王玉哲 馬 丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)，浙江杭州 311100

急性白血病（acute leukemia，AL）是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器，抑制正常造血，以感染、出血、貧血和浸潤為臨床主要表現(xiàn)，若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3 個月，甚至部分患者在診斷數(shù)天后即死亡[1,2]。我國的白血病發(fā)病率為417/10 萬，是嚴(yán)重危害身體健康的惡性疾病之一[3]。目前，化療仍是AL 的首選治療方案，但在化療過程中大量使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素對機(jī)體損傷極大，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此，如何改善AL 患者健康促進(jìn)生活方式的水平是當(dāng)下關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。健康促進(jìn)生活方式是個體為增進(jìn)和維護(hù)自身健康狀態(tài)所采取的完成自我實(shí)現(xiàn)或滿足的一切行為和感知，是健康的重要決定因素[5]。白血病作為一種危及生命的惡性疾病，是引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)激原之一，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響個體的健康行為[6]。盡管已有不少學(xué)者對患者健康促進(jìn)行為的影響因素進(jìn)行深入探討，但部分結(jié)果仍存在分歧[7,8]。自我效能感反映個體在疾病治療或康復(fù)過程中克服障礙的動機(jī)和韌性[9]。心理彈性是指個體對經(jīng)歷創(chuàng)傷等重大應(yīng)激事件的良性適應(yīng)能力[10]。研究顯示，自我效能感和心理彈性均對患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙產(chǎn)生影響[11,12]，但關(guān)于自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為之間的關(guān)系研究尚不多見。基于此，本研究旨在通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation model，SEM）探討AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，明確自我效能感和心理彈性的中介效應(yīng)，以期能為臨床醫(yī)務(wù)人員制訂規(guī)范、合理、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)2017 年1 月至2021 年12 月收治的268 例AL 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓活檢確診為AL；②年齡18～65 歲；③接受化療治療；④思維清晰，能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途死亡者；②白血病復(fù)發(fā)者；③接受臍血移植或造血干細(xì)胞移植者；④存在閱讀障礙，聽力、視力障礙，認(rèn)知功能障礙，對問卷調(diào)查表難以理解者；⑤患有其他臟器嚴(yán)重功能損害或惡性腫瘤者；⑥臨床資料不完整者。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)倫理委員會審批（批件號：20160813007），患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容結(jié)構(gòu)由研究者自主設(shè)計(jì)，主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。

1.2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[13]采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（post–traumatic stress disorder checklist–civilian version，PCL–C）評估，該量表共3 個維度17 個條目，應(yīng)用Likert 5 級評分法，從“從無”至“極重”分別賦值1～5 分，總分17～85 分，得分越高創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀越嚴(yán)重。

1.2.3 健康促進(jìn)行為[14]采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health–promoting lifestyle profileⅡ，HPLP–Ⅱ）評估，該量表共6 個維度52 個條目。應(yīng)用Likert 4級評分法，從“從不”至“總是”分別賦值1～4 分，總分52～208 分，得分越高測試者健康行為越好。

1.2.4 自我效能感[15]采用一般自我效能感量表（general self–efficacy scale，GSES）評估，該量表共10 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“完全不正確”至“完全正確”分別賦值1～4 分，總分10～40 分，得分越高測試者自我效能感越強(qiáng)。

1.2.5 心理彈性[16]采用心理彈性量表（Connor–Davidson resilience scale，CD–RISC）評估，該量表共5 個維度25 個條目。應(yīng)用Likert 5 級評分法，從“從不”至“總是”分別賦值0～4 分，總分0～100分，得分越高測試者心理復(fù)原能力越強(qiáng)。

1.3 調(diào)查方法

本研究于AL 患者最后階段住院化療時采用面對面問卷調(diào)查法收集資料。嚴(yán)格參照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇AL 患者，在獲得患者同意后，請求填寫問卷表，調(diào)查員不能干擾其選項(xiàng)意愿。本研究共發(fā)放問卷表268 份，回收264 份，剔除規(guī)律作答或漏項(xiàng)超過10%的問卷，有效問卷260 份，問卷有效率達(dá)97.01%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用Pearson分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。使用Amos 21.0 軟件建立SEM 并進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為得分情況

AL 患者化療期間自我效能感得分（25.74±3.42）分，心理彈性得分（38.65±4.58）分，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分（39.62±4.42）分，健康促進(jìn)行為得分（122.19±13.76）分，見表1。

表1 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后 應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為得分情況（分）

2.2 不同人口學(xué)特征的AL 患者化療期間健康促進(jìn)行為的影響因素分析

本研究共納入260 例AL 患者，結(jié)果表明，文化程度、家庭月收入、工作情況和對康復(fù)的期望均是AL患者化療期間健康促進(jìn)行為的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 AL 患者化療期間健康促進(jìn)行為的影響因素分析

2.3 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為的相關(guān)性分析

AL患者化療期間健康促進(jìn)行為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），與自我效能感和心理彈性均呈正相關(guān)（P<0.01），見表3。

表3 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后 應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為的相關(guān)性分析

2.4 構(gòu)建中介效應(yīng)模型

應(yīng)用SEM 繪制自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為之間的作用路線圖，觀察自我效能感和心理彈性在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為之間的中介效應(yīng)。以健康促進(jìn)行為為因變量，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙為自變量，自我效能感與心理彈性為中介變量，各量表維度為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性SEM。采用極大似然法評估模型參數(shù)：①增加e4 與e6 誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=67.654，P<0.05，未達(dá)到P>0.05；②增加e11 與e17 誤差變量之間的共變關(guān)系，修正后模型χ2=49.638，P>0.05，（χ2/df=1.587），見圖1。模型內(nèi)的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均符合適配標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 中介效應(yīng)模型

2.5 效應(yīng)關(guān)系

中介效應(yīng)分析顯示，AL 患者化療期間創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為的中介效應(yīng)成立，總間接效應(yīng)占總效應(yīng)的42.09%[0.378/（0.378+0.52）]，其中自我效能感的間接效應(yīng)值為0.46×0.39=0.179，中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的19.93%[0.179/（0.378+0.52）]；心理彈性的間接效應(yīng)值為0.33×0.41=0.135，中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的15.03%[0.135/（0.378+0.52）]，自我效能感與心理彈性在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和健康促進(jìn)行為間的多重中介效應(yīng)占總效應(yīng)的 7.14% [（0.46×0.34×0.41）/（0.378+0.52）]，見表5。

表5 AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后 應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為的中介效應(yīng)

3 討論

本研究中260 例AL 患者化療期間健康促進(jìn)行為得分處于中等水平，低于高嵐等[17]研究結(jié)果。分析原因可能是：①白血病化療周期長、療程多，對機(jī)體損傷大；②化療會影響末梢神經(jīng)，出現(xiàn)手腳麻木等癥狀，后期隨著化療次數(shù)增加，患者手腳麻木癥狀不斷加重，從而鍛煉次數(shù)減少和強(qiáng)度降低；③由于疾病本身和治療的特殊性，大多數(shù)白血病患者會伴有沮喪、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，減少對外界的關(guān)注和運(yùn)動鍛煉的積極性。既往研究顯示，性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀態(tài)等均是影響患者健康促進(jìn)行為的因素[18,19]。本研究結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入、工作情況和對康復(fù)的期望是AL 患者化療期間健康促進(jìn)行為的影響因素，究其原因：①個體對疾病的認(rèn)知能力和技能的學(xué)習(xí)能力與文化水平密切相關(guān)。個體的文化水平越高，接觸相關(guān)資源機(jī)會越多，則個體對疾病的認(rèn)知及健康宣教的理解能力越強(qiáng)，從而獲取健康管理技能越廣泛，更有利于對健康促進(jìn)行為的理解并提高遵從行為。②經(jīng)濟(jì)收入高的家庭可為患者獲取健康知識和定期身體檢查等提供經(jīng)濟(jì)保障，解決由經(jīng)濟(jì)問題所帶來的健康促進(jìn)行為障礙。③未入職/離職/退休患者的健康促進(jìn)行為評分要高于在職患者，可能是在職患者有工作壓力，生活節(jié)奏較快，無法擁有較多的鍛煉時間，從心理上、生理上、社會特征方面都不利于其健康行為的養(yǎng)成。④患者對康復(fù)的期望越大，會意識到自身健康的重要性，使得其在治療過程中積極配合，進(jìn)而增強(qiáng)健康行為。

本研究結(jié)果顯示，AL 患者化療期間創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)性，表明患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙越嚴(yán)重，健康促進(jìn)行為越差，與朱振華等[20]研究結(jié)論一致。確診為AL 并接受化療對患者身心健康產(chǎn)生強(qiáng)烈沖擊，使其安全感驟然降低，處于焦慮、恐懼狀態(tài)中。AL 作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)激原，患者常伴有嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。研究表明，血液腫瘤患者普遍存在高警覺癥狀，一般表現(xiàn)為對疾病的擔(dān)心、多疑、敏感和對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂[6]；回避麻木的癥狀表現(xiàn)為麻木遲鈍的感覺，對事件結(jié)果和意義的否認(rèn)，從而抑制健康行為。自我效能感與健康促進(jìn)行為呈正相關(guān)，表明患者自我效能感越高，健康促進(jìn)行為越強(qiáng)，與于鵬麗等[11]研究結(jié)論一致。自我效能感代表患者在面對疾病相關(guān)癥狀、心理、生理和治療變化中，有管理疾病能力的自信心。自我效能感越高的患者，治療依從性越好，對生活更加積極向上，愿意抵抗疾病挑戰(zhàn)困難，采取較為積極的健康促進(jìn)行為。另外，心理彈性與健康促進(jìn)行為亦呈正相關(guān)，表明患者心理彈性越強(qiáng)，健康促進(jìn)行為越高，雖然目前暫無文獻(xiàn)直接證實(shí)，但王琳等[21]研究證實(shí)心理彈性與心理一致感之間呈正相關(guān)，鄭紅麗[22]研究結(jié)論證實(shí)心理一致感與健康促進(jìn)行為之間呈正相關(guān)。心理彈性代表個體有效應(yīng)對和適應(yīng)疾病的能力，有助于患者克服疾病和化療對心理產(chǎn)生的創(chuàng)傷，增強(qiáng)其自我疾病管理意識，糾正因疾病產(chǎn)生的悲觀心理或產(chǎn)生的消極就醫(yī)行為，減少不利于化療后康復(fù)的行為，提升其自我管理行為，從而增強(qiáng)健康促進(jìn)行為。

本研究SEM 結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可直接影響健康促進(jìn)行為，亦可分別通過自我效能感、心理彈性的中介作用及自我效能感–心理彈性的多重中介效應(yīng)間接影響健康促進(jìn)行為。一方面，自我效能感在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為之間發(fā)揮部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的19.93%。分析原因可能是AL 患者化療期間心理和生理等方面受到打擊，加之疾病本身的嚴(yán)重性，必然造成其身心處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而降低對自身行動控制的知覺和信念的判斷，影響應(yīng)對方式，不易保持健康的飲食和鍛煉習(xí)慣等。另一方面，心理彈性在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為之間也發(fā)揮部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的15.03%。研究證實(shí)，AL 和化療均屬于較為明顯的創(chuàng)傷應(yīng)激原，患者在雙重創(chuàng)傷中具有心理彈性能力，可一定程度消除其壓力感，從創(chuàng)傷事件中尋求益處，有助于增強(qiáng)患者配合治療、運(yùn)動鍛煉等生理功能康復(fù)活動的積極性，脫離消極情緒的注意偏向，緩解其焦慮、抑郁心理，繼而提高健康促進(jìn)行為[23]。最后，自我效能感–心理彈性在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為之間發(fā)揮多重中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的7.13%。研究表明，自我效能是預(yù)測心理健康的重要因子，自我效能感較高的患者相信自己處理問題的能力，有助于推動患者產(chǎn)生積極的適應(yīng)性行為，進(jìn)而提高其心理的抗壓力及復(fù)原力，促進(jìn)對創(chuàng)傷應(yīng)激事件的認(rèn)知加工，減少負(fù)性情緒產(chǎn)生，增強(qiáng)健康促進(jìn)行為[16,24]。

綜上所述，AL 患者化療期間自我效能感、心理彈性、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為評分均處于中等水平，且健康促進(jìn)行為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈負(fù)相關(guān)，與自我效能感、心理彈性均呈正相關(guān)，自我效能感和心理彈性在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與健康促進(jìn)行為間的多重中介效應(yīng)成立，證實(shí)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可通過調(diào)節(jié)自我效能感和心理彈性水平，影響健康促進(jìn)行為。但本研究為橫斷面研究，未根據(jù)框架構(gòu)建隨訪方案，描述其縱向或軌跡變化路徑。另外，本研究的樣本均來自一所三甲醫(yī)院，可能會存在入院率偏倚等問題。