鄭洲松，黃宇琨，楊小麗，黃 燕，陳 君，黃澤炳

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染病科 病毒性肝炎湖南省重點實驗室 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長沙 410008)

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，慢性HBV感染是全球重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，目前全球約2.57億慢性HBV感染者[1]。據(jù)估計，我國慢性HBV感染者高達7 000萬例，其中慢性乙型肝炎患者達到(2 000～3 000)萬例[2]。慢性乙型肝炎反復(fù)活動，炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致全球每年數(shù)十萬人死于肝硬化失代償、原發(fā)性肝細胞癌等HBV感染相關(guān)疾病，造成了嚴重的社會、經(jīng)濟負擔(dān)，而通過抗HBV治療，可以抑制HBV復(fù)制，降低肝炎活動，從而降低上述疾病發(fā)生的風(fēng)險。

目前臨床應(yīng)用的抗HBV藥物主要有2類，其一是核苷(酸)類似物，主要有恩替卡韋(ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯、富馬酸丙酚替諾福韋等；其二是干擾素，包括普通干擾素和聚乙二醇化干擾素-α(Peg-IFN-α)。兩類藥物的作用機制不同，均有其各自的優(yōu)缺點，核苷(酸)類似物通過競爭性抑制 HBV-DNA多聚合酶強效抑制病毒復(fù)制，促進丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)恢復(fù)正常，口服方便，不良反應(yīng)少，長期服藥能維持病毒學(xué)應(yīng)答，同時改善肝組織學(xué)，但患者一旦停藥后容易導(dǎo)致病毒學(xué)反彈及耐藥風(fēng)險增加，甚至導(dǎo)致肝炎暴發(fā)的風(fēng)險[3-4]。ETV作為目前應(yīng)用最廣泛的核苷(酸)類似物，能強效抑制HBV在體內(nèi)的復(fù)制，副作用小，安全性能高，5年耐藥率低，價格相對經(jīng)濟實惠，在抗病毒治療過程中具有非常重要的地位，在臨床上屬于一線用藥。干擾素適應(yīng)證較窄，不良反應(yīng)較多，其抑制HBV復(fù)制能力有限，不同患者間復(fù)發(fā)率存在較大差異，普通干擾素更是需要多次皮下注射，不方便，而Peg-IFN-α是普通干擾素分子與聚乙二醇分子的復(fù)合物，通過增強HBV特異性T淋巴細胞功能達到抗病毒及持久增強機體免疫功能的效果，在血液中有較穩(wěn)定的高濃度，能獲得相對持久的應(yīng)答作用，不容易產(chǎn)生耐藥，減少了注射次數(shù)，應(yīng)用更方便，提高了患者的治療依從性，美國、歐洲、亞太地區(qū)等慢性乙型肝炎防治指南都將Peg-IFN-α列為乙型肝炎抗病毒治療的一線藥物。

2018年亞太肝病研究學(xué)會、2017年歐洲指南及2019年中國慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識均提出慢性乙型肝炎臨床治愈(功能性治愈)是指完成有限療程治療后，病毒復(fù)制得到充分抑制，肝臟炎癥得到改善，組織病理學(xué)得到改善，血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持續(xù)檢測不到，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陰轉(zhuǎn)，伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，同時強調(diào)以停藥后持久應(yīng)答為終點，最終達到延緩或阻止肝硬化失代償、肝衰竭、肝癌發(fā)生的治療目標[5-7]。據(jù)報道，單用核苷(酸)類似物或Peg-IFN-α治療實現(xiàn)慢性乙型肝炎臨床治愈率<5%，而核苷(酸)類似物和Peg-IFN-α合理聯(lián)用能夠產(chǎn)生互補和協(xié)同作用。研究[8-9]報道，ETV和Peg-IFN-α序貫治療的優(yōu)化方案其臨床治愈率高于單藥治療。目前已報道的相關(guān)研究缺乏對比ETV和ETV序貫Peg-IFN-α治療的系統(tǒng)評價，且納入的研究隨訪時間短，觀察指標少[10]；因此，本研究納入更新的高質(zhì)量臨床研究，同時從HBsAg轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、HBeAg轉(zhuǎn)換率及HBeAg清除率四個方面來系統(tǒng)評價與分析經(jīng)ETV治療獲得病毒學(xué)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，序貫Peg-IFN-α與繼續(xù)單用ETV治療在第48周時的療效差異。

1 資料與方法

1.1 文獻基本信息 本研究對文獻基本要求：選擇隨機雙盲對照試驗，研究對象選取長期使用ETV獲得病毒學(xué)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，及ETV序貫Peg-IFN-α治療獲得病毒學(xué)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者。

1.2 納入及排除標準 所有使用ETV單藥或者ETV序貫Peg-IFN-α的隨機對照試驗均被納入。排除標準包括研究對象為酒精性、免疫性、遺傳性、肝癌及其他病毒性肝炎等肝病，或者慢性乙型肝炎合并其他肝?。缓喜乐匦哪X血管疾病、腎病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重感染；有嚴重的精神、神經(jīng)病病史等；妊娠哺乳期婦女；使用不同抗病毒治療方案；對干擾素、ETV有過敏史的患者；不適合本研究的任何其他情況。

1.3 檢索方法 本研究使用關(guān)鍵詞“慢性乙型肝炎、恩替卡韋、聚乙二醇化干擾素-α、序貫治療、系統(tǒng)評價與分析”或“chronic hepatitis B(CHB), ETV, Peg-IFN-α, sequential therapy, system evaluation and analysis”搜索2012年1月—2021年12月包括PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫的中英文文獻，按照納入、排除標準進行篩選，獲得10篇有效研究論文。

1.4 質(zhì)量評價 隨機對照試驗研究質(zhì)量評價應(yīng)用Cochrane ROB 2 tool。

1.5 數(shù)據(jù)提取 使用預(yù)先設(shè)計的數(shù)據(jù)提取方法分別提取數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Stata 16.0軟件進行評價，討論并解決數(shù)據(jù)提取過程的偏差。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Stata 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，繪制森林圖對系統(tǒng)評價與分析的結(jié)果進行綜合表達。本篇系統(tǒng)分析在納入文獻中提取的數(shù)據(jù)屬于二分類變量，以比值比(OR)為分析統(tǒng)計量，因此，計數(shù)資料采用OR及95%可信區(qū)間(CI)表示。異質(zhì)性評價采用I2統(tǒng)計量檢驗，若I2<50%，P>0.10提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析；I2≥50%，P≤0.10，提示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性大，采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程 在數(shù)據(jù)檢索庫中輸入研究關(guān)鍵詞共獲得相關(guān)研究論文1 318篇，閱讀文獻標題及提綱后排除不相關(guān)論文1 160篇，進一步閱讀全文，根據(jù)文獻研究對象、觀察指標等不符合納入標準的論文146篇，最終符合條件的研究論文共10篇[8, 11-19]，包括8篇英文和2篇中文文獻，均為隨機對照試驗研究，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 納入文獻篩選流程及結(jié)果Figure 1 Screening process and results of included literatures

2.1.1 納入研究的基本特征 10篇隨機對照試驗研究共納入1 250例研究對象，其中697例患者為ETV對照組(Control)，553例患者為ETV序貫Peg-IFN-α試驗組(Treatment)，在治療第48周評估患者各項測量指標。納入文獻中兩組患者年齡、性別、ALT、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乙型肝炎病毒DNA定量(HBV-DNA)、HBsAg、HBeAg水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 納入研究對象的基線特征Table 1 Baseline characteristics of included subjects

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

2.1.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價與發(fā)表偏倚分析 本研究應(yīng)用Cochrane ROB 2 tool進行文獻質(zhì)量評價，由雙人獨立完成，結(jié)果如圖2所示，僅隨機過程中出現(xiàn)較大的偏倚，表明納入文獻的隨機對照試驗方法學(xué)質(zhì)量較好，偏倚風(fēng)險低，研究結(jié)論內(nèi)部真實性可靠。同時采用Egger方法評估發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示P>0.05，提示不存在顯著的小樣本效應(yīng)，表明本研究無明顯發(fā)表偏倚。

注：A為偏倚風(fēng)險；B為偏倚風(fēng)險匯總。圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價Figure 2 Quality assessment of methodology of included literatures

2.2 療效評價

2.2.1 HBsAg轉(zhuǎn)換率 納入研究中共有7篇文獻[8, 11, 13-15, 17-18]在治療48周時對HBsAg轉(zhuǎn)換率進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組共427例患者，ETV對照組470例患者，HBsAg轉(zhuǎn)換試驗組49例，對照組3例。采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價與分析，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組的HBsAg轉(zhuǎn)換率高于ETV對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=11.65，95%CI(4.79, 28.32)，Z=5.42，P<0.001]，見圖3。

圖3 HBsAg轉(zhuǎn)換率系統(tǒng)評價與分析結(jié)果Figure 3 Systematic assessment and analysis results of HBsAg conversion rate

2.2.2 HBsAg清除率 納入研究中有9篇文獻[8, 11-18]在治療48周時對HBsAg清除率進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組共526例患者，ETV對照組667例患者，HBsAg清除試驗組有35例，對照組0例。采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價與分析，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組的HBsAg清除率高于ETV對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=11.65，95%CI(4.33, 31.32)，Z=4.87，P<0.001]，見圖4。

圖4 HBsAg清除率系統(tǒng)評價與分析結(jié)果Figure 4 Systematic assessment and analysis results of HBsAg clearance rate

2.2.3 HBeAg轉(zhuǎn)換率 納入研究中共有5篇文獻[11-13, 18-19]在治療48周時對HBeAg轉(zhuǎn)換率進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組共281例患者，ETV對照組382例患者，HBeAg轉(zhuǎn)換試驗組83例，對照組22例。采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價與分析，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組的HBeAg轉(zhuǎn)換率高于ETV對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=8.14，95%CI(4.59，14.42)，Z=7.18，P<0.001]。并進行敏感性分析，在刪除發(fā)生數(shù)為0的研究后，總體OR為6.77(3.74,12.25),仍在原可信區(qū)間內(nèi)，即發(fā)生數(shù)為0的研究對合并效應(yīng)量無明顯影響，見圖5。

圖5 HBeAg轉(zhuǎn)換率系統(tǒng)評價與分析結(jié)果Figure 5 Systematic assessment and analysis results of HBeAg conversion rate

2.2.4 HBeAg清除率 納入研究中共有7篇文獻[8, 11-14, 18-19]在治療48周時對HBeAg清除率進行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計，ETV序貫Peg-IFN-α試驗組共460例患者，ETV對照組570例患者，HBeAg清除率試驗組有113例，對照組49例。采用隨機效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價與分析，ETV序貫Peg-IFN-α組的HBeAg清除率高于ETV對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.22，95%CI(2.22，4.67)，Z=6.15，P<0.001]，見圖6。

圖6 HBeAg清除率系統(tǒng)評價與分析結(jié)果Figure 6 Systematic assessment and analysis results of HBeAg clearance rate

3 討論

HBV感染呈世界性流行，慢性感染者高達數(shù)億，全球每年約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)性疾病。我國屬于乙型肝炎高發(fā)區(qū)，一般人群HBsAg流行率達5%～6%，嚴重阻礙了社會、經(jīng)濟的發(fā)展。通過積極抗病毒治療能明顯降低乙型肝炎病毒感染率，進一步降低患者肝硬化、肝癌等HBV感染相關(guān)疾病風(fēng)險。目前用于抗病毒治療的兩類藥物，核苷(酸)類似物和干擾素，其中ETV和Peg-IFN-α應(yīng)用最廣泛，單用其中一種藥物治療慢性乙型肝炎其臨床治愈率低，據(jù)報道ETV序貫Peg-IFN-α能明顯提高臨床治愈率，但是目前關(guān)于這方面的系統(tǒng)評價缺乏，本研究所納入的臨床數(shù)據(jù)進一步更新，隨訪時間更長，達到了48周，評價指標更完善，從HBsAg轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBeAg清除率四個方面來評價與分析。

本系統(tǒng)評價與分析為探討ETV與ETV序貫Peg-IFN-α在治療慢性乙型肝炎中的臨床療效對比，選取1 250例ETV經(jīng)治獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者為研究對象，ETV序貫PEG-IFN-α試驗組較ETV對照組在48周時獲得了更高的抗病毒療效，試驗組的 HBsAg轉(zhuǎn)換率[OR=11.65, 95%CI(4.79, 28.32)]、HBsAg清除率[OR=11.65，95%CI(4.33，31.32)]、HBeAg轉(zhuǎn)換率[OR=8.14，95%CI(4.59，14.42)]、HBeAg清除率[OR=3.22，95%CI(2.22，4.67)]均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，說明ETV序貫PEG-IFN-α治療較單用ETV在第48周時能獲得更高的HBsAg轉(zhuǎn)換率、HBsAg清除率、HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBeAg清除率。有研究[20-21]同樣也證實ETV序貫干擾素治療慢性乙型肝炎能獲得更高的臨床治愈率，但Hu等[22]研究稱ETV治療12周后序貫PEG-IFN-α，治療結(jié)束時序貫或聯(lián)合PEG-IFN-α組的HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率與ETV單藥治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能與研究對象中部分患者ETV經(jīng)治是否獲得病毒學(xué)應(yīng)答有關(guān)，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰可以促使機體免疫功能的恢復(fù),而且與納入對象是否有肝臟炎癥(ALT是否正常)，有無肝臟纖維化均相關(guān)。研究[23-24]報道經(jīng)核苷(酸)類似物治療獲得病毒學(xué)應(yīng)答的HBeAg陽性患者序貫長效干擾素治療，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達40%左右，而ETV單藥治療1年HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅為16%～22%。綜上所述，對核苷(酸)類似物治療后獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者序貫長效干擾素治療，可提高HBsAg、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和清除率。

ETV與干擾素序貫治療，克服了單用ETV或干擾素臨床治愈率低的缺陷，明顯提高治療期間的病毒學(xué)應(yīng)答率，但多數(shù)研究結(jié)果均基于單中心、小樣本研究。本系統(tǒng)評價與分析仍存在以下不足之處：第一，所納入研究對象多為肝功能較好的患者，可能產(chǎn)生選擇性偏倚或研究偏倚；第二，納入研究中提到的隨機分配，其隨機序列的方法不明確，是否隱藏分組未描述；第三，慢性乙型肝炎的抗病毒治療為長期過程，治療的效果需要長期隨訪觀察，本研究隨訪時間為48周，但仍可進一步延長隨訪時間。

本文通過系統(tǒng)評價與分析發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)ETV獲得病毒學(xué)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，序貫Peg-IFN-α是一個更好的治療選擇，然而，有必要開展更多多中心、高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗研究以及進一步延長隨訪時間、拓寬納入標準來進一步豐富ETV序貫Peg-IFN-a治療療效優(yōu)于單用ETV的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。