楊繼堯，詹輝

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650106

良性前列腺增生癥（BPH）是一種導致中老年排尿障礙的常見病。相關文獻報道，BPH的發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，年齡為40～49、60～69、90～99歲的發(fā)病率分別為8%、50%、80%[1]。BPH可通過兩種不同的機制引起膀胱出口梗阻（BOO）[2]：一種是前列腺體積（PV）增加并向尿道內突出，稱為靜態(tài)機制；第二種是前列腺間質的平滑肌張力增加，稱為動態(tài)機制。BPH導致下尿路梗阻時，膀胱逼尿肌為克服這種梗阻，代償性的收縮力增加，最終導致逼尿肌增厚。如果梗阻持續(xù)存在沒有解除，膀胱逼尿肌便逐漸失去代償能力，出現收縮無力，并導致殘余尿的產生。而由殘余尿增多所造成的膀胱過度擴張，則可引起逼尿肌纖維過度拉伸和支配膀胱的神經纖維末梢受損，進一步損害膀胱的收縮功能。所以當BPH患者出現癥狀時，應積極治療，盡早干預，以避免出現嚴重的膀胱功能受損。而手術治療則是很多BPH患者最終不得不接受的治療方式。了解影響手術治療效果的相關術前因素并建立有效的預測模型對臨床醫(yī)師在術前評估患者手術指征、預測手術效果以及指導患者術后恢復有重要幫助?，F將相關研究進展綜述如下。

1 BPH手術療效的術前影響因素

1.1 膀胱過度活動癥（OAB） OAB引起的膀胱功能障礙主要表現為逼尿肌過度活動（DO）或逼尿肌過度活動合并逼尿肌收縮力不足。流行病學調查表明，OAB的患病率在70～79歲和80歲以上人群中分別達到22.6%和36.8%[3-4]。有研究表明，術前是否存在DO對患者術后儲尿癥狀評分（IPSS-s）沒有顯著影響[5]。但也有另外一些研究表明，術前存在DO與經尿道前列腺電切術（TURP）后下尿路癥狀的改善呈負相關[6]。這可能是由于OAB的存在表明患者膀胱功能處于紊亂狀態(tài)，手術治療后，膀胱功能未能得到及時恢復，因此術后出現療效不佳的情況。

1.2 逼尿肌活動低下（DU） DU表現為膀胱收縮強度變弱和或持續(xù)時間減少，最終導致膀胱排空時間延長或不能完全排空。其特征是排尿時逼尿肌的壓力降低和尿流率降低。在尿動力學研究中可通過測定最大尿流率（Qmax）及最大尿流率時逼尿肌壓（Pdet Qmax）來反映逼尿肌收縮力，常用膀胱收縮指數（BCI，BCI=Pdet Qmax+5Qmax）或最大瓦特因子（WFmax）等指標來評估。研究表明BCI和WFmax都可以用來預測TURP的療效，它們在預測TURP療效方面具有同等的價值[7]。有關學者提出，BCI＜100為逼尿肌收縮力減弱，可診斷DU；BCI為100～150為逼尿肌收縮正常；BCI＞150為逼尿肌收縮力增強[8]。ZHONG等[7]將BCI以98.7為界把行TURP手術的236例BPH患者分為高BCI組和低BCI組，術后3個月隨訪發(fā)現低BCI組的國際前列腺評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、Qmax等指標的改善幅度要小于高BCI組。

有研究表明，術前合并DU的BPH患者行TURP后療效較差[9]。CHO等[10]隨訪了1 423例分別接受光選擇性前列腺汽化術（PVP）和鈥激光前列腺剜除術（HOLEP）的BPH患者，結果顯示DU患者在PVP或HOLEP后排尿癥狀的改善程度比非DU患者小。同樣一個長達5年的隨訪研究結果亦表明，有DU的BPH患者在PVP或HOLEP后排尿癥狀和尿流率的改善比無DU的患者更差[11]。

1.3 BOO BPH所導致的前列腺增大被認為是引起 BOO 的主要原因[12]。BOO 指數（BOOI，BOOI=Pdet Qmax-2Qmax）可用來評估BOO的程度。一般認為，BOOI＞40提示存在梗阻，＜20為正常，20～40為可疑梗阻。ZHU等[13]對350例行TURP后的BPH患者進行回顧性分析，將患者術前BCI＞100定義為非DU，82≤BCI＜100為輕度DU，BCI＜82為重度DU，通過比較重度DU、輕度DU和非DU的BPH患者術前和術后3個月的隨訪資料發(fā)現，當BOOI≥40時，重度DU、輕度DU和非DU的BPH患者的IPSS、IPSS-s、QOL、Qmax的改善程度均大于54%，當20≤BOOI＜40時，輕度DU的IPSS、IPSS-s、QOL改善程度均大于66%，Qmax改善程度為41.7%，重度DU的上述所有隨訪指標改善程度都小于45%，而且20≤BOOI＜40組中重度DU的Qmax改善率顯著低于BOOI≥40組。所以盡管20≤BOOI＜40組中重度DU患者的上述隨訪指標較術前都有一定改善，但TURP效果仍不理想。田野等[14]提出，光靠BOOI結果來診斷BOO并不可靠，因為在BOOI的計算中忽視了排尿過程時腹壓因素的參與，并且合并的膀胱功能障礙也會對其結果產生影響。所以用BOOI來預測手術療效的準確性還有待進一步研究來驗證。

1.4 前列腺解剖因素

1.4.1 前列腺膀胱內突出（IPP） IPP長度為B超測量前列腺突入膀胱的最高點與膀胱頸的垂直距離。前列腺突出會形成球瓣型梗阻，排尿時，膀胱收縮，突出物可封閉尿道，破壞膀胱頸的漏斗效應，從而增加尿道阻力，最終導致排尿困難[15]。楊曦等[16]將術前測得IPP≥10 mm及IPP＜10 mm的68例BPH患者分為突入組和對照組，行TURP后，評估兩組患者手術前后的IPSS評分、Qmax及PVR，得出突入組術后的療效顯著率為44.44%，低于對照組的73.91%。但是在韓國的一項研究中，研究者對BPH合并IPP者行PVP，術后評估患者IPSS評分、Qmax、PVR等指標的改善程度，結果表明，IPP的程度與術后療效之間無顯著相關性[17]。他們分析出現這樣的結果可能是因為PVP與TURP相比更難有效地去除IPP。但是該研究樣本量太小，結果的可靠性還有待進一步研究來驗證。另外，有研究表明，IPP的形態(tài)學特征也會影響手術療效，當以中葉部分突出為主時，HOLEP后患者的IPSS評分和IPSS評分改善程度要高于以側葉突出為主者[18]。

1.4.2 前列腺尿道角（PUA） 前列腺部尿道自前列腺底部向尖端走行，直至近精阜處呈一定角度，該角度即為PUA。PUA可在超聲下從前列腺尿道部的起始端及終端至精阜分別做連線，測量兩條連線的夾角即可得。有研究發(fā)現，PUA是術后IPSS評分改善的顯著預測因素，同時也是術后Qmax改善的顯著預測因素，術前PUA越大，術后PUA越小，術后下尿路癥狀改善越明顯[19]。也有學者回顧性分析了448例BPH患者行TURP術后3個月的IPSS評分、Qmax及PVR的變化，提出PUA在PV大的患者治療中無臨床意義，而對于PV較小、PUA較大的患者，應積極考慮手術治療[20]。但目前尚缺乏更多關于PUA與手術療效關系的多中心臨床研究，對于PUA的大小與手術方式的選擇亦需要進一步探索。

1.4.3 PV 術前PV是反映前列腺增生程度的一個客觀指標同時也是預測BPH患者術后療效的一個重要參數。蘇志勇等[22]對206例行TURP的BPH患者進行回顧性分析，他們測定患者術前PV及前列腺移行帶體積（TZV），根據移行帶指數（TZV/PV）將患者分為A組（TZI＜0.5，126例）、B組（TZI≥0.5，80例），隨訪采集術后6個月患者的IPSS評分、QOL、Qmax等數據，以手術前后IPSS評分之比（術后/術前：%IPSS）、手術前后QOL之差（術前-術后：ΔQOL）、手術前后Qmax之差（術前-術后：ΔQmax）作為評估術后療效的指標，結果發(fā)現A、B兩組術后IPSS、Qmax、IPSS-V組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），并且TZI與ΔQmax存在顯著正相關（r=0.32，P＜0.01），與%IPSS存在較弱的負相關性（r=-0.22，P＜0.01），而TZI與ΔQOL不存在相關性（r=0.08，P=0.238）。所以他們認為TURP療效與術前TZV/PV可能存在一定相關性，且TZV/PV≥0.5的患者TURP療效更好。但是該研究也存在一些局限性。首先，術前沒有詳細評估患者前列腺及膀胱的解剖學特征，如測量IPP的長度，因為如果有IPP的存在，測量PV和TZV時會產生較大誤差，從而對實驗結果造成影響。其次，患者術后的隨訪時間較短，實驗結果未能對遠期療效進行預測。

2 BPH手術療效的預測模型

XU等[23]為了預測BPH患者行HOLEP后可能出現的臨床結局，建立了BPH手術評分（BPHSS）系統(tǒng)。他們的研究分為兩部分，第一部分為回顧性觀察研究（納入875例接受了HOLEP治療的患者），分析術前指標與手術結果的相關性，建立BPHSS系統(tǒng)，第二部分為前瞻性觀察研究（納入111例患者接受HOLEP治療），以驗證先前制定的BPHSS系統(tǒng)。研究者們根據患者的基本信息、IPP、PV、前列腺特異性抗原（PSA）、術前是否合并膀胱結石或代謝綜合征（MetS）、手術前后血紅蛋白及血清鈉離子濃度的變化、手術時間、住院時間、膀胱沖洗時間等指標建立BPHSS系統(tǒng)。最終在回顧性研究中得出高BPHSS組（6～8分）與低BPHSS組（0～2分）相比，手術時間、住院時間、膀胱沖洗時間及血紅蛋白下降幅度都明顯增加。而且在前瞻性研究中，三個評分等級在手術時間、血紅蛋白的變化和住院天數方面也存在顯著差異。BPHSS評分適用于預測行HOLEP的患者圍手術期風險及術后療效，可為臨床醫(yī)生在制定手術計劃、告知患者及手術過程中提供有價值的參考。但該評分系統(tǒng)依然需要其他多中心前瞻性研究來驗證其有效性。

當前中國學者還建立了術前綜合評價對HOLEP后療效的預測模型[24]，他們旨在研究術前IPSS評分—排尿/儲尿評分比（IPSS-V/S）、尿動力學檢查、IPP和PVR對HOLEP后療效的預測價值。該研究共納入96例BPH患者，他們均由同一名醫(yī)生實施HOLEP，三個月后每個患者完成另一份IPSS問卷，以評估手術效果。根據術后IPSS評分結果，分為療效顯著組和療效較差組，然后比較兩組術前檢查結果的差異。logistic回歸分析顯示使用年齡、IPSS-V/S、PVR、IPP、Qmax這幾個預測因素可以建立較好的預測模型。同時他們應用計算機繪制臨床預測模型諾莫圖。最終結果表明，患者年齡越小，PVR越小，IPSS-V/S和IPP越大，HOLEP術后越有可能達到良好效果。研究者們分析可能是由于高齡患者病程較長導致膀胱逼尿肌繼發(fā)性受損，導致手術效果較差。另外，部分患者可能不完全是前列腺增生肥大引起的BOO，所以單純的HOLEP手術難以取得滿意的效果。但是該預測模型由于樣本量太小，而且缺乏內部和外部驗證，所以研究結果還有待進一步探索。

3 結語

影響B(tài)PH患者手術療效的因素有很多，根據前文所述，目前研究發(fā)現 OAB、DU、BOO，以及 IPP、PUA、PV等因素可能會影響術后療效?，F階段也有很多學者試圖建立預測模型來協(xié)助臨床醫(yī)生在術前評估患者是否能真正從手術治療中獲益。他們發(fā)現年齡越小，PVR越小，IPSS-V/S和IPP越大的患者術后療效可能越佳，而PSA越高、術前合并膀胱結石或MetS的患者圍手術期風險更大，術后療效可能越差。但這些預測模型均還需要更多的前瞻性實驗對其驗證，最終為臨床醫(yī)生提供強有力的理論支持。