葛小平

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科，上海 201700

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫性疾病，其致病機(jī)制尚不清楚，RA是導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、患者喪失勞動(dòng)力的主要原因。高活動(dòng)度RA疾病進(jìn)展迅速，而正確評(píng)估RA疾病進(jìn)展程度，在指導(dǎo)疾病治療、改善患者預(yù)后中具有重要意義[1-2]?；ぱ资荝A早期最主要的改變，隨著疾病的不斷進(jìn)展，炎性滑膜組織與軟骨下骨接觸，導(dǎo)致骨侵蝕破壞[3-4]。磁共振成像(MRI)具有組織分辨率高、檢查無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，其能清晰顯示患者腕關(guān)節(jié)滑膜炎、骨侵蝕及骨髓水腫狀況，隨著國(guó)際類風(fēng)濕MRI評(píng)分系統(tǒng)(RAMRIS)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制訂，實(shí)現(xiàn)了對(duì)RA的MRI量化[5]。目前，有研究表示，MRI在RA早期診斷中具有良好的效能[6]。但關(guān)于腕關(guān)節(jié)MRI量化指標(biāo)在判斷RA疾病活動(dòng)度中的研究報(bào)道較少。本研究旨在分析腕關(guān)節(jié)MRI量化指標(biāo)在反映RA疾病活動(dòng)度中的效果，以期為臨床RA疾病活動(dòng)度監(jiān)測(cè)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月收治的97例RA患者作為研究對(duì)象，其中男40例，女57例；年齡36～63歲，平均(51.12±7.46)歲；病程4個(gè)月至6年，平均(2.69±0.46)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)與歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟(EULAR)頒布的RA分類及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確診為RA[7]；手腕部有不同程度的腫脹；具備完整的腕部MRI檢查資料；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急慢性炎癥；合并惡性腫瘤及結(jié)核病。

1.2方法

1.2.1MRI掃描儀器及參數(shù)設(shè)置 (1)掃描儀器為GE公司1.5 T MRI，腕關(guān)節(jié)線圈。(2)掃描方式：患者取俯臥位，將手臂伸直置于頭上方，手掌朝下，與線圈密切接觸。掃描序列包括：冠狀位T2WI fs FRFSE、冠狀位T1WI、FSE、冠狀位3D fs FSPGR。后行增強(qiáng)掃描：經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑(釓噴替酸葡胺)，行冠狀位3D fs FSPGR掃描。掃描序列及參數(shù)：T2WI fs FRFSE，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，TR為2 500 ms，TE為85.2 ms，矩陣256×192；T1WI，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，TR為300 ms，TE為14.7 ms，矩陣512×256；FSE，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，TR為300 ms，TE為14.7 ms，矩陣512×256；3D fs FSPGR，F(xiàn)OV為260 mm×260 mm，TR為21.5 ms，TE為3.7 ms，矩陣256×192。

1.2.2腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)評(píng)分方法 參照RAMRIS[8]對(duì)腕關(guān)節(jié)MRI影像特征進(jìn)行定量評(píng)估。評(píng)估項(xiàng)目包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫?；ぱ祝簾o(wú)強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化計(jì)為0分；強(qiáng)化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的1/3，輕度滑膜炎計(jì)為1分；強(qiáng)化范圍達(dá)滑膜總體積或厚度的2/3，中度滑膜炎計(jì)為2分；滑膜全層強(qiáng)化，重度滑膜炎計(jì)為3分。根據(jù)滑膜增生強(qiáng)化程度對(duì)3處腕關(guān)節(jié)、4處掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行半定量分級(jí)，3處腕關(guān)節(jié)最高計(jì)9分，4處掌指關(guān)節(jié)最高計(jì)12分。骨侵蝕：無(wú)侵蝕計(jì)為0分；骨侵蝕體積占評(píng)價(jià)骨體積的1%～10%計(jì)為1分；骨侵蝕體積占評(píng)價(jià)骨體積的>10%～20%計(jì)為2分；骨侵蝕體積占評(píng)價(jià)骨體積的>20%～30%計(jì)為3分；按該邏輯依次往后計(jì)分，其得分為0～10分。對(duì)15處腕關(guān)節(jié)、8處掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。骨髓水腫：無(wú)骨髓水腫計(jì)為0分；水腫體積1%～33%計(jì)為1分；水腫體積>33%～66%計(jì)為2分；水腫體積>66%～100%計(jì)為3分。對(duì)15處腕關(guān)節(jié)、8處掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。

1.2.3分組標(biāo)準(zhǔn) 邀請(qǐng)一名臨床工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)5年的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生，按照疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)[9]，對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)部位進(jìn)行輕壓觸診，記錄患者腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(SJC)、壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(TJC)，并聯(lián)合紅細(xì)胞沉降率(ESR)計(jì)算DSA28得分，將DAS28得分<3.2分者納為低活動(dòng)度組(47例)，DAS28得分≥3.2分者納為高活動(dòng)度組(50例)。

1.2.4臨床資料收集 收集患者性別、年齡等一般資料，以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等檢驗(yàn)資料。

2 結(jié) 果

2.1不同疾病活動(dòng)度患者臨床資料比較 高活動(dòng)度組患者外周血抗CCP抗體及CRP水平均高于低活動(dòng)度組患者(P<0.05)，兩組性別及年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同疾病活動(dòng)度患者臨床資料比較或n/n)

2.2不同疾病活動(dòng)度患者腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分比較 高活動(dòng)度組腕關(guān)節(jié)MRI滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分及RAMRIS總得分均高于低活動(dòng)度組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同疾病活動(dòng)度患者腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分比較分)

2.3RA患者腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分與其DAS28得分的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析提示，RA患者M(jìn)RI骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜炎得分及RAMRIS總得分與DAS28得分均呈正相關(guān)(r=0.557、0.455、0.514、0.449，P<0.05)。

2.4腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分在判斷RA疾病活動(dòng)度中的價(jià)值分析 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分在判斷RA活動(dòng)度中均具有良好的效能，其中骨侵蝕得分在判斷RA活動(dòng)度中的效能最高，其曲線下面積(AUC)為0.850(95%CI：0.769～0.928)。見(jiàn)表3、圖1。

表3 腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分在判斷RA疾病活動(dòng)度中的價(jià)值分析

圖1 腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分判斷RA活動(dòng)度的ROC曲線圖

3 討 論

處于高活動(dòng)度的RA患者疾病進(jìn)展迅速，需及時(shí)采取相關(guān)治療措施，減緩疾病進(jìn)展，在RA病情的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)中，疾病活動(dòng)度是判斷RA病情是否處于活動(dòng)狀態(tài)，是否需要調(diào)整用藥的重要指標(biāo)[10]。

類風(fēng)濕因子是判斷RA疾病活動(dòng)度的常用指標(biāo)，但研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕因子判斷疾病活動(dòng)度的靈敏度及特異度均較低[11]。眾所周知，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜血管翳所導(dǎo)致的滑膜、軟骨及軟骨下骨質(zhì)的破壞是RA最主要的病理改變[12]。故通過(guò)影像學(xué)手段觀察患者滑膜、軟骨及骨質(zhì)病變程度，也是診斷和判斷RA疾病活動(dòng)度的有效手段。相比于X線、超聲等影像學(xué)檢查，MRI能清晰顯示滑膜增厚、骨髓水腫及關(guān)節(jié)面侵蝕情況，是臨床診斷RA并判斷RA病情的常見(jiàn)影像學(xué)方式[13]。

MRI具有多序列、多參數(shù)成像特點(diǎn)及較高的軟組織分辨率，是目前診斷RA的重要方法。近年來(lái)，RAMRIS關(guān)于RA患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)的半定量化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了對(duì)RA患者腕關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)的半定量評(píng)估[12]。RAMRIS是一種通過(guò)腕關(guān)節(jié)MRI診斷RA嚴(yán)重程度的評(píng)分方法，其分別對(duì)滑膜炎、骨侵蝕以及骨髓水腫進(jìn)行定量，該評(píng)分方法可信度高。孫文靜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MRI半定量法滑膜評(píng)分分級(jí)與RA患者血清類風(fēng)濕因子水平及外周血抗CCP抗體水平呈正相關(guān)，在判斷RA病情中具有一定的價(jià)值。

本研究利用DAS28評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度，將97例RA患者分為高活動(dòng)度組與低活動(dòng)度組，比較后發(fā)現(xiàn)，高活動(dòng)度組腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分均較低活動(dòng)度組高(P<0.05)。說(shuō)明高活動(dòng)組滑膜炎、骨侵蝕以及骨髓水腫等問(wèn)題較低活動(dòng)組更為嚴(yán)重。相關(guān)性分析提示，腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分與RA患者DAS28得分均呈正相關(guān)，表明腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)得分在反映RA活動(dòng)度中具有良好潛能。

為驗(yàn)證RAMRIS在判斷RA患者疾病活動(dòng)度中的具體價(jià)值，本研究繪制了ROC曲線，結(jié)果提示，腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分在判斷RA活動(dòng)度中均具有良好的效能，其中骨侵蝕得分在判斷RA活動(dòng)度中的效能最高，其AUC為0.850(95%CI：0.769～0.928)。骨侵蝕在MRI上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，關(guān)節(jié)面邊緣出現(xiàn)不規(guī)則小型骨質(zhì)缺損，MRI在診斷骨侵蝕破壞中的靈敏度較高。且有研究表示，MRI骨侵蝕得分與滑膜炎得分呈正相關(guān)，RA骨侵蝕病灶如有炎性滑膜組織則可出現(xiàn)強(qiáng)化，即血管翳可引起關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下侵蝕破壞[15]。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)指標(biāo)包括滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫得分以及RAMRIS總得分在評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度中均具有良好的效能，可作為臨床監(jiān)測(cè)RA疾病活動(dòng)度的有效手段。