李 翔 張佰豪 謝 聰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院普外科，浙江舟山 316000

膿毒癥定義為由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，是嚴(yán)重?zé)齻?、感染、?chuàng)傷及外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克[1]。感染性休克具有較高的致殘率、病死率[2]。營養(yǎng)狀態(tài)失衡是感染性休克的一個重要特征，特別是合并急性胃腸功能損傷的感染性休克患者，其營養(yǎng)狀態(tài)的改善情況與預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[3]。臨床中通常采用腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)措施，但常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)缺乏針對性，患者耐受性差，干預(yù)效果及滿意度仍有待提升[4,5]。目前在腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程制訂方面，我國已于2019 年頒布針對顱腦創(chuàng)傷患者的專家共識[6]，仍缺乏針對感染性休克的專病化腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)指南。為此，本研究擬通過實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，以期改善感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為此類患者的腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理流程制訂積累數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年7 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院收治的103 例感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者納入觀察組，將2016年5 月至2017 年12 月就診的80 例感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥和感染性休克第三版國際共識定義[7]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會臨床實(shí)踐指南[8]中急性胃腸道損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～75 歲；④入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）時間≥3d；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期女性；②心功能不全、急性心肌梗死、肝腎功能不全、凝血功能障礙及合并惡性腫瘤患者；③干預(yù)周期未滿14d；④自身免疫缺陷疾病及其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的免疫功能紊亂患者。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（批件號：2020108）。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[9]進(jìn)行常規(guī)治療，包括6h 復(fù)蘇集束化治療（包括測定血乳酸水平，對低血壓或血乳酸>4mmol/L 者需進(jìn)行液體復(fù)蘇，低血壓未得到有效糾正者加用血管活性藥物，直至達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)；合并急性呼吸窘迫綜合征者進(jìn)行機(jī)械通氣，并根據(jù)病情給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、升壓藥等）、24h 管理集束化治療、抗生素治療等，未經(jīng)口進(jìn)食期間實(shí)施經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

對照組患者實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)管理方案：①目標(biāo)熱量計(jì)算以《2016 SCCM/ASPEN 指南：成人危重患者營養(yǎng)支持療法的評估和規(guī)定》[10]為依據(jù)。②腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030011，生產(chǎn)單位：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格：1.5kcal/ml]、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010285，生產(chǎn)單位：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規(guī)格：500ml]。③腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量及用法：參照營養(yǎng)制劑配方標(biāo)示值，確保每100ml腸內(nèi)營養(yǎng)制劑熱量與滲透壓的平衡，每日營養(yǎng)物質(zhì)攝入量根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算。

觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理：①組建標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員包括監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)生1 名、主治醫(yī)生1名、主管護(hù)師3 名、責(zé)任護(hù)師4 名、營養(yǎng)師1 名，共計(jì)10 人，干預(yù)前對主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過后方可上崗，團(tuán)隊(duì)成員共同制定標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)管理流程；②對患者及其家屬實(shí)施健康教育：自制圖文并茂的簡明版宣傳手冊；③腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)：目標(biāo)熱量的計(jì)算、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的成分及實(shí)施方案同對照組；④體位管理及輸注速度、溫度的控制：輸注前搖高床頭≥30°，為防止誤吸現(xiàn)象發(fā)生，輸注結(jié)束后仍保持該體位≥20min，腸內(nèi)營養(yǎng)泵速度應(yīng)由慢到快，輸注時溫度應(yīng)為室溫；⑤耐受性評估：責(zé)任護(hù)士于每日輸注前、輸注后1h、輸注后4h 評估患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，對于不耐受、出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，對腸內(nèi)營養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整；⑥技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)控：主管護(hù)師每日檢查及指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)理操作規(guī)范，并匯總檢查結(jié)果3d 進(jìn)行一次討論分析，成員共同提出整改意見，確保腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；⑦腸內(nèi)營養(yǎng)治療核查單：自行設(shè)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)核查單，由責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前對患者基本信息及營養(yǎng)狀況進(jìn)行登記，干預(yù)后每日記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注總量、輸注速度及溫度、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、不良反應(yīng)及運(yùn)動情況，由科室統(tǒng)一保管存檔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2 周后的腸屏障功能、營養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后情況。①采用ABL80試劑包測定D–乳酸水平，D–乳酸試劑包購于杭州浦陽醫(yī)療器械有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。②采用全自動生化分析儀（美國，貝克曼，型號：AU5800）測定血漿總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）水平，采用速率散射比濁法測定血漿前白蛋白（pre–albumin，PA）水平，檢測試劑盒購自寧波美康生物科技有限公司。③采用流式細(xì)胞儀（BeamCyte）測定血清T 淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平，包括CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④預(yù)后指標(biāo)：記錄兩組患者的機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間；比較兩組患者干預(yù)后1個月內(nèi)的存活、死亡情況，計(jì)算28d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的D–乳酸水平比較

干預(yù)前，兩組患者的D–乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的D–乳酸水平均顯著低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的D–乳酸水平顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的D–乳酸水平比較（，μg/ml）

表2 兩組患者干預(yù)前后的D–乳酸水平比較（，μg/ml）

2.2 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的TP、ALB 及PA 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的TP、ALB 及PA 水平均顯著高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的TP、ALB 及PA 水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較（，g/L）

表3 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較（，g/L）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后的免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的CD8+顯著低于本組干預(yù)前，CD4+及CD4+/CD8+均顯著高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的CD8+顯著低于對照組，CD4+及CD4+/CD8+均顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的免疫功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者干預(yù)前后的免疫功能指標(biāo)比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間顯著短于對照組（P<0.05），28d 病死率顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥本身即可引起胃腸道缺血，患者發(fā)生休克后腸道供血不足情況加劇，雖然成功的液體復(fù)蘇治療可使感染性休克的總體療效達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但患者仍可能存在胃腸道缺血的情況，加之受到禁食等因素的影響，進(jìn)一步增加腸屏障功能損傷風(fēng)險[11]。一旦腸屏障遭到破壞，腸道內(nèi)的細(xì)菌可能易位至血液進(jìn)而引發(fā)腸源性感染，增加不良預(yù)后風(fēng)險[12]。因此在感染性休克特別是合并急性胃腸功能損傷患者的救治中，應(yīng)盡早給予標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理以改善患者預(yù)后。D–乳酸水平可及時反映腸黏膜損害程度和通透性變化，本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者的D–乳酸水平顯著低于對照組，血漿TP、ALB、PA 水平均顯著高于對照組，分析原因包括以下方面：①標(biāo)準(zhǔn)化流程管理通過構(gòu)建多學(xué)科管理小組，實(shí)施培訓(xùn)考核，提升整體護(hù)理效率及質(zhì)量，營養(yǎng)師的參與使腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)有了專業(yè)保障；②常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)患者依從性差、喂養(yǎng)量很難達(dá)標(biāo)，而標(biāo)準(zhǔn)化流程管理注重健康教育，提升患者與家屬的遵醫(yī)行為；③標(biāo)準(zhǔn)化流程管理在輸注過程中注重溫度與速度的控制及體位管理，加之定時評估與專業(yè)督導(dǎo)，可避免干預(yù)過程中不良反應(yīng)的發(fā)生；④腸內(nèi)營養(yǎng)治療核查單及質(zhì)量控制的實(shí)施保障腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，長期機(jī)械通氣的ICU 患者行腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理后的ALB、PA 水平明顯提升，且胃腸道動力藥物使用量下降[13-15]，本研究結(jié)論與之一致。

除胃腸功能損傷外，感染性休克患者還存在不同程度的免疫抑制現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞水平及生物活性下降，臨床表現(xiàn)為CD4+T 淋巴細(xì)胞含量下降，CD8+T 淋巴細(xì)胞含量升高，從而引起CD4+/CD8+比值降低[16]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者的CD8+T 淋巴細(xì)胞低于對照組，CD4+T 淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值均高于對照組，分析原因是該管理模式可有效改善患者的腸胃功能，使得因機(jī)體高能代謝及免疫失調(diào)所引起的營養(yǎng)物質(zhì)流失減少，并通過改善營養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)患者的免疫功能恢復(fù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的機(jī)械通氣時間及入住ICU 時間較對照組縮短，28d 病死率較對照組降低，提示腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理的應(yīng)用對患者預(yù)后具有積極作用。張錦鋒等[17]以慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化治療流程應(yīng)用后患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時間及ICU 住院時間均呈下降趨勢，且住院費(fèi)用明顯降低，與本研究結(jié)論基本一致。本研究亦存在不足之處，即僅對兩組患者的短期胃腸功能及預(yù)后進(jìn)行比較，其長期療效仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理的應(yīng)用有助于改善感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者的腸屏障功能及營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時間及入住ICU 時間，降低病死率，對改善患者預(yù)后具有積極意義。