鐘 赟 陳 華 劉泰榮

1.南康區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341400；2.南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院泌尿外科，江西贛州 341000

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病中的常見類型，一般是腎結(jié)石排石過程中受阻于輸尿管狹窄處[1,2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)基本上完全替代常規(guī)開放式手術(shù)[3]。但輸尿管鏡下碎石取石，在處理輸尿管上段結(jié)石時常出現(xiàn)結(jié)石上移進(jìn)入腎盂或腎盞，是造成碎石取石失敗的常見原因[4,5]。如何提高手術(shù)安全性和取石成功率已成為當(dāng)前臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)[6]。健側(cè)臥奔跑位是一種新型手術(shù)體位，該體位可將結(jié)石集中于患側(cè)集合系統(tǒng)最低位，有利于預(yù)防結(jié)石上行至腎盞[5,7]。本研究旨在探討健側(cè)臥奔跑位對改善輸尿管碎石術(shù)成功率的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2021 年3 月于南康區(qū)第一人民醫(yī)院治療的212 例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X 線平片、CT 等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；②患者符合手術(shù)治療指征，能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為泌尿系統(tǒng)其他部位的結(jié)石；②基礎(chǔ)資料、臨床檢測資料缺失或不完善的患者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者；④隨訪期間失訪的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組，每組各106 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)南康區(qū)第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查通過（批件號：PJA2018–02–25），患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者全身麻醉后取截石位進(jìn)行手術(shù)?；颊哐雠P，將雙側(cè)下肢固定在雙側(cè)腳架上，調(diào)整手術(shù)臺的腳架高度，以患者小腿自然下垂為宜，雙下肢外展30°～45°。消毒鋪巾后，行輸尿管鏡碎石手術(shù)。觀察組患者取健側(cè)臥奔跑位進(jìn)行手術(shù)?；颊呓?cè)臥位于具有分腿板的手術(shù)床上，并使患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展30°～45°，同時屈髖75°～90°，屈膝30°～45°?；颊呓?cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈自然屈曲狀態(tài)，并在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腰部下方放置5～10cm 厚軟墊。隨后將患者的患側(cè)下肢抬起，并將腿板朝地面方向搖低60°～85°，固定患側(cè)腿板的腳架后，將患側(cè)下肢安放于腳架上并妥善固定。此時，患者的雙下肢展開角度應(yīng)>75°，腰背部位應(yīng)處于伸直狀態(tài)。消毒鋪巾后，行輸尿管鏡碎石手術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括體位擺放時間、術(shù)中失血量、住院時間、手術(shù)時間。②比較兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。③比較兩組患者的手術(shù)效果，包括一次碎石成功率、總碎石成功率、結(jié)石逃逸率等。④比較手術(shù)前后的腎臟損傷標(biāo)志物水平，分別于術(shù)前1d、術(shù)后1d 采集患者的空腹靜脈血約3ml，加入含有乙二胺四乙酸二鈉的抗凝管中，以5000 轉(zhuǎn)/min、離心半徑8cm 離心10min 得到血清樣本，以酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者的血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的體位擺放時間、術(shù)中失血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者的手術(shù)時間顯著短于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的手術(shù)成功率比較

觀察組患者的一次碎石成功率、總碎石成功率均顯著高于對照組（P<0.05），結(jié)石逃逸率顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)成功率比較[n（%）]

2.4 兩組患者的腎臟損傷標(biāo)志物水平比較

術(shù)前兩組患者的腎臟損傷標(biāo)志物水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組患者的BUN、Scr、Apo 水平均顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者的腎臟損傷標(biāo)志物水平比較（）

表5 兩組患者的腎臟損傷標(biāo)志物水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，主要發(fā)生在輸尿管上段，手術(shù)碎石取石是輸尿管上段結(jié)石最為有效的治療方法。輸尿管鏡碎石術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好而常用于輸尿管結(jié)石治療，但臨床應(yīng)用中顯示輸尿管鏡碎石的成功率僅為50%～60%[8,9]。手術(shù)視野選擇不當(dāng)會出現(xiàn)輸尿管結(jié)石上移進(jìn)入腎盂或腎盞的結(jié)石逃逸，是造成碎石取石失敗的常見原因[10]。分析其原因，輸尿管鏡手術(shù)體位多采用常規(guī)截石位，處于此體位時患者的腎盞位置較低、腎盂出口位置較高可能影響手術(shù)視野，使得輸尿管內(nèi)結(jié)石在導(dǎo)絲推動、氣壓彈道碎石等推力的作用下，從輸尿管腔墜落至腎盞深處造成結(jié)石逃逸，結(jié)石脫離輸尿管鏡的手術(shù)視野，最終導(dǎo)致碎石不完全或手術(shù)失敗[11,12]。

研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)體位可展現(xiàn)不一樣的腎臟及輸尿管解剖學(xué)位置，合適的手術(shù)體位能夠獲得良好的手術(shù)效果[13]。本研究中對觀察組患者給予健側(cè)臥奔跑位體位擺放，對照組患者采用傳統(tǒng)截石位，兩組患者均進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組患者的一次碎石成功率、總碎石成功率均高于對照組，結(jié)石逃逸率低于對照組，表明健側(cè)臥奔跑位的患者能夠獲得更高的碎石成功率。這是因為當(dāng)人體處于健側(cè)臥位時，腎臟組織的腎盞、腎盂、腎盂開口的大致軸向由后上至前下，此時腎盂開口位置處于最低點(diǎn)，在碎石操作過程中，結(jié)石在碎石沖擊力作用下運(yùn)動后仍可位于腎盂開口處，依然在輸尿管鏡的手術(shù)視野范圍內(nèi)，減少結(jié)石逃逸，進(jìn)而提高手術(shù)碎石成功率[14,15]。另外，患者處于該手術(shù)體位時還可處理腎盂內(nèi)的游離結(jié)石，手術(shù)治療范圍更廣。在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比中，兩組患者的體位擺放時間、術(shù)中失血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，可能是患者處于此種體位時，輸尿管結(jié)石始終位于輸尿管鏡視野中，減少術(shù)中探查結(jié)石所花費(fèi)的時間，從而使手術(shù)操作更為流暢，有效縮短患者的手術(shù)時間[16,17]。另外，術(shù)中只需采取一個體位，無需術(shù)中再次擺放體位、消毒和鋪巾，縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間，避免重復(fù)搬動所產(chǎn)生的額外風(fēng)險[18]。在手術(shù)并發(fā)癥方面，觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明取健側(cè)臥奔跑位進(jìn)行手術(shù)能夠進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，這是因為患者處于健側(cè)臥奔跑位時的手術(shù)視野更好，醫(yī)生可更為精準(zhǔn)地進(jìn)行碎石取石操作，手術(shù)精度進(jìn)一步提高，有效降低手術(shù)視野不佳造成的輸尿管鏡下盲目探查結(jié)石、碎石、取石等操作對腎臟組織及旁系組織的損傷，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高[19]。觀察組患者的BUN、Scr、Apo 水平均低于對照組，也進(jìn)一步證實了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，健側(cè)臥奔跑位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果顯著，可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)碎石成功率，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，且對患者的腎臟影響較小，有較高的臨床應(yīng)用價值，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。