李多 呂巖 呂平欣

結(jié)核性脊膜炎常被稱為結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎或結(jié)核性脊神經(jīng)根炎，因?yàn)樗３＠奂凹顾韬蜕窠?jīng)根[1]。過去多年結(jié)核性脊膜炎一直被認(rèn)為是不常見的并發(fā)癥，2010年新西蘭的一項(xiàng)研究報(bào)道104例結(jié)核性腦膜炎中脊膜結(jié)核的發(fā)生率為3%[2]。2015年的一項(xiàng)研究表明脊髓和神經(jīng)根受累在結(jié)核性腦膜炎中并不少見，46.4%的結(jié)核性腦膜炎患者有脊髓和神經(jīng)根受累的癥狀或體征[3]。目前只有少量研究報(bào)道了結(jié)核性脊膜炎的MRI表現(xiàn)，并且患者例數(shù)較少，尚無抗結(jié)核治療后結(jié)核性脊膜炎MRI變化的報(bào)道。筆者總結(jié)了結(jié)核性脊膜炎MRI表現(xiàn)、治療后演變及患者預(yù)后情況，為結(jié)核性脊膜炎診斷及治療提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

以“結(jié)核性腦膜炎”“腦實(shí)質(zhì)結(jié)核”“結(jié)核性腦炎”“結(jié)核性脊膜炎”“結(jié)核性脊髓炎”為檢索詞檢索《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病案電子化管理系統(tǒng)》，時(shí)間范圍為2012年1月1日至2016年12月31日。共檢索到543例患者。通過查閱病例記錄及《圖像獲取及傳輸系統(tǒng)》(picture archiving and communication systems，PACS)，最終425例中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者有完整MRI圖像，其中33例患者有結(jié)核性脊膜炎表現(xiàn)，但2例僅平掃M(jìn)RI，無法觀察脊膜強(qiáng)化情況，未納入本研究。最終31例有完整病例資料及平掃+增強(qiáng)脊柱MRI檢查的患者納入研究，男18例(58.1%)，女13例(41.9%)，年齡范圍為16～71歲，中位年齡為32.9歲。8例(25.8%)同時(shí)伴有顱內(nèi)結(jié)核和椎體結(jié)核，17例(54.8%)僅伴顱內(nèi)結(jié)核，2例(6.5%)僅伴椎體結(jié)核，4例(12.9%)為原發(fā)結(jié)核性脊膜炎。

二、研究方法

1.結(jié)核性脊膜炎確診依據(jù)：(1)腦脊液涂片抗酸桿菌陽性，腦脊液分枝桿菌培養(yǎng)陽性，腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增試驗(yàn)陽性,符合以上一項(xiàng)同時(shí)MRI可見脊膜脊髓異常；(2)脊膜脊髓手術(shù)病理符合結(jié)核肉芽腫性炎或可見抗酸桿菌。結(jié)核性脊膜炎可能診斷依據(jù)：患者有活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核，同時(shí)脊膜脊髓MRI異常。

2.MRI掃描方法：MRI掃描儀為美國GE公司Signa HDxt 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，脊柱掃描使用8通道CTL線圈, 失狀位FSE T1WI序列，TR/TE, 500/10 ms, 失狀位FRFSE T2WI，TR/TE, 3000/108 ms，失狀位脂肪抑制FRFSE T2WI， TR/TE, 3000/102 ms。層厚3 mm, 間隔0.1 mm, 矩陣320×192, 2～4次激發(fā)。感興趣區(qū)軸位采集，矩形感興趣區(qū)，5 mm層厚，2～3次激發(fā)。靜脈注射Gd-DTPA 0.2 ml/kg，采集失狀位和軸位FSE T1WI。

3.圖像分析及病例隨訪：2名影像醫(yī)生共同閱讀所有患者的MRI影像資料，脊柱MRI圖像觀察內(nèi)容包括病變累及部位、增厚強(qiáng)化的脊膜類型(分為不均勻增厚和強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化伴或不伴結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化和板狀強(qiáng)化)、蛛網(wǎng)膜下腔改變(分為不規(guī)則蛛網(wǎng)膜下腔伴腦脊液分隔、蛛網(wǎng)膜下腔受壓狹窄、蛛網(wǎng)膜下腔閉塞和髓外硬膜下結(jié)核瘤)，以及脊髓改變(包括脊髓炎和髓內(nèi)結(jié)核瘤)。復(fù)查MRI，記錄病變變化是否有類赫氏反應(yīng)(指患者接受適當(dāng)抗結(jié)核治療后，病情出現(xiàn)反常性惡化，表現(xiàn)為原有病變惡化或出現(xiàn)新病變)。2017年12月電話隨訪患者是否存活及是否有殘疾情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

患者一般資料及影像表現(xiàn)錄入Excel表格，采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用“例”和“率(%)”描述。

結(jié) 果

一、結(jié)核性脊膜炎MRI表現(xiàn)

12例(38.7%)病變累及胸段脊膜，11例(35.5%)累及胸腰段脊膜，4例(12.9%)累及腰骶段脊膜，1例(3.2%)累及頸段脊膜，3例(9.7%)累及全脊柱。

30例(96.8%)患者脊膜增厚強(qiáng)化，其中14例患者脊膜線樣強(qiáng)化伴或不伴結(jié)節(jié)(圖1～3)，11例患者脊膜不均勻增厚強(qiáng)化(圖4～9)，4例患者脊膜板狀均勻強(qiáng)化(圖10～13)，1例患者脊膜結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。1例(3.2%)無脊膜強(qiáng)化。

蛛網(wǎng)膜下腔改變包括髓外硬膜內(nèi)結(jié)核瘤2例(6.5%)(圖14～18)；蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則或狹窄15例(48.4%)，其中蛛網(wǎng)膜下腔不均勻狹窄伴腦脊液分隔9例(29.0%)(圖19～22)，蛛網(wǎng)膜下腔因?yàn)榧鼓ぴ龊袷軌邯M窄6例(19.4%)；蛛網(wǎng)膜下腔閉塞4例(12.9%)(圖10～13)；10例(32.3%)患者蛛網(wǎng)膜下腔正常。

16例(51.6%)患者伴脊髓炎，表現(xiàn)為脊髓T2片狀高信號(圖11)。3例(9.7%)伴髓內(nèi)結(jié)核瘤，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描強(qiáng)化結(jié)節(jié)(圖1～3)，其中1例同時(shí)有髓內(nèi)結(jié)核瘤及脊髓炎的改變。13例(41.9%)患者脊髓無異常。

二、結(jié)核性脊膜炎復(fù)查MRI表現(xiàn)

12例患者復(fù)查了MRI，復(fù)查間隔時(shí)間為2～27個(gè)月。7例(58.3%)患者病變縮小好轉(zhuǎn)，其中3例出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)，2例分別在2.5個(gè)月和3個(gè)月時(shí)復(fù)查病變增大，6個(gè)月時(shí)復(fù)查病變縮小(圖6～9、圖15～17)，1例患者脊膜強(qiáng)化好轉(zhuǎn)但是有髓外硬膜內(nèi)結(jié)核瘤形成(圖12，13)；3例(25.0%)患者病變有進(jìn)展，其中2例病變進(jìn)展出現(xiàn)在2個(gè)月時(shí)，不能除外類赫氏反應(yīng)，患者無后續(xù)復(fù)查，無法進(jìn)一步明確；2例(16.7%)患者復(fù)查MRI病變無變化，1例復(fù)查MRI時(shí)間為2個(gè)月，另1例復(fù)查19個(gè)月不均勻增厚強(qiáng)化的脊膜伴分隔沒有改善(圖19～22)。

三、結(jié)核性脊膜炎患者治療及預(yù)后

31例患者均接受抗結(jié)核治療，4例患者手術(shù)切除了硬膜內(nèi)結(jié)核瘤，2例患者手術(shù)切除硬膜外膿腫。31例結(jié)核性脊膜炎患者中13例死亡，病亡率為41.9%，存活患者中9例(50.0%)有遺留殘疾表現(xiàn)。將死亡及殘疾均作為不良預(yù)后表現(xiàn)，不良預(yù)后率為71.0%(22/31)。

討 論

盡管原發(fā)性結(jié)核性脊膜炎的報(bào)道很少，大部分結(jié)核性脊膜炎為繼發(fā)改變[1]。Wadia和Dastur[1]建議按起源部位分類：(1)原發(fā)性結(jié)核性脊膜炎；(2)繼發(fā)于結(jié)核性腦膜腦炎的結(jié)核性脊膜炎；(3)繼發(fā)于椎體結(jié)核的結(jié)核性脊膜炎。本研究中12.9%(4/31)的患者為原發(fā)結(jié)核性脊膜炎, 54.8%(17/31)繼發(fā)于結(jié)核性腦膜炎，6.5% (2/31)繼發(fā)于椎體結(jié)核, 而25.8% (8/31) 同時(shí)伴有顱內(nèi)結(jié)核和椎體結(jié)核。繼發(fā)結(jié)核性脊膜炎可以發(fā)生在結(jié)核性腦膜炎的急性期或疾病發(fā)展的任何階段[1, 4]。結(jié)核性脊膜炎可以發(fā)生在脊柱的任何部位，胸段脊髓受累最常見[5]，包繞脊髓的滲出分布不均勻，以后部為著，可能與患者長時(shí)間的平躺有關(guān)[6]。

結(jié)核性脊膜炎目前尚沒有統(tǒng)一分型，有文獻(xiàn)將其分為結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎(結(jié)核性脊神經(jīng)根炎)、硬膜內(nèi)髓外結(jié)核瘤、髓內(nèi)結(jié)核瘤、脊髓結(jié)核膿腫、急性脊髓炎、縱行廣泛橫斷性脊髓炎、脊髓空洞和圓錐馬尾綜合征[7]。也有報(bào)道將結(jié)核性脊膜炎分為非骨結(jié)核瘤(硬膜外、髓外硬膜下和髓內(nèi))、結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎和結(jié)核性脊膜炎[8]。

MRI能發(fā)現(xiàn)結(jié)核性脊膜炎病變累及部位、累及范圍和脊膜炎的程度。結(jié)核性脊膜炎MRI表現(xiàn)為脊膜廣泛增厚強(qiáng)化，脊膜強(qiáng)化可以為細(xì)線樣強(qiáng)化，僅增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)，也可表現(xiàn)為板狀強(qiáng)化，蛛網(wǎng)膜下腔閉塞[5, 9]，板狀強(qiáng)化的脊膜提示急性活動(dòng)性的脊膜炎，在抗結(jié)核治療后強(qiáng)化的脊膜可以改善[9]。結(jié)核瘤可以發(fā)生在硬膜囊內(nèi)的任何部位，包括脊髓內(nèi)結(jié)核瘤和髓外硬膜內(nèi)結(jié)核瘤[10]，早期表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)，發(fā)生干酪樣壞死時(shí)為環(huán)狀強(qiáng)化。髓外硬膜內(nèi)結(jié)核瘤可以發(fā)生在疾病的任何階段，但是大多數(shù)報(bào)道的患者是發(fā)生在抗結(jié)核治療過程中的類赫氏反應(yīng)[9, 11-12]。本組患者中1例在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)髓外硬膜內(nèi)結(jié)核瘤(圖13)，另1例患者髓外硬膜內(nèi)結(jié)核瘤治療過程中有矛盾性增大(圖15～17)。結(jié)核性脊膜炎慢性期覆蓋神經(jīng)根的纖維成分彼此粘連或與硬膜囊粘連，最終在修復(fù)過程增生的纖維細(xì)胞形成致密的膠原粘連[10]。MRI能發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的脊髓輪廓、脊膜強(qiáng)化及粘連導(dǎo)致的腦脊液分隔，蛛網(wǎng)膜下腔部分閉塞，這些MRI表現(xiàn)是由于神經(jīng)根及脊髓表面瘢痕組織及粘連所致，提示脊膜結(jié)核的慢性粘連改變，抗結(jié)核治療后MRI表現(xiàn)不能改善(圖19～22)。

本研究中25.0%(3/12)的患者有類赫氏反應(yīng)，另外16.7% (2/12)的患者在2個(gè)月復(fù)查時(shí)病變增大，不能除外類赫氏反應(yīng)。因此推測類赫氏反應(yīng)在結(jié)核性脊膜炎治療過程中較常見。類赫氏反應(yīng)的病理生理學(xué)機(jī)制為宿主的免疫反應(yīng)與結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)物的相互作用[9, 12]，化療控制結(jié)核分枝桿菌活性，宿主免疫抑制緩解，然后結(jié)核分枝桿菌的蛋白衍生物引起的超敏反應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致矛盾性的免疫反應(yīng)[9, 12]，類赫氏反應(yīng)引起蛛網(wǎng)膜持續(xù)的炎癥，從而產(chǎn)生結(jié)核瘤。

結(jié)核性脊膜炎如果不治療可以導(dǎo)致嚴(yán)重或永久的功能障礙。藥物或手術(shù)治療是主要的治療方法。抗結(jié)核治療應(yīng)該在擬診或確診后立即實(shí)施。在結(jié)核性脊膜炎靜止期手術(shù)治療可以緩解局灶的結(jié)核瘤受壓引起的癥狀[8, 13]。本研究中4例患者手術(shù)切除了硬膜內(nèi)結(jié)核瘤，2例患者手術(shù)切除硬膜外膿腫。

本研究僅為小樣本量的研究，并且只有少數(shù)患者進(jìn)行了MRI隨訪，且未定期對患者進(jìn)行隨訪。未來需要有大樣本量且定期隨訪的研究。

綜上所述，MRI增強(qiáng)掃描能發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的脊膜、脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔改變，并且能觀察抗結(jié)核治療后的療效。因此，MRI增強(qiáng)掃描可以作為結(jié)核性脊膜炎患者首選的影像檢查方法。