肖金銀 郭夏君 羅 敏

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科，湖南長沙 410005

痔瘡是臨床常見肛腸疾病，發(fā)病率可達(dá)50%以上，任何年齡均可發(fā)病。血栓性外痔作為肛腸急癥之一，其主要表現(xiàn)為肛門突發(fā)劇烈疼痛，肛緣可見凸起青紫色腫塊，局部可見皮膚水腫，具有疼痛劇烈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，好發(fā)于肛緣3、9 點(diǎn)位，多見于成年男性[1]。中醫(yī)常將其病機(jī)歸屬氣滯血瘀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為其發(fā)病與痔靜脈血栓形成密切相關(guān)[2]。血栓性外痔屬痔瘡急癥，其發(fā)病的嚴(yán)重程度多取決于發(fā)病時血栓的大小及數(shù)量，臨床上多以手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療存在術(shù)后疼痛、恢復(fù)時間長、治療費(fèi)用高等突出問題[3]。一直以來，中醫(yī)藥在肛腸疾病診治中具有獨(dú)特優(yōu)勢，發(fā)揮重要作用。本文擬通過探討乙字湯合四妙勇安湯加減聯(lián)合復(fù)方芩柏顆粒坐浴治療血栓性外痔的臨床療效，為臨床應(yīng)用及推廣提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年9 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科收治的76 例血栓性外痔患者。血栓性外痔診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的《中國痔病診療指南（2020）》[3]及《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，具體表現(xiàn)：肛周突發(fā)急性劇烈疼痛，肛緣可見凸起青紫色腫塊，局部可見皮膚水腫，初期觸之較為柔軟，后期變硬等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②男女不限，年齡18～65 歲；③發(fā)病時間不超過5d；④既往無肛周破損及皮膚過敏史；⑤同意保守治療，且發(fā)病后未針對該病進(jìn)行過任何藥物或手術(shù)治療；⑥愿意積極配合相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他肛腸疾病者，如肛周膿腫、肛瘺、肛裂，甚至炎癥性腸病等；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎代謝性疾病、凝血功能異?；蚓裾系K者；③妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期女性；④對本研究治療藥物過敏者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者均自愿參與本研究并簽訂知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對照組和治療組，每組各38 例。對照組患者男22 例，女16 例，年齡19～64 歲，平均（37.82±11.91）歲，發(fā)病時間1～5d，平均（2.45±1.29）d；治療組患者男20 例，女18 例，年齡18～60 歲，平均（36.18±11.29）歲，發(fā)病時間1～5d，平均（2.61±1.29）d。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者治療期間正常飲食，忌辛辣刺激之品，多飲水，多食膳食纖維，確保大便通暢及會陰清潔。常規(guī)治療后，兩組患者均使用復(fù)方芩柏顆粒（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院提供，由秦艽、黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、檳榔、防風(fēng)、桃仁、當(dāng)歸尾、皂角刺、熟大黃組成，規(guī)格：6g/包，批號：湘藥制字Z20080819）坐浴治療。使用方法：將制劑溶解于1L 溫水中，水溫40～50℃，坐浴，坐浴時長5～7min/次，每日2 次，早晚各1 次。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予柑橘黃酮片（生產(chǎn)廠商：Les Laboratoires Servier Industrie，規(guī)格：500mg，注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20140129）口服，前4 日3 片/次，后3 日改為2 片/次，每日2 次，早晚餐后服用，連續(xù)治療7d 后評估療效；治療組患者給予乙字湯合四妙勇安湯加減（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一熬制，由當(dāng)歸、柴胡、金銀花、玄參、黃芩、桃仁、牡丹皮、升麻、大黃、甘草組成），每日1 劑，分2 次服用，早晚餐后溫服，連續(xù)治療7d 后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肛門疼痛程度評估 對比兩組患者治療前及治療7d 后肛門疼痛程度，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），讓患者憑自我感覺進(jìn)行疼痛評分，0 至10 表示“無痛”到“最劇烈疼痛”，分值大小代表疼痛程度，分值越大，疼痛越強(qiáng)。

1.3.2 肛緣水腫程度評估 視覺觀察兩組患者治療前及治療7d 后肛緣水腫程度，以肛緣水腫最大直徑（D）作為水腫程度評價。0 分：肛緣無水腫；2 分：D<1cm；4 分：1cm≤D<2cm；6 分：2cm≤D<3cm；8 分：D≥3cm。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照王怡明等[5]研究制定療效評判標(biāo)準(zhǔn)，通過療效指數(shù)（x）評價兩組患者治療效果。治愈：治療后肛門疼痛、水腫等癥狀及體征完全消失或基本消失，x≥95%；顯效：治療后肛門疼痛、水腫等癥狀及體征明顯改善，70%≤x<95%；有效：治療后肛門疼痛、水腫等癥狀及體征有所改善，30%≤x<70%；無效：治療癥肛門疼痛、水腫等癥狀及體征未見改善甚至加劇，x<30%。x=（治療前總積分–治療后總積分）/治療前總積分×100%；治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄患者治療期間出現(xiàn)的與本次用藥有關(guān)的不良反應(yīng)，必要時給予對癥處理甚至退出實(shí)驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]，符合正態(tài)分布且滿足方差齊性時，比較采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS 評分比較

兩組患者治療前的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7d 后，兩組患者的VAS 評分均顯著低于本組治療前（P<0.01），且治療組患者的VAS 評分顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS 評分比較 [M（Q1，Q3），分]

2.2 兩組患者治療前后的肛緣水腫比較

兩組患者治療前的肛緣水腫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7d 后，兩組患者的肛緣水腫均較本組治療前顯著減輕（P<0.01），且治療組患者的水腫程度輕于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的肛緣水腫比較 [M（Q1，Q3），分]

2.3 兩組患者的臨床療效比較

治療后，治療組患者的治愈率顯著高于對照組（P<0.05），但兩組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較

兩組患者治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。治療期間對照組有1 例患者出現(xiàn)惡心或頭暈癥狀；治療組有5 例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，2 例患者出現(xiàn)惡心癥狀；上述患者不良反應(yīng)均自行緩解，未予特殊藥物治療，未予停藥，均未影響到本次實(shí)驗(yàn)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為痔的發(fā)生多與“風(fēng)”“濕”“燥”“熱”有關(guān)，風(fēng)濕燥熱之氣下迫魄門，可致魄門氣血失調(diào)，瘀血濁氣積聚，導(dǎo)致筋脈橫解而成痔，血栓性外痔的形成與“瘀阻筋脈”密不可分，多因嗜食辛辣導(dǎo)致濕熱下注，或臨廁努掙導(dǎo)致經(jīng)脈受損，致使氣血不暢，筋脈瘀阻，日久為痔[6,7]。筋脈瘀阻，氣血不暢則易腫、易痛，治當(dāng)清熱利濕、活血化瘀、理氣止痛。

乙字湯由當(dāng)歸、柴胡、黃芩、升麻、大黃、甘草六藥組成，具有益氣升提、清熱燥濕、解毒止血之功，是治療多種痔病的良效驗(yàn)方，尤其適用于痔核疼痛、出血及肛門裂傷[8]。四妙勇安湯則源自《驗(yàn)方新編》，該方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草四藥組成，具有清熱涼血解毒、活血散瘀止痛之功，擅于治療熱毒熾盛之脫疽，如今常用于治療各類周圍性血管栓塞性疾病，如血栓閉塞性脈管炎?，F(xiàn)代研究表明其具有抗炎、抗凝、降脂、抑制血栓形成等功效[9]。在乙字湯合四妙勇安湯加減方中，重用當(dāng)歸為君藥，具有活血止痛、潤腸通便之功；柴胡、升麻屬性升散，兩者相伍可調(diào)達(dá)氣機(jī)、升陽舉陷；金銀花、玄參、黃芩三者皆具清熱瀉火、涼血解毒之效，黃芩尚能止血燥濕，玄參也可滋陰散結(jié)；桃仁、牡丹皮相伍，強(qiáng)化全方活血祛瘀之功；大黃量小力專，取其瀉火解毒、涼血逐瘀之用；甘草不僅能調(diào)和諸藥，還可奏補(bǔ)中止痛之力?？v觀該方，以清熱、燥濕、化瘀、止痛為主，全方攻補(bǔ)兼施、濕熱同治、氣血同調(diào)，使?jié)耢顭崆?、血通氣暢則腫痛消，尤其適宜伴有出血、排便困難及痔核脫出的血栓性外痔。

復(fù)方芩柏顆粒具有清熱利濕、化瘀止痛之良效，被廣泛應(yīng)用于各類肛腸疾病的治療，已被研究證實(shí)具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，能夠有效改善痔瘡術(shù)后肛緣水腫、疼痛等情況[10]。另外，中藥坐浴是中醫(yī)治療各類痔病的傳統(tǒng)方法，憑借藥物的藥效和水的熱力直接作用于患處，經(jīng)皮膚吸收滲透到深層組織。既往經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中藥坐浴具有調(diào)氣止痛、清熱利濕、化瘀消腫、解毒止癢等作用，能夠促進(jìn)肛周血管擴(kuò)張，調(diào)節(jié)局部微循環(huán)，改善組織新陳代謝，緩解肛門括約肌痙攣，從而發(fā)揮抑菌消炎、消腫止痛、促進(jìn)傷口愈合的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組患者的治愈率高于對照組，兩組患者的肛門疼痛和水腫情況均較治療前顯著改善，且治療組患者的改善情況優(yōu)于對照組，提示乙字湯合四妙勇安湯加減聯(lián)合復(fù)方芩柏顆粒坐浴治療血栓性外痔具有良好的止痛及消腫作用，從而驗(yàn)證該方活血化瘀、消腫止痛之功。

綜上，乙字湯合四妙勇安湯加減聯(lián)合復(fù)方芩柏顆粒坐浴能夠有效治療血栓性外痔，具有治愈率高、療效確切、不良反應(yīng)小、無明顯創(chuàng)傷等顯著優(yōu)勢，適合臨床推廣應(yīng)用。但是，本研究同樣存在局限性，首先樣本量少、缺少多中心臨床研究；其次血栓性外痔具有一定自愈性，因此可能對該研究結(jié)果存在一定影響；最后，本研究缺乏客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中藥毒理實(shí)驗(yàn)等。因此，在下一步研究中，將進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方案，爭取研究更加科學(xué)準(zhǔn)確。