劉曉璇，秦 璞，強(qiáng)翠欣，溫海楠，甘 燁，李志榮，楊 靖，牛亞楠，王偉剛，趙建宏

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省臨床檢驗(yàn)中心，河北 石家莊 050000； 2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德 067000)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii,A.baumannii)為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，可在干燥環(huán)境中存活數(shù)月，具有極強(qiáng)的克隆傳播能力，是常見的醫(yī)院獲得性感染病原菌[1]。近年來，隨著侵入性診療技術(shù)的開展和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌血流感染的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapene-resistantAcinetobacterbaumannii, CRAB)是血流感染不良預(yù)后的危險因素，歸因死亡率高達(dá)56%～70%，是臨床治療面臨的巨大難題[3-6]。臨床醫(yī)生在血流感染初期合理選擇抗菌藥物是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[6-7]。目前河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌的臨床分布特征及耐藥性相關(guān)資料較少，因此，本研究對2016—2021年河北省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床治療和感染控制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2016—2021年河北省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)75所成員單位(包括32所二級醫(yī)院，43所三級醫(yī)院)血標(biāo)本檢出的鮑曼不動桿菌菌株數(shù)據(jù)，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株后納入分析。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用VITEK 2(bioMérieux, France)、Phoenix 100(Becton, Dickinson and Company,America)、MALDI-TOF(Bruker Corporation, Germany)等全自動微生物鑒定系統(tǒng)鑒定細(xì)菌至種。藥敏試驗(yàn)所用培養(yǎng)基為MH瓊脂，部分醫(yī)院采用VITEK 2等儀器進(jìn)行藥物敏感性測試。

按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M100及本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控規(guī)則，在試驗(yàn)條件穩(wěn)定下每周施行一次常規(guī)質(zhì)量控制程序。以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為質(zhì)控菌株。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參照2022年CLSI M100執(zhí)行[8]。

1.3 年齡分組 參照全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)分組標(biāo)準(zhǔn)和國際標(biāo)準(zhǔn)年齡分類臨時指南，將患者分為新生兒(≤28 d)、兒童(29 d～14歲)、青年(15～47歲)、中年(48～64歲)、老年(≥65歲)五個年齡組分別進(jìn)行分析[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用WHONET 5.6和SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用R×C卡方檢驗(yàn)進(jìn)行耐藥率的組間比較，不滿足條件的采用Fisher確切概率法。不同年份細(xì)菌耐藥率變化采用趨勢卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌的臨床特征 2016—2021年河北省血標(biāo)本共檢出鮑曼不動桿菌1 739株，其中32所二級醫(yī)院檢出249株，43所三級醫(yī)院檢出1 490株。男性患者1 100例(占63.3%)，女性患者639例(占36.7%)；患者的中位年齡為64歲。鮑曼不動桿菌主要分離自老年患者(844株，占48.6%)，其次為中年患者(515株，占29.6%)，青年、兒童及新生兒分別占14.0%、5.3%、2.5%。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)血標(biāo)本檢出鮑曼不動桿菌最多(769株，占44.2%)，內(nèi)科、外科、婦科、兒科、門急診及其他病區(qū)分別占22.5%、14.9%、0.9%、4.7%、6.0%、6.8%。

2.2 血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌的耐藥狀況及變遷 2016—2021年河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素的耐藥率保持平穩(wěn)，但對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。CRAB檢出率為61.4%(1 050/1 711)，2016—2021年各年份CRAB檢出率分別為55.9%(162/290)、59.5%(175/294)、62.5%(168/269)、69.6%(176/253)、61.5%(174/283)、60.6%(195/322)，6年間CRAB檢出率累積增加了4.7%。值得注意的是，2019—2021年，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗生素的耐藥率均有不同程度降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 2016—2021年河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率的變遷Table 1 Changes in resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens to commonly used antimicrobial agents in Hebei Province, 2016-2021

圖1 2016—2021年河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率變遷圖Figure 1 Changes in resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens to commonly used antimicrobial agents in Hebei Province, 2016-2021

2.3 不同病區(qū)送檢血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 不同病區(qū)送檢血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌的耐藥率差異較大。ICU血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于其他病區(qū)，其中對頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗生素的耐藥率均超過75%。門急診科分離株對上述抗菌藥物耐藥率均超過65%，耐藥率僅次于ICU，位居第二。除米諾環(huán)素及多粘菌素B以外，不同病區(qū)患者對其他常見抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表2。進(jìn)一步分析門急診科分離的105株鮑曼不動桿菌發(fā)現(xiàn)，其中門診僅3株，急診ICU與急診非ICU分別檢出58、44株。急診ICU與急診非ICU的CRAB檢出率分別為84.2%、65.9%。不同病區(qū)CRAB檢出率分別為：ICU 83.1%(630/758)、內(nèi)科41.7%(161/386)、外科46.3%(118/255)、門急診75.0%(78/104)、兒科38.0%(30/79)、婦科14.3%(2/14)、其他病區(qū)27.0%(31/115)，不同病區(qū)CRAB檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=335.528，P<0.001)。

表2 2016—2021年河北省不同病區(qū)送檢血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌的耐藥情況[%(檢測株數(shù))]Table 2 Antimicrobial resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens in different wards in Hebei Province, 2016-2021(%[No. of detected isolates])

2.4 不同年齡組送檢血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 所有年齡組分離鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和多粘菌素B的耐藥率均<16%；除米諾環(huán)素及多粘菌素B以外，不同年齡組患者對其他常見抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；成人患者(≥15歲)血培養(yǎng)分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率普遍高于新生兒及兒童患者(≤14歲)。見表3。

表3 2016—2021年河北省不同年齡段患者血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥情況[%(檢測株數(shù))]Table 3 Antimicrobial resistance rates of A. baumannii isolated from blood specimens of patients of different ages in Hebei Province, 2016-2021(%[No. of detected isolates])

3 討論

本文回顧性分析2016—2021年河北省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)血標(biāo)本分離的鮑曼不動桿菌臨床特征及耐藥性發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌陽性患者的男女比例為1.7∶1。多項(xiàng)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染患者男性多于女性，需進(jìn)一步探究鮑曼不動桿菌感染是否存在性別差異。

本研究中48.5%鮑曼不動桿菌分離自老年患者，并且其多重耐藥菌檢出率高于其他年齡組，與既往報道[13]結(jié)果一致。老齡是鮑曼不動桿菌尤其是CRAB血流感染的危險因素，感染風(fēng)險隨著年齡增長而增加[14]。老年人一旦感染鮑曼不動桿菌，由于其免疫系統(tǒng)衰老、人體機(jī)能退化，抗菌藥物治療效果不佳，病死率較高[4,15-16]。在我國人口老齡化問題日益嚴(yán)峻的背景下[17]，亟待研發(fā)疫苗和單克隆抗體，以預(yù)防和治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染[18]。

鮑曼不動桿菌是ICU患者醫(yī)院獲得性血流感染最常見的病原體之一[19]。在本研究中，44.2%的鮑曼不動桿菌分離自ICU，其對頭孢菌素、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率超過75%，CRAB檢出率高達(dá)83.1%。值得注意的是，門急診分離菌對上述抗菌藥物耐藥率均超過65%，CRAB檢出率為75.0%，位居第二。進(jìn)一步分析門急診科分離的鮑曼不動桿菌發(fā)現(xiàn)，門急診檢出CRAB主要分布在急診ICU，其CRAB檢出率高達(dá)84.2%。ICU患者病情危重，免疫力低下，在治療過程中可能應(yīng)用了大量的抗菌藥物，而抗菌藥物的選擇壓力是促進(jìn)耐藥菌傳播及耐藥性發(fā)展的主要驅(qū)動力[20]。此外，手術(shù)、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素以及抗菌藥物(頭孢菌素、碳青霉烯類和氟喹諾酮類)的使用均為CRAB感染的獨(dú)立危險因素[21-22]。上述因素可能是ICU和急診科分離鮑曼不動桿菌的耐藥率遠(yuǎn)高于其他病區(qū)的原因。當(dāng)急診科、ICU患者被高度懷疑為鮑曼不動桿菌感染時，應(yīng)避免單獨(dú)使用此類抗菌藥物，可使用多粘菌素、氨基糖苷類替代藥物或采取聯(lián)合治療措施[10]。

碳青霉烯類抗生素是鮑曼不動桿菌感染的一線治療藥物[23]，然而，近年來碳青霉烯類耐藥率不斷升高[2]，其作為單一療法存在明顯的局限性。截至2021年，河北省血標(biāo)本CRAB檢出率由2016年的55.9%上升至60.6%，相較于我國其他地區(qū)耐藥率較高[24]。舒巴坦是常見的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對CRAB具有良好的體內(nèi)抗菌活性[25]。近6年，河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦的平均耐藥率呈上升趨勢，6年平均耐藥率為58.0%。對氨芐西林/舒巴坦藥耐藥鮑曼不動桿菌主要分布在ICU和急診科的成人患者中，婦科、兒科耐藥株檢出率較低，為27.3%～35.1%，因此，該藥物可與磷霉素或氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用作為婦女、兒童患者血流感染的經(jīng)驗(yàn)治療方案[23]。多粘菌素B為本研究體外抗菌活性最強(qiáng)抗菌藥物，MIC90為2 μg/mL。多粘菌素被視為治療革蘭陰性耐藥菌的最后一道防線[26]。然而，我國各地陸續(xù)報道發(fā)現(xiàn)多粘菌素耐藥鮑曼不動桿菌(12%,95%CI:3.5～32.5)[27]。河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌對多粘菌素B的耐藥率為0～9.0%，6年平均耐藥率為4.4%，高于全國水平(2.6～3.3%)[24]。2015年，我國學(xué)者Liu等[28]首次在腸桿菌目細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)粘菌素耐藥基因mcr-1，該基因由質(zhì)粒攜帶，可在細(xì)菌種屬內(nèi)、種屬間傳播。目前已在印度臨床分離鮑曼不動桿菌中檢測到該耐藥基因[29]。應(yīng)進(jìn)一步研究該耐藥基因在鮑曼不動桿菌中的遺傳背景及水平傳播機(jī)制，為控制耐藥性的傳播與發(fā)展提供理論依據(jù)；同時密切監(jiān)測該耐藥基因在我國傳播情況，防止其在臨床流行，導(dǎo)致無藥可用。值得注意的是，2019—2021年，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗生素的耐藥率均發(fā)生了不同程度的下降。新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)流行后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及環(huán)境消毒等醫(yī)院感染防控措施在減緩病原菌傳播及耐藥性發(fā)展的過程中發(fā)揮一定作用[20]，未來應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控。

綜上所述，2016—2021年河北省血標(biāo)本分離鮑曼不動桿菌陽性患者主要分布在ICU，并且以老年、男性為主。監(jiān)測期間，鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素的耐藥率保持平穩(wěn)，但對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢。不同年齡組人群及病區(qū)分離的鮑曼不動桿菌耐藥率差異較大，ICU與急診科耐藥狀況嚴(yán)峻，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時需結(jié)合上述因素謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物。

致謝：感謝CARSS河北分中心成員單位，感謝CARSS河北分中心專家委員會，感謝CARSS河北分中心工作組。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。