(dǎo)致了手衛(wèi)生依從率大大降低[13，15]。(4)缺乏接受培訓(xùn)及再教育的機(jī)會，民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員在從業(yè)期間沒有相關(guān)規(guī)定要求其必須接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及教育，經(jīng)營者也較少組織員工開展手衛(wèi)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使得醫(yī)務(wù)人員缺乏手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識，勢必難以在實(shí)際工作中引起足夠的重視，進(jìn)而導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率低[6，12]。(5)缺乏嚴(yán)格的市場監(jiān)管機(jī)制，隨著民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展，市場主管部門對其管理難度也隨之增加，缺乏類似于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格的醫(yī)院感染管理體系和自我監(jiān)測體系等原因均是導(dǎo)致目前基層民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率低的根本原因[11]。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)筆者認(rèn)為可從以下4個方面制定政策，提高民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確性：(1)衛(wèi)生行政主管部門在審批民營口腔診所開設(shè)條件時，嚴(yán)格審核基礎(chǔ)設(shè)施，將是否設(shè)有流動洗手設(shè)施作為必查項(xiàng)目，同時要求在洗手設(shè)施醒目位置張貼正確的手衛(wèi)生方法及五個重要手衛(wèi)生時機(jī)等宣傳內(nèi)容的圖片[3]。同時，在審批過程中可要求口腔診所安裝電子監(jiān)控設(shè)備，可供衛(wèi)生行政主管部門隨時監(jiān)督，從內(nèi)容和形式上督促經(jīng)營者加強(qiáng)重視[16]。(2)將民營口腔診所醫(yī)務(wù)人員納入繼續(xù)教育的管理范疇，衛(wèi)生主管部門可采用學(xué)分制從制度上要求從業(yè)人員在規(guī)定的時間內(nèi)必須接受醫(yī)院感染的相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，對學(xué)分不達(dá)標(biāo)者暫停其營業(yè)，直到學(xué)分合格后恢復(fù)執(zhí)業(yè)。(3)主管部門加強(qiáng)考評，完善優(yōu)勝劣汰機(jī)制，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)相比連鎖經(jīng)營的口腔診所而言，規(guī)模較小的個體口腔診所無論是在設(shè)施還是在人力管理及患者服務(wù)等方面均較差，主管部門應(yīng)加強(qiáng)考核及督促，通過優(yōu)勝劣汰的機(jī)制提高口腔診所的綜合實(shí)力和質(zhì)量，從而確保其為公眾提供最安全、最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[11，15]。(4)加強(qiáng)民營口腔診所經(jīng)營者綜合素質(zhì)教育，主管部門除在制度上加強(qiáng)管理外還需采用例如第三方評價等其他多種方式的考評，不斷提高經(jīng)營者的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)民營機(jī)構(gòu)經(jīng)營者社會責(zé)任感教育，促使其積極承擔(dān)社會民眾的健康任務(wù)[16-17]。

隨著廣大居民對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，各種類型的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，民營口腔診所便是其中重要的組成部門[13]。相比與其他類型的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，民營口腔診所的醫(yī)務(wù)人員與患者近距離接觸更多，且由于絕大多數(shù)操作都是在口腔內(nèi)進(jìn)行，侵入性操作增加，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性感染的機(jī)會也大大增加[18]，感染一旦發(fā)生不僅會對患者造成巨大危害，也會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，尤其對于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，患者的就醫(yī)體驗(yàn)與就醫(yī)安全是保證其有序運(yùn)行的關(guān)鍵所在[8,13]。因此，無論是從公眾健康還是從民營口腔診所的長遠(yuǎn)發(fā)展角度出發(fā)，采取有效的對策提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率及正確率均具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。