李圣利

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 上海 200011)

鼻整形美容手術(shù)是整形外科臨床常見的手術(shù)之一。目前絕大部分鼻整形醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)能力日臻成熟，多種手術(shù)方式的安全性和有效性不斷提高。然而，反復(fù)出現(xiàn)的心理問題提醒我們需要對(duì)該領(lǐng)域涉及的心理學(xué)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，給予高度重視?！侗钦蚊廊菹嚓P(guān)的心理學(xué)因素研究進(jìn)展》通過文獻(xiàn)綜述對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了較為全面的分析。筆者在鼻整形領(lǐng)域耕耘三十余年，從臨床實(shí)踐的角度對(duì)這個(gè)話題作進(jìn)一步補(bǔ)充和論述。

鼻整形美容手術(shù)涵蓋隆鼻整形、歪鼻整形、寬鼻整形、短鼻延長手術(shù)、鼻尖肥大和鼻翼肥大整形等；唇裂鼻畸形、先天性面裂伴發(fā)的鼻畸形，以及各類鼻缺損的修復(fù)再造等屬于鼻修復(fù)或者再造手術(shù)[1]。

鼻整形美容手術(shù)為整形美容患者滿意度低的高發(fā)領(lǐng)域，原因有很多?！氨钦蚊廊菹嚓P(guān)的心理學(xué)因素研究進(jìn)展”一文提及的鼻部特征是鼻整形技術(shù)難度大、患者滿意度低的客觀生理與解剖學(xué)基礎(chǔ)。主要包括下列因素：鼻部解剖部位突出，缺陷難以掩飾，此外，鼻屬于多角度觀察的立體器官，不僅有正位、側(cè)位觀，還有斜側(cè)45°以及抬頭位等觀察角度，鼻部整形涉及的改變也較多，其基本點(diǎn)包括鼻背和鼻尖的高度，鼻梁的弧度，兩側(cè)的坡度，鼻背、鼻尖、鼻小柱和鼻翼的寬度，鼻額角、唇鼻角等與相鄰結(jié)構(gòu)的角度，鼻尖上下點(diǎn)的梯度變化以及鼻尖的旋轉(zhuǎn)度等；手術(shù)中時(shí)常采用假體或者自體材料，要達(dá)到假體“不歪、不頂、不假、不動(dòng)”的效果，在技術(shù)上也很有挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)每一個(gè)角度的對(duì)稱和完美往往是手術(shù)技術(shù)上難以企及的目標(biāo)。此外，我們注意到鼻部審美的多樣性：不同的文化、教育背景，來自不同的族群甚至不同地區(qū)對(duì)鼻的審美訴求存在相當(dāng)大的差異；鼻比其他面部器官更體現(xiàn)性征和人文因素的影響。挺拔的鼻梁往往是男性偉岸的象征，秀美的鼻型是淑女的特征之一。最后，我們還應(yīng)意識(shí)到整形美容技術(shù)以及特定診療醫(yī)師技術(shù)的局限性，對(duì)于鼻型的改善程度只能基于患者其原來基礎(chǔ)，很難橫向與他/她人比較，遑論理想的明星樣板。鼻整形美容多涉及材料的使用，目前無論是合成材料還是自體材料(肋軟骨、耳軟骨、鼻中隔軟骨、筋膜等)，因其理化特性而造成的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸難以預(yù)料。比如重力作用對(duì)假體材料的遠(yuǎn)期影響，筆者曾遇到假體植入30多年后“頂出”的案例。

除外鼻本身的特點(diǎn)，該綜述還對(duì)鼻整形美容患者的常見心理問題進(jìn)行了全面描述和分析。鼻整形美容最核心的是患者全身情況的綜合評(píng)估、面部五官的測量分析以及鼻整形的?？茩z查?；颊邔?duì)手術(shù)效果的評(píng)判更多的是主觀判斷，與患者的心理狀態(tài)和對(duì)手術(shù)的期望值緊密相關(guān)，而臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)和手術(shù)方式的關(guān)注往往多于對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)。鼻整形美容與鼻修復(fù)重建患者的評(píng)估有很大不同，前者就醫(yī)的動(dòng)機(jī)和要求與醫(yī)師的評(píng)估和理解未必一致，所以傾聽了解患者訴求是診療流程的起點(diǎn)，然后才是面部的分析和評(píng)估。臨床上經(jīng)常會(huì)遇到患者有明顯的鼻背小駝峰，但患者就診目的是為了改善鼻尖或者鼻根，并特別關(guān)照醫(yī)師一定要保留其駝峰外觀。聆聽患者的傾訴對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不切實(shí)際的訴求，發(fā)現(xiàn)患者潛在心理問題很有幫助。對(duì)于該綜述中強(qiáng)調(diào)的體像障礙(body dysmorphic disorder, BDD)[2]，筆者深有感觸。實(shí)踐中所見到的該類型患者常表現(xiàn)為執(zhí)迷于其自覺的鼻部缺陷，該缺陷客觀上非常輕微甚至不存在。這些患者常持續(xù)為此苦惱甚至影響工作、生活，即便鼻部手術(shù)改善了該缺陷，癥狀也很少緩解，男性單身居多；因此應(yīng)警惕BDD患者的整形訴求。

此外，綜述提及其他“風(fēng)險(xiǎn)”鼻整形美容患者的特點(diǎn)，十分符合我們多年的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)。值得警惕的特點(diǎn)包括：鼻整形美容患者多次、多方就診史，既往曾有數(shù)次鼻整形手術(shù)史，診療過程中對(duì)既往醫(yī)師有不敬語言表達(dá)等，需要引起足夠的重視，常規(guī)進(jìn)一步評(píng)估其心理狀況，必要時(shí)建議其到心理或者精神科會(huì)診。目前用于心理評(píng)估的相關(guān)量表有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值，一些特征性的表現(xiàn)如面容郁悶、淚水漣漣、表現(xiàn)強(qiáng)烈負(fù)面情緒的求美者，同樣應(yīng)關(guān)注其心理狀態(tài)是否適合接受整形美容手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)，患者的睡眠狀況也是反映其心理狀態(tài)的指征之一，對(duì)因小事糾結(jié)難以忘懷并影響入眠的患者，建議不手術(shù)為宜。此外，鼻整形美容手術(shù)對(duì)鼻呼吸功能的影響也是不可忽略的。

總之，鼻整形美容是所有整形外科涉及臨床手術(shù)技能、材料選用、人文與心理最廣泛的亞專業(yè)之一。在良好的技術(shù)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的心理學(xué)評(píng)估，能夠更好地成就一位滿意的求美者，也能避免不適宜的手術(shù)，減少不必要的糾紛。目前，國內(nèi)醫(yī)美行業(yè)仍缺乏對(duì)患者的心理評(píng)估，希望該綜述作者在未來的工作中，在如何對(duì)醫(yī)美患者進(jìn)行科學(xué)的心理學(xué)評(píng)估方面做出有意義的臨床研究，推動(dòng)醫(yī)美專業(yè)為求美者提供更全面的服務(wù)。