崔春曉 張?zhí)煊?/p>

[復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 眼耳鼻整形外科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

近年來(lái)鼻整形美容手術(shù)成為最廣泛開(kāi)展的整形手術(shù)之一，而鼻部手術(shù)滿意度低、修復(fù)率高是臨床常見(jiàn)問(wèn)題之一，也是不少整形醫(yī)師的共同困擾。鼻整形美容患者的滿意度不僅與手術(shù)的客觀效果有關(guān)，更與患者的心理狀態(tài)緊密相關(guān)。然而既往研究多聚焦于手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)的研究和完善，對(duì)于鼻整形心理學(xué)層面的探討較少。本綜述將從心理學(xué)層面對(duì)鼻整形手術(shù)及鼻整形患者作一分析,從而為整形醫(yī)師有效識(shí)別并避免“高風(fēng)險(xiǎn)患者”提供參考。

1 鼻的美學(xué)特征

面部形象是一個(gè)人的名片，鼻位于面部正中，是位置最高的骨性立體凸出結(jié)構(gòu)，對(duì)于面部的辨識(shí)度有著重要影響。因此，鼻部的缺陷較難遮蓋易引人注目。古今中外，許多學(xué)者對(duì)鼻的重要性進(jìn)行了多視角的描述，達(dá)·芬奇認(rèn)為鼻最能體現(xiàn)一個(gè)人的容貌特點(diǎn)。雖然很難對(duì)正常的鼻形態(tài)進(jìn)行描述，但是畸形的鼻很容易辨認(rèn)[1]。Andretto[2]描述鼻是“面部的支點(diǎn)”，有重要的文化、種族、心理學(xué)意義,他認(rèn)為鼻形狀的改變可影響心理狀態(tài)。古希臘人更是將鼻與性能力相聯(lián)系，并將鼻和心理相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為鼻投射了心理上的“殘缺感”和“不滿足感”[3]；Joseph等[4]通過(guò)探討鼻整形人群的心理動(dòng)機(jī)，認(rèn)為鼻是心理上的空虛，殘缺感驅(qū)使人們?nèi)ジ淖儽堑男螤睢?/p>

2 鼻整形美容手術(shù)的特殊性

有學(xué)者將整形手術(shù)大體分為“改變形態(tài)”和“復(fù)原形態(tài)”兩類：前者包括鼻整形術(shù)、重瞼術(shù)、隆頦術(shù)等；后者包括除皺術(shù)、眼袋手術(shù)、提眉手術(shù)等面部年輕化手術(shù)。學(xué)者們[5]認(rèn)為，整形外科醫(yī)師應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)兩類手術(shù)背后隱藏的心理差異：“改變形態(tài)”的手術(shù)體現(xiàn)了求美者對(duì)自然面貌的不接受而追求改變，而“復(fù)原形態(tài)”的求美訴求是恢復(fù)先前的容貌，至少對(duì)于先前容貌較為接受。鼻整形手術(shù)屬于“改變形態(tài)”的手術(shù)，由于鼻部重要的美學(xué)意義，應(yīng)注意到鼻整形美容患者追求的是較大的面部形象特征的改變，這提示他們對(duì)自然容貌可能存在較大的不滿。有研究報(bào)道提示追求“改變形態(tài)”手術(shù)的求美者，較“復(fù)原形態(tài)”手術(shù)的求美者存在更多的心理異常傾向[6]，更重要的是面對(duì)術(shù)后較大的形象變化，接受“改變形態(tài)”手術(shù)的求美者更容易出現(xiàn)心理波動(dòng)[7]。此外，鼻整形美容手術(shù)極易出現(xiàn)不滿意的原因還在于鼻整形與眼部整形等不同，鼻屬于多角度觀察的器官，不僅有正位、側(cè)位觀，還有斜側(cè)45°以及抬頭位等觀察角度，實(shí)現(xiàn)每一個(gè)角度的對(duì)稱和完美往往是手術(shù)技術(shù)和醫(yī)師能力的巨大挑戰(zhàn)。

3 鼻外形改變的心理影響

外貌對(duì)心理會(huì)產(chǎn)生潛移默化的影響，整形外科醫(yī)師應(yīng)充分意識(shí)到容貌對(duì)心理所產(chǎn)生的影響。接受自己的容貌并與之和平共處是心理健康的重要基礎(chǔ)。身體“意像”(body image)即指?jìng)€(gè)人對(duì)于自己軀體形象的認(rèn)識(shí)和態(tài)度[8]。心理學(xué)研究認(rèn)為，身體“意像”通過(guò)自我審視和外部審視形成，在這兩種影響下個(gè)人不斷自我的調(diào)整，達(dá)到自我接受和認(rèn)同。人的形象面容隨著年齡增長(zhǎng)處于動(dòng)態(tài)變化中，我們也在不斷地適應(yīng)接納“新”的自我“意像”，這種動(dòng)態(tài)平衡是心理健康的重要前提[8]。當(dāng)短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)較大的形象變化，這種平衡被打破，就容易產(chǎn)生心理波動(dòng)。荷蘭的一項(xiàng)研究[9]發(fā)現(xiàn)先天性畸形患者的心理疾病發(fā)生率較正常人無(wú)顯著增加，而后天性畸形的心理疾病發(fā)生率顯著升高，因?yàn)楹笳邥r(shí)常是在短時(shí)期內(nèi)面臨較大的形象改變，而難以調(diào)節(jié)適應(yīng)。同理，整形患者在面對(duì)術(shù)后的自我形象接受過(guò)程中，也伴隨著心理的調(diào)整適應(yīng)。由于鼻整形手術(shù)對(duì)面部形象帶來(lái)的改變較顯著，因此需要更多的心理調(diào)適。早在1960年，Edgerton等[10]報(bào)道與其他整形手術(shù)相比，鼻整形美容患者術(shù)后更易出現(xiàn)心理困擾，比例高達(dá)55%。Knorr[11]也曾報(bào)道部分鼻整形美容患者術(shù)后出現(xiàn)所謂“身份丟失綜合征”，即術(shù)后對(duì)新容貌感到“震驚”，并最終要求再次手術(shù)變回先前的容貌。因此，相較于其他整形手術(shù)，鼻整形患者術(shù)后更容易出現(xiàn)心理波動(dòng)或心理問(wèn)題，有較高的再次修復(fù)率[12]。

4 鼻整形美容患者的心理問(wèn)題

不僅鼻整形美容手術(shù)可能帶來(lái)較大的心理波動(dòng)，鼻整形患者本身也是心理問(wèn)題高發(fā)群體。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)鼻整形美容患者存在心理學(xué)上的整形“禁忌證”，即這些患者非但難以從手術(shù)中獲益，反而心理疾病會(huì)在術(shù)后加重。其中最典型的是軀體變形障礙(body dysmorphic disorder，BDD)，又稱為“體像障礙”，表現(xiàn)為被一個(gè)或多個(gè)細(xì)微的難以察覺(jué)的容貌缺陷過(guò)度困擾，而這些缺陷難以被外人察覺(jué)；但患者會(huì)因此出現(xiàn)重復(fù)行為，如照鏡子、過(guò)度梳妝，反復(fù)尋求肯定或反復(fù)和別人比較等行為。患者會(huì)因此沮喪，社會(huì)生活和功能受到影響。這種影響無(wú)法用正常對(duì)外貌的關(guān)注來(lái)解釋，無(wú)法用體重超重、進(jìn)食障礙等解釋[13]。BDD是一種臨床上時(shí)常被忽視的心理疾病，BDD患者通常會(huì)求助于整形外科，希望通過(guò)改變?nèi)菝瞾?lái)緩解自己的焦慮困擾。

BDD在普通人群的發(fā)生率為0.7%～1.1%[14]，在接受醫(yī)美手術(shù)的人群中比例上升到6%～15%[15-16]，在鼻部整形患者中BDD的發(fā)生率更高。巴西學(xué)者的一項(xiàng)研究[17]顯示48%的鼻整形患者有BDD傾向，而24%的患者表現(xiàn)出中到重度BDD相關(guān)強(qiáng)迫癥狀。另一項(xiàng)研究[18]表明，對(duì)300例美容患者進(jìn)行術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)52%的鼻整形患者存在BDD癥狀。早年研究[19]也發(fā)現(xiàn)在各類整形患者中，鼻整形患者術(shù)前對(duì)自己容貌的不滿意程度最高。BDD多發(fā)生于青春期，因此，鼻整形醫(yī)師應(yīng)格外注意該年齡段的鼻整形患者的心理健康[20]。調(diào)查顯示26%～40%的BDD患者曾接受整形手術(shù)，盡管25%的患者認(rèn)為得到了主觀樣貌的改善，但是，相關(guān)的焦慮癥狀僅在3.6%的患者中得到改善[21]。

BDD患者的挑剔也體現(xiàn)在對(duì)術(shù)后效果的不滿，并可能將這種不滿“轉(zhuǎn)嫁”于醫(yī)師。BDD患者的術(shù)后滿意度非常低，鼻整形美容不僅不能減輕BDD的癥狀甚至?xí)?dǎo)致相關(guān)癥狀加重。患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的不滿通常與客觀結(jié)果無(wú)關(guān)，困擾他們的可以是術(shù)前的缺陷，也可能是新的“缺陷”[22-23]。此外，鼻整形美容患者的術(shù)后滿意度往往與他們的BDD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。有學(xué)者[24]對(duì)鼻整形美容患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的量表評(píng)估分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前BDD量表評(píng)估得分高者，術(shù)后更容易和醫(yī)師糾纏細(xì)微的缺陷；而術(shù)前評(píng)估得分低的患者術(shù)后更趨向于和醫(yī)師的觀點(diǎn)一致，甚至?xí)雎葬t(yī)師能夠觀察到的瑕疵。

另一方面，BDD患者較難通過(guò)整形手術(shù)獲得生活質(zhì)量的提高。有學(xué)者對(duì)鼻整形患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的生活質(zhì)量研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)心理狀況健康的鼻整形患者術(shù)后焦慮及神經(jīng)質(zhì)評(píng)分明顯降低，心理狀況得到改善；而術(shù)前具有較高BDD特質(zhì)且焦慮評(píng)分高的患者，在術(shù)后的隨訪中，其焦慮癥狀并未獲得改善[25]。更嚴(yán)重的是，部分BDD患者甚至將不滿訴諸法律甚至暴力。有研究[23]表明29%的整形外科醫(yī)師受到過(guò)BDD患者的訴訟威脅，2%的醫(yī)師受到過(guò)肢體威脅，10%的整形外科醫(yī)師受到BDD患者的起訴。因此，許多整形外科醫(yī)師及心理醫(yī)師將BDD列為整形手術(shù)的禁忌證。識(shí)別該類患者十分重要，Jakubietz 提出將求美患者分為三大類，以此篩選潛在的BDD患者[26]：①確實(shí)存在可手術(shù)矯正的畸形，行為舉止妥當(dāng)；②行為不合理，如患者具有反復(fù)檢查自己，照鏡子，且對(duì)微不足道的外貌問(wèn)題過(guò)度憂慮，無(wú)真正的畸形存在，建議心理門(mén)診咨詢；③存在細(xì)微畸形，同時(shí)存在不合理行為，建議拒絕患者要求或再次就診評(píng)估。亦有學(xué)者提出通過(guò)精神障礙診斷手冊(cè)(DSM-Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)問(wèn)題的簡(jiǎn)要詢問(wèn)：①你是否因?yàn)橥饷矄?wèn)題而感到焦慮？②外貌問(wèn)題是否使你感到困擾，你是否有擺脫這種困擾的愿望？③這種困擾對(duì)你的生活是否產(chǎn)生了影響？學(xué)者認(rèn)為，如果3個(gè)問(wèn)題均得到肯定的答復(fù)，則這個(gè)患者很可能是嚴(yán)重BDD患者，如果只有一個(gè)陽(yáng)性答復(fù)，則提示BDD可能[26]。

5 鼻整形美容患者的其他心理特質(zhì)

除了BDD以外，鼻整形美容患者其他的心理學(xué)特點(diǎn)同樣值得關(guān)注。早年研究發(fā)現(xiàn)，在整形手術(shù)中，鼻整形患者對(duì)鼻外形要求十分嚴(yán)苛，不論術(shù)前還是術(shù)后，其自我評(píng)估均低于醫(yī)師的評(píng)估[28]。Constantian等[29]對(duì)駝峰鼻、鼻功能性整形和無(wú)明顯畸形的鼻整形患者進(jìn)行隨訪對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外形正常的鼻整形患者的挑剔程度是駝峰鼻患者近3倍。有研究[30]發(fā)現(xiàn)部分鼻整形美容患者甚至?xí)碾娔X合成、客觀對(duì)稱的面孔中覺(jué)察到不對(duì)稱，鼻整形美容患者的術(shù)后滿意度同他們的這種敏感度成反比，而多次做鼻修復(fù)手術(shù)的患者具有更高的對(duì)面部細(xì)微不對(duì)稱的覺(jué)察力[30]。這些研究印證了不少有經(jīng)驗(yàn)的整形醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，即不要輕易答應(yīng)因細(xì)微缺陷要求手術(shù)的求美者的訴求。此外，有學(xué)者[31]利用多種經(jīng)典的量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼻整形美容患者有較高的疑病癥、精神衰弱、精神分裂傾向。此外，與客觀存在鼻畸形的整形患者相比，無(wú)形態(tài)缺陷的鼻整形患者具有明顯的抑郁、焦慮、社會(huì)適應(yīng)性差等特點(diǎn)[32]。將鼻整形美容患者和正常人群相比，前者自我容貌評(píng)價(jià)低，社交能力差，這些自卑心理促使他們企圖通過(guò)鼻整形補(bǔ)償這些弱點(diǎn)[33]。另有研究[34]通過(guò)對(duì)整形患者的人格特點(diǎn)和所選手術(shù)部位進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)追求鼻整形的患者較其他整形群體更具有神經(jīng)質(zhì)的人格特征—即不同程度的自卑、完美主義和焦慮傾向。

此外，鼻整形美容患者的既往創(chuàng)傷經(jīng)歷在術(shù)前評(píng)估中也同樣值得關(guān)注。創(chuàng)傷經(jīng)歷可以導(dǎo)致羞恥感和對(duì)自己身體的厭惡感，這種厭惡感可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列與改變軀體形象有關(guān)的心理異常，如厭食癥、暴食癥、前述的“體像障礙”以及整形上癮等[29]。有研究[29]發(fā)現(xiàn)，在外觀正常的多次鼻整形患者中(鼻整形次數(shù)大于3次)85%有被虐待或被親人忽視的經(jīng)歷。對(duì)于有心理創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者，接受整形手術(shù)等同于再次心理創(chuàng)傷，患者會(huì)將一直存在的抑郁和手術(shù)相聯(lián)系，而和原本的心理創(chuàng)傷經(jīng)歷解離，具有心理創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者本身可伴有多種情緒情感障礙，而難以應(yīng)對(duì)手術(shù)的再次應(yīng)激，缺乏應(yīng)對(duì)術(shù)后不完美結(jié)果的心理準(zhǔn)備[34]。

除此之外，有經(jīng)驗(yàn)的鼻整形醫(yī)師提出風(fēng)險(xiǎn)患者的特點(diǎn)包括強(qiáng)迫癥、完美主義、求醫(yī)態(tài)度諂媚等[35]；提示當(dāng)發(fā)現(xiàn)過(guò)高的預(yù)期、挑剔苛刻、有多次整形經(jīng)歷、整形成癮的征象時(shí)，應(yīng)拒絕其整形訴求。在門(mén)診中年輕醫(yī)師可根據(jù)上述特點(diǎn)對(duì)求美者進(jìn)行評(píng)估以決定其是否適合接受手術(shù)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師則會(huì)憑借多年形成的敏銳“直覺(jué)”進(jìn)行病例選擇。此外，還有學(xué)者提出“術(shù)后不滿綜合征”(postsurgical dissatisfaction syndrome)的概念[36]，認(rèn)為與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)類似，手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理應(yīng)激，而產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，并將負(fù)面情緒投射到手術(shù)效果及醫(yī)師。

綜上所述，鼻整形美容手術(shù)的自身特點(diǎn)及患者群體的心理特質(zhì)均提示整形醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理狀況的分析和研究，合理篩選患者，拒絕不合理的訴求，以提高術(shù)后滿意度，避免不必要的糾紛。