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        精細化管理在失眠障礙患者合理用藥中的效果分析

        2022-10-18 08:28:00余福安郭玉娟
        醫(yī)藥前沿 2022年23期
        關鍵詞:精神藥品麻醉藥品處方

        余福安,郭玉娟

        (1 四川外國語大學醫(yī)院藥劑科 重慶 400031)

        (2 重慶市人民醫(yī)院呼吸科 重慶 401120)

        失眠障礙指盡管有適宜的睡眠機會和環(huán)境,依然對于睡眠時間和(或)睡眠質量感到不滿足,并引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗,可單獨診斷,也可與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病。失眠障礙不僅會降低患者生活質量,影響個人的工作、事業(yè)發(fā)展,還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病,已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問題。失眠障礙藥物治療原則是在病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上,個體化、按需、間斷、足量、酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》均規(guī)定,第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7 日常用量;對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當延長,醫(yī)師應當注明理由。長期處方管理規(guī)范(試行)第五條規(guī)定,醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物(治療結核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外),以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。基層醫(yī)院,管理者和醫(yī)生往往謹慎遵守《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》等法律法規(guī),無法給予患者足量藥物,患者為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫(yī)、家屬代為開藥,嚴重影響用藥的安全性及患者就醫(yī)的滿意度。

        1.資料與方法

        1.1 方法

        精細化管理模式:根據《精神障礙診療規(guī)范》(2020 年版),醫(yī)院新采購了非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片,組織醫(yī)務人員對《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》《精神障礙診療規(guī)范》(2020 年版)等內容進行了培訓學習,對第二類精神藥品使用實施精細化管理。運用Excel 對2 種管理模式下的數據進行統(tǒng)計、分析、對比。舊的管理模式:為防止第二類精神藥品濫用,醫(yī)院規(guī)定并嚴格執(zhí)行第二類精神藥品處方實名制和統(tǒng)一處方劑量限制。處方限量標準具體規(guī)定為:艾司唑侖片(1 mg)10 片,阿普唑侖片(0.4 mg)10 片,右佐匹克隆片(3 mg)7 片,酒石酸唑吡坦片(10 mg)10 片,氯硝安定片(20 mg)10 片。

        1.2 統(tǒng)計學方法

        從四川外國語大學醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中調取到舊管理模式(2021 年1 月—6 月)的第二類精神藥品的數據,調取實行精細化管理(2021 年7 月—12 月)的第二類精神藥品數據,運用Excel 進行統(tǒng)計、分析。用藥頻度(DDDs)=總用藥量/每日規(guī)定劑量(defined daily dose,DDD)。

        2.結果

        2.1 舊管理模式下第二類精神藥品處方數據

        第二類精神藥品處方1 145 張,占總處方10 713 張的10.69%?;颊?22 例,年齡分布集中在40 歲以上。詳見表1。同時或不同時使用2 種藥品的有27 例,3 種的有3例,4種的有1例。第二類精神藥品使用人數222例,處方數1 145 張,總的DDDs 值6 915、單張?zhí)幏紻DDs(DDDs/處方數)值6.04,見表2。

        表1 統(tǒng)一處方限量管理下患者年齡分布情況

        表2 統(tǒng)一處方限量管理下鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻率

        2.2 舊管理模式下第二類精神藥品數據分析

        經過對每個藥品,每例患者仔細分析,存在的問題有:(1)藥品選用不合理。藥品以苯二氮?類藥物艾司唑侖片和阿普唑侖片為主,占84.19%;非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片使用率只有13.54%。(2)給藥不足。平均每張?zhí)幏紻DDs 偏低。(3)頻繁就醫(yī)。人均處方數較高,說明患者為得到足夠藥品重復就醫(yī)。有15 例患者處方數在18 張以上,平均每月3 張,最多的有25 張。(4)發(fā)現“假患者”。除頻繁就醫(yī)外,還有家人代開藥。通過梳理患者關系,雙雙屬于一家的有32 例,3 個屬于一家有21 例。經過分析,與“患者”交流和溝通,這53例實際用藥只有25例,80歲以上13例,80 歲以下12 例。(5)氯硝安定片的說明書沒有失眠障礙的適應證,不應用于普通失眠障礙的治療。此外,部分患者特別是高年患者,為了獲得足夠的藥物不得不頻繁就醫(yī)、家屬代為開藥,因得不到足量的藥物而產生不滿情緒,甚至發(fā)生醫(yī)患矛盾,引發(fā)醫(yī)療糾紛。造成了有限的醫(yī)療資源的浪費。

        2.3 精細化管理模式制定

        根據舊的管理模式存在的問題,調整細化管理方案:(1)結合規(guī)范,強化醫(yī)務人員非苯二氮?類藥物等臨床診療知識學習培訓。(2)依據《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》中“第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量;對于某些特殊情況,處方用量可適當延長,但醫(yī)師應當注明理由”的規(guī)定對患者用藥方案進行調整。對80 歲以上(51 例)、單月用藥DDDs 大于15(15 例)、特殊疾?。? 例),共68 例患者實行專門登記,執(zhí)行長期處方,單張?zhí)幏紻DDs 控制在15。結合包裝等因素,處方具體限量為,艾司唑侖片30 片,阿普唑侖片20 片,右佐匹克隆片14 片,酒石酸唑吡坦片20 片,氯硝安定片20 片。其他患者人仍實行之前處方限量。

        2.4 精細化管理模式下第二類精神藥品處方數據

        第二類精神藥品處方691 張,占總處方11 217 張的6.16%,患者187 例,詳見表3。同時或不同時使用2 種藥品的有35 例,3 種的有5 例。第二類精神藥品使用人數187 例、處方數691 張、總的DDDs 值6 404、單張?zhí)幏紻DDs(DDDs/處方數)值9.27,見表4。

        表3 區(qū)分處方限量管理下患者年齡分布情況

        表4 區(qū)分處方限量管理下鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻率

        2.5 舊管理模式與精細化管理模式下第二類精神藥品使用情況比較

        調整精細化管理后,第二類精神藥品的處方占比降低42.38%,人均處方降低26.71%,DDDs 降低7.39%,患者人數減少15.77%,就診人次減少39.65%,非苯二氮?類藥物占比增加97.71%。見表5。雖然單張?zhí)幏紻DDs 升高,但實際就診的患者、就診人次減少,鎮(zhèn)靜催眠處方數和處方占比/總DDDs 下降。隨著非苯二氮?類藥物使用增加,氯硝安定片不再用于普通失眠障礙,僅用于2 名辦理了特殊病種診斷證明的患者。這說明精細化管理有利于第二類精神藥品合理使用、降低鎮(zhèn)靜催眠藥物濫用的風險,有利于失眠障礙的規(guī)范治療。

        表5 舊管理模式與精細化管理模式下第二類精神藥品使用情況比較

        3.討論

        相關研究表明,對于慢性失眠患者,認知行為治療和睡眠健康教育,與藥物療法的短期療效相當;長期療效比較,認知行為治療療效優(yōu)于藥物治療,但在實施中由于實施者的水平高低不一,異質性較高,推廣受限,因此實際醫(yī)療活動中仍以鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療為主。由于過分嚴格的管控,患者或醫(yī)師懼怕使用鎮(zhèn)靜催眠藥,給藥沒能個體化、按需、間斷、足量,治療不及時或治療不充分;由于基層專業(yè)醫(yī)師不足,病因治療不足甚至缺失,導致失眠的嚴重化和慢性化。

        簡單地管控難以達到用藥預期效果,應采取更為科學、有效的措施確保鎮(zhèn)靜催眠藥的合理使用。本研究對失眠障礙使用鎮(zhèn)靜催眠藥的精細管理,效果較好:(1)藥品選用趨向合理化。雖然以艾司唑侖為主,但占比大幅下降,部分患者經醫(yī)生調整為使用副作用較小的非苯二氮?類藥物右佐匹克隆片和酒石酸唑吡坦片。(2)給藥不足的矛盾得到緩解。就醫(yī)頻次回歸較為合理狀態(tài),重復就醫(yī)減少,特別是老年患者。減少了因得不到足夠的藥物而焦慮加重。(3)DDDs 減少,說明藥物的濫用行為的發(fā)生率降低。(4)患者尤其是老年患者的滿意度提高。因此,醫(yī)務人員應加強專業(yè)培訓學習,熟悉診療原則,制定個體化治療方案,選擇適宜的藥物,注重醫(yī)患溝通,用藥風險告知,特別要防止老年患者跌倒;強化醫(yī)、藥、護協(xié)作;重視第二類精神藥品及列入第二類管理的藥品的處方點評工作,及時發(fā)現用藥過程中出現的問題,可以為臨床干預提供參考依據。

        為避免管理和使用不當造成各種危害,滿足患者治療疾病和提高生活質量要求,建議修改有關處方管理的法律法規(guī),明確《處方管理辦法》中“第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量;對于某些特殊情況,處方用量可適當延長,但醫(yī)師應當注明理由”規(guī)定的特殊情況的具體情形。這樣既有利于體現法律的科學性、可操作性和嚴肅性,也能夠避免在臨床上,醫(yī)師給需要長期用藥的患者超常規(guī)量開具處方造成的用藥糾紛,幫助醫(yī)師和藥師擺脫拿不出明確的法律依據,將使自己和醫(yī)院陷于被動局面。《診療規(guī)范》應指定分級標準,對患者的病情、病程、共病情況、年齡、家庭狀況等情況實施個體化評估,分級分類管理?!堕L期處方管理規(guī)范》應依據《處方管理辦法》明確對第二類精神藥品實行長期處方的情形,如癲癇、慢性失眠障礙。區(qū)分對待慢性失眠障礙與急性失眠障礙,將慢性失眠障礙列為慢性病管理,經評估認為患者病情穩(wěn)定并達到長期用藥管理目標的,實行長期處方。

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