張奕秉 金 捷 金健威 袁渝萍 李秦帆 許麗園

溫州市中心醫(yī)院/溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院消化內(nèi)科，浙江溫州 325000

慢性便秘是臨床常見病，我國的患病率為4%～10%[1]。功能性排便障礙的人群患病率尚不清楚，但在三級醫(yī)院就診的慢性便秘患者中約50%為功能性排便障礙[2]，給予常規(guī)藥物治療功能性排便障礙效果欠佳。臨床研究顯示生物反饋療法是治療功能性排便障礙的重要手段[3]，但生物反饋治療不協(xié)調(diào)性排便和排便推進(jìn)力不足兩種功能性排便障礙不同亞型的臨床療效是否存在差異則少有報道。另外，功能性排便障礙病因復(fù)雜，目前尚無特效治療方法，雖然生物反饋療法是一種重要的治療手段，但其療效文獻(xiàn)報道各異。本研究擬探討生物反饋療法對不同亞型功能性排便障礙的臨床療效及其影響因素進(jìn)行分析，以期能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隊(duì)列研究，共納入2019 年1 月至2021 年6 月在溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診或住院的確診為功能性排便障礙患者98 例。依據(jù)羅馬Ⅳ肛門直腸壓力異常分類[4]，將納入患者分為不協(xié)調(diào)性排便組和排便推進(jìn)力不足組。排便推進(jìn)力不足組患者32 例，男4 例，女28 例，年齡21～70 歲，平均（51.00±10.19）歲，平均病程（4.19±3.23）年，平均受教育年限（7.31±5.96）年；不協(xié)調(diào)性排便組患者66 例，男14 例，女52 例，年齡19～69 歲，平均（47.30±13.42）歲，平均病程（3.30±2.30）年，平均受教育年限（9.00±5.51）年。兩組患者的性別、年齡、病程和受教育年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：201902011），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬Ⅳ功能性排便障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，在反復(fù)試圖排便過程中，需滿足以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)證實(shí)有特征性排出功能下降：a.球囊逼出試驗(yàn)異常；b.壓力測定或肛周體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排便模式異常；c.影像學(xué)檢查顯示直腸排空能力下降[4]。②年齡18～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺部疾病、認(rèn)知功能障礙和失明者；②同時伴有慢傳輸型便秘；③參加研究期間不愿先停用瀉藥及促動力藥者；④精神性疾病及急性傳染病者；⑤妊娠期、圍產(chǎn)期及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 生物反饋療法 生物反饋治療儀采用荷蘭MMS 公司胃腸生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，將人體的肌電信號放大后轉(zhuǎn)換成圖像，糾正患者模擬排便時不正確的動作，以促進(jìn)排便動作的協(xié)調(diào)完成。生物反饋治療過程每次30min，每周2 次，連續(xù)5 周共10 次。另外，要求患者每天進(jìn)行家庭排便訓(xùn)練，讓患者取坐位深慢呼吸，吸氣時腹部向外擴(kuò)張，呼氣時腹部向內(nèi)收縮。用力排便時不要收腹，保持肛門肌肉放松。循環(huán)往復(fù)，每次15min，每天2 次。

1.3.2 療效評估指標(biāo) 在生物反饋治療前、治療結(jié)束時和治療后1 個月進(jìn)行隨訪評估。主觀指標(biāo)：①便秘癥狀評估。采用便秘癥狀積分評估[5]，包括排便頻率、排便困難、排便不盡感、肛門直腸阻塞感及糞便性狀5 項(xiàng)評分，每項(xiàng)0～3 分，便秘癥狀積分越高說明便秘癥狀越嚴(yán)重。②腸道滿意度評分。參照美國學(xué)者Patcharatrakul 等[6]采用視覺模擬評分法，使用1 條長100mm 的標(biāo)尺，兩端分別為“0”和“100”，“0”表示極度難受不適，“100”表示無任何不適。讓患者在標(biāo)尺上最能反映自己狀態(tài)的位置畫線，根據(jù)畫線位置評估患者的腸道滿意度。分?jǐn)?shù)越高反映腸道滿意度越高。③便秘患者生存質(zhì)量量表中文版[7]：調(diào)查患者近2 周的生活質(zhì)量，該量表包括擔(dān)憂、社會心理、生理和滿意度4 個維度，總共28 個項(xiàng)目，得分越高說明生活質(zhì)量越差。客觀指標(biāo)：采用肛門直腸測壓檢查進(jìn)行直腸肛管動力學(xué)參數(shù)分析。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 便秘癥狀評估：癥狀改善有效率=（治療前積分–治療后積分）/治療前積分×100%。療效很好：有效率≥75%；療效好：50%≤有效率<75%；療效一般：25%≤有效率<50%；療效差：有效率<25%。總有效率=（療效很好例數(shù)+療效好例數(shù)+療效一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic 回歸模型進(jìn)行影響因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量全部納入多因素Logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的便秘癥狀積分及療效比較

治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1 個月，兩組患者的便秘癥狀積分均顯著低于本組治療前（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組患者的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.170，P=0.683），見表2。

表1 兩組患者治療前后的便秘癥狀積分比較（，分）

表1 兩組患者治療前后的便秘癥狀積分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

表2 兩組患者的療效比較

2.2 兩組患者治療前后的腸道滿意度評分比較

治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1 個月，兩組患者的腸道滿意度評分均顯著高于本組治療前（P<0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的腸道滿意度評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的腸道滿意度評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后的便秘生存質(zhì)量量表評分比較

治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1 個月，兩組患者的便秘生存質(zhì)量量表評分均顯著低于本組治療前（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的便秘生存質(zhì)量量表評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后的便秘生存質(zhì)量量表評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者治療前后的直腸肛管動力學(xué)參數(shù)比較

治療結(jié)束時，排便推進(jìn)力不足組患者的直腸排便壓顯著高于治療前（P<0.05），兩組患者的肛管殘余壓均顯著低于本組治療前（P<0.05）。治療結(jié)束時，排便推進(jìn)力不足組患者的直腸排便壓顯著低于不協(xié)調(diào)性排便組，肛管殘余壓顯著高于不協(xié)調(diào)性排便組（P<0.05），兩組患者的肛管靜息壓、肛管最大縮榨壓、初始便意感閾值、強(qiáng)烈便意感閾值及最大耐受量閾值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的直腸肛管動力學(xué)參數(shù)比較（）

表5 兩組患者治療前后的直腸肛管動力學(xué)參數(shù)比較（）

注：1mmHg=0.133kPa；與本組治療前比較，*P<0.05

2.5 生物反饋治療功能性排便障礙療效的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同病程、受教育年限、腸道滿意度評分、便秘生存質(zhì)量量表評分和直腸初始便意感閾值患者的療效比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：受教育年限、腸道滿意度評分均是生物反饋治療功能性排便障礙療效的獨(dú)立保護(hù)因素，而直腸初始便意感閾值是獨(dú)立危險因素（P<0.05），見表7。

表6 生物反饋治療功能性排便障礙療效的單因素分析

表7 生物反饋治療功能性排便障礙療效的多因素二元Logistic 回歸分析

3 討論

生物反饋療法是一種以操作性條件反射為基礎(chǔ)，通過視覺或聽覺反饋改變行為，正確協(xié)調(diào)腹部和盆底肌肉收縮和放松的行為療法[8]。它可有效治療盆底疾病，包括功能性排便障礙和大便失禁[9]。Chiarioni 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，功能性排便障礙患者接受生物反饋治療后，71%的患者在6 個月后便秘癥狀明顯改善，但對慢傳輸型便秘?zé)o效。本研究采用便秘癥狀積分作為主要療效指標(biāo)，總有效率為71.42%。生物反饋療法通過改善排便時的腹肌和盆底肌群的不協(xié)調(diào)收縮，減少排便時肛管阻力，增加直腸排便壓力，從而緩解患者的便秘癥狀[11]。

本研究結(jié)果顯示，生物反饋治療功能性排便障礙患者后，不論何種亞型，腸道滿意度均較前增加，進(jìn)一步佐證其療效。本研究還顯示生物反饋治療后便秘生存質(zhì)量量表評分均顯著低于治療前，說明生物反饋療法不僅能改善其臨床癥狀，還能提高其生存質(zhì)量。與?zkütük 等[12]報道結(jié)論相一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，在生物反饋治療后，直腸排便壓升高和肛管殘余壓降低。生物反饋治療改善直腸肛管動力學(xué)的可能機(jī)制：首先，通過改善排便時的腹肌和盆底肌肉的不協(xié)調(diào)運(yùn)動，提高排便時腹部壓力，這反映在直腸排便壓升高；其次，通過調(diào)節(jié)肛門括約肌和恥骨直腸肌的異常收縮，降低排便時肛門括約肌壓力，使肛門括約肌松弛，促進(jìn)糞便的排出[13]。本研究結(jié)果表明，兩種亞型均表現(xiàn)為直腸初始便意感閾值升高，提示直腸敏感性降低。本研究中兩組患者治療結(jié)束時的直腸初始感覺閾值較治療前均降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示生物反饋未能改善直腸感知功能，與國外部分研究結(jié)果不一致[14]。這可能與研究人群、樣本量、療程和評價指標(biāo)等差異有關(guān)。

本研究結(jié)果表明受教育年限、腸道滿意度評分是生物反饋治療功能性排便障礙療效的獨(dú)立保護(hù)因素，而直腸初始感覺閾值是獨(dú)立危險因素。受教育年限越長，文化程度越高，對生物反饋療法的認(rèn)知和掌握能力越強(qiáng)，則效果越佳。對于文化程度相對不高或理解能力相對較差的患者，尤其是老年人，可通過認(rèn)知行為干預(yù)法提高療效[15]。腸道滿意度是一種反映患者總體感受的主觀指標(biāo)，包括便秘癥狀、心理狀態(tài)及給患者帶來的不良影響等。對有焦慮的患者，可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物，改善腸道滿意度，進(jìn)而提高療效。直腸初始感覺閾值反映直腸敏感性，直腸敏感性降低是便秘患者的一個重要病理生理機(jī)制，直腸敏感性閾值與便秘癥狀呈正相關(guān)[16]。直腸敏感性越低，則生物反饋治療功能性排便障礙療效越差。對直腸低敏感患者，建議配合直腸感覺訓(xùn)練法、經(jīng)皮穴位電刺激法或針灸等措施以提高直腸敏感性，從而改善療效[17]。

綜上所述，生物反饋治療不同亞型功能性排便障礙均有效。它不僅能緩解功能性排便障礙患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量和滿意度，改善患者的直腸動力學(xué)參數(shù)，且短期效果可靠穩(wěn)定，值得臨床推廣。另外，因其療效與患者受教育年限、腸道滿意度及直腸敏感性等因素密切相關(guān)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)，選擇合適的治療方法，以獲取最佳療效。