鞏應(yīng)軍，汪志平，王曉明，寧曉暄

(1空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032； 2西安交通大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，陜西 西安 710061)

近年來，我國老年康復醫(yī)學也越來越受到醫(yī)學界的高度重視，但預(yù)康復干預(yù)在老年慢病、共病以及老年綜合征等康復中開展較少。預(yù)康復是老年全周期康復中預(yù)防老年疾病導致功能障礙的一個重要方面，預(yù)康復模式也是老年康復醫(yī)學模型之一。本文通過對老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)和預(yù)康復模式的介紹，以及對預(yù)康復模式在老年康復中的需求和獲益進行綜述,旨在為我國老年康復提供新的思路以及康復方案。

1 CGA與預(yù)康復模式

1.1 CGA概述及特點

20世紀30年代末，英國學者MARJORY WARREN首次提出了CGA的概念[5]。CGA是指采用多維度、多學科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，并制定和啟動干預(yù)以保護老年人健康和功能狀態(tài)，以最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量為目的[6-7]。目前CGA已廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學的各個領(lǐng)域，是現(xiàn)代老年醫(yī)學的核心技術(shù)之一。

與傳統(tǒng)醫(yī)療評估模式相比，CGA是以生物-心理-社會-環(huán)境的醫(yī)學模式為依據(jù)，以患者而非疾病本身為中心，采用多維度、全面科學的健康綜合評估方法[8]。CGA的重點內(nèi)容在于患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量，及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷，實施可行的康復治療策略，最終改善老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題。

1.2 預(yù)康復模式概述及特點

“prehabilitation”(預(yù)康復)一詞最早并非用于醫(yī)學術(shù)語，報道于1946年的BrMedJ[9]。預(yù)康復模式理念最初運用于患者術(shù)前的運動干預(yù)，目前對預(yù)康復尚未有明確定義[10]。2001年KEHLET和WILMORE教授共同提出“加速康復外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念[11]，目的是加速患者的術(shù)后康復進程，現(xiàn)已應(yīng)用于多學科領(lǐng)域。最近研究顯示，預(yù)康復模式是作為ERAS術(shù)前優(yōu)化而提出的術(shù)前管理的新策略，注重術(shù)后康復的質(zhì)量而非速度[12]。預(yù)康復對老年人外科(如心血管、骨科以及癌癥等)手術(shù)患者具有積極促進作用，但目前關(guān)于老年慢病、多病共存和老年綜合征等患者的預(yù)康復方面的研究相對缺乏。

預(yù)康復以多學科合作為基礎(chǔ)，通過對患者全面的綜合評估，作用于康復期之前，綜合運用各種手段，能夠幫助患者建立良好的康復理念和正確的活動模式。預(yù)康復模式運用于老年全周期康復中，旨在預(yù)防或降低老年疾病及其他因素所導致的功能障礙，從而促進健康老齡化，并為老年康復提供新思路。

1.3 基于CGA的預(yù)康復模式

康復評定是康復治療的重要組成部分，在康復醫(yī)療領(lǐng)域主要使用“國際功能、殘疾與健康分類”(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)理念模式對患者的功能和殘疾狀況進行評定。一項前瞻性多中心隊列研究顯示，ICF用于康復期的老年患者中，能夠?qū)颊叩墓δ軤顟B(tài)進行全面的判定并制定康復目標，但并不包括除功能之外的其他方面，因此，不能全面地反映老年患者的其他醫(yī)學信息[13-14]。

對患者疾病和功能的全面評估是預(yù)康復治療的基礎(chǔ)，而CGA是對老年患者的醫(yī)學、心理、功能、社會、經(jīng)濟和環(huán)境等方面進行多學科、多層面評估的過程，故CGA在老年全周期康復服務(wù)體系中處于重要位置。袁新等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CGA對老年慢病患者的老年綜合征發(fā)生風險有較高的應(yīng)用價值，起到早期預(yù)測及康復干預(yù)作用。2017年中華醫(yī)學會推出的《老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》指出，對于CGA結(jié)果提示老年綜合征高危人群，建議啟動老年多學科團隊管理模式(multidisciplinary management of geriatric syndrome，MMGS)，以CGA工具為手段，不定期地對老年患者疾病和功能狀態(tài)做全面評定[16]。因此，CGA結(jié)果是預(yù)康復介入的關(guān)鍵依據(jù)，也是預(yù)康復模式中的一項關(guān)鍵技術(shù)。MMGS也與外國學者提出的多學科合作預(yù)康復理念相切合[17]，通過構(gòu)建多學科預(yù)康復團隊可以豐富預(yù)康復的內(nèi)容。

2 預(yù)康復在老年全周期康復中的需求與獲益

2.1 預(yù)康復在老年心血管疾病患者中的需求與獲益

因老年心血管疾病患者身體基本狀態(tài)處于相對較差水平，所以成為預(yù)康復研究的重點對象[18]。然而隨著對“雙心”健康的關(guān)注不斷提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療評估無法較全面地反映老年人精神心理、軀體功能狀態(tài)及社會環(huán)境等問題，需要一個能夠全面評估老年人狀態(tài)的方法。因此，CGA技術(shù)應(yīng)用于老年心血管病患者，能更早地發(fā)現(xiàn)可能存在的潛在問題。一項研究回顧性分析了114例心臟手術(shù)患者術(shù)前衰弱評分是否影響術(shù)后心臟康復的完成，研究發(fā)現(xiàn),與健壯患者相比，術(shù)前衰弱狀態(tài)的心臟手術(shù)患者在術(shù)后完成心臟康復的可能性要低得多[19]。WAITE等[20]研究表明，因心血管疾病需擇期手術(shù)的老年體弱患者相對于年輕患者更應(yīng)該實施預(yù)康復。也有專家指出[21]，防治康養(yǎng)4S服務(wù)體系與預(yù)康復模式相融合，重視預(yù)康復與心臟康復一體化發(fā)展，并不斷提高老年患者健康和慢病管理能力。

預(yù)康復在心血管疾病中的獲益主要體現(xiàn)在減緩和抑制動脈粥樣硬化的進展，預(yù)防由老年心血管疾病導致的生理、心理、活動和參與能力等障礙的發(fā)生發(fā)展。一項以探討術(shù)前預(yù)康復干預(yù)使用為研究目的的前瞻性單中心臨床試驗，共觀察了36名患者，其中22名患者參與了預(yù)康復臨床試驗研究，其中約91%的患者(n=20)在術(shù)前完成了每周3次的運動，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)康復可以顯著提高患者的運動能力[20]。通過有效的預(yù)康復干預(yù)措施[22-23]，能降低老年心血管疾病患者的靜息心率和減少心血管事件的發(fā)生，并且在體力活動時心臟負荷更輕。運動康復干預(yù)可以提高心血管適應(yīng)能力，減輕心衰癥狀,并可預(yù)防高血壓、冠心病的發(fā)生和發(fā)展[24]。

授課后的閱讀和寫作效果測試，分別在大三118名學生的兩次期末考試中進行。上學期期末考批判性閱讀，題目是一篇來自《高級英語》教程的關(guān)于教育心理學的論文(Sexism In School)，該文語言通俗，詞匯和語法難度中等。題目要求寫出該文摘要，摘要包括論點，論證方式和寫作目的等，這比開課前的閱讀測試項目多二項。三項都對為優(yōu)良；論點+論證方式或論點+寫作目的二項對為及格；論點沒找對為不及格。結(jié)果表明：9%達到優(yōu)良;49%達到及格；42%為不及格。也即58%達到了及格以上，與開課前比較，批判性閱讀能力得到了顯著的提高。

2.2 預(yù)康復在老年綜合征患者中的需求與獲益

老年綜合征不僅是引起老年人患病和死亡風險增加的易感因素，而且還預(yù)示著住院可能性的增加、殘疾加重和預(yù)后惡化等，這些都直接影響著老年人的軀體功能[8]。故而針對老年綜合征患者，要早期進行CGA，并積極采取預(yù)康復干預(yù)措施，這樣才能有效地減少危險因素，降低老年綜合征的發(fā)生率。預(yù)康復模式對維持老年健康、預(yù)防和延緩因老年綜合征導致的功能損害意義重大。

衰弱是老年人特有的綜合征，老年衰弱可以通過預(yù)康復干預(yù)得到改善，尤其是處于衰弱前期的患者[25]。胡安梅等[26]研究發(fā)現(xiàn)，給予衰弱前期的老年人3個月的營養(yǎng)及預(yù)康復干預(yù)后，5項衰弱指標(體質(zhì)量、步速、握力、自評疲乏度、活動量)均顯著改善。以上結(jié)果與國外學者的研究一致[27]。這說明預(yù)康復干預(yù)可顯著改善或延緩衰弱患者的身體功能惡化。

老年人跌倒是多因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防跌倒一直是老年康復研究的熱點及重點。大量證據(jù)表明，通過康復綜合干預(yù)，可改善認知、平衡、步行能力等，從而降低老年人跌倒風險[28]。

肌少癥也是一種與年齡增長相關(guān)，以進展性、廣泛性的全身骨骼肌質(zhì)量和功能喪失為特征的老年綜合征[29]，應(yīng)進行早期預(yù)康復干預(yù)，從而避免不良預(yù)后。生物學及臨床證據(jù)顯示，營養(yǎng)干預(yù)可以改善老化肌肉衛(wèi)星細胞功能，而運動對衛(wèi)星細胞功能的調(diào)控也有直接影響，并且綜合康復對策能明顯減少肌少癥患者肌肉狀況的產(chǎn)生[30]。

2.3 預(yù)康復在老年外科手術(shù)患者中的需求與獲益

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，選擇外科手術(shù)被越來越多的老年人所接受，但手術(shù)壓力給老年人帶來了更多的負面影響，術(shù)后無法恢復功能的可能性增加。術(shù)前的身體狀況對術(shù)后功能恢復起重要作用，較差的術(shù)前生理和心理儲備是導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥和致殘的危險因素[31]。所以，老年圍手術(shù)期患者進行CGA，并依據(jù)CGA結(jié)果進行預(yù)康復干預(yù)，對促進術(shù)后功能的恢復具有重要意義。

預(yù)康復干預(yù)模式能夠緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及增強患者的生理儲備，優(yōu)化老年人術(shù)前身體狀況，是圍手術(shù)期重要的干預(yù)措施[17]。一項meta分析研究表明，術(shù)前預(yù)康復訓練，可減輕術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥及縮短住院時間[32]。國內(nèi)一篇小樣本(n=1 213)meta分析了預(yù)康復訓練對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復效果，研究表明預(yù)康復治療可以改善起立-行走計時測試評分和髖關(guān)節(jié)活動度，并且減輕患者術(shù)后疼痛及減少并發(fā)癥[33]。因此，預(yù)康復模式對老年外科手術(shù)患者具有重要意義。

2.4 預(yù)康復在老年癌癥患者中的需求與獲益

癌癥發(fā)病率在40歲之后開始快速升高，80歲達峰值，預(yù)期壽命達85歲時，累計患癌風險高達36%，并且體能狀況更差的高齡癌癥患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后并發(fā)癥風險更高[34]。目前已有指南推薦對老年腫瘤患者常規(guī)進行CGA[35]，依據(jù)CGA結(jié)果分層為患者制定相應(yīng)治療方案及預(yù)測預(yù)后。癌癥預(yù)康復是指作用于癌癥診斷至急性期治療開始的整個過程，以促進身心健康和降低并發(fā)癥發(fā)生率為主要目的[36]。

LEONG等[37]研究發(fā)現(xiàn)，多種不同種類癌癥均適合預(yù)康復介入，但是更適合需要術(shù)前新輔助放化療的患者。一項對比直腸癌術(shù)前新輔助化療預(yù)康復的對照研究共納入39名患者，22名患者進行了6周的術(shù)前預(yù)康復訓練，其他17名患者作為對照組，結(jié)果顯示新輔助治療后患者的氧攝入和乳酸鹽閾值迅速下降，通過預(yù)康復干預(yù)，患者身體狀況明顯提升，而對照組則無明顯改善[38]。老年癌癥患者獲益主要體現(xiàn)在有相應(yīng)療效、具有經(jīng)濟性、改善身體功能狀態(tài)、可減輕家庭和社會負擔等方面[34]。SHANNON[39]研究證明，預(yù)康復可改善老年肺癌患者肺功能和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 預(yù)康復模式及干預(yù)方法

目前外科預(yù)康復干預(yù)多采用“三聯(lián)預(yù)康復模式”方案，即術(shù)前聯(lián)合運動、營養(yǎng)和心理干預(yù)[34]。運動對慢病有獨特的預(yù)防和治療效果，能降低慢病的總死亡率[21]。其主要內(nèi)容包括熱身運動、有氧訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練以及其他功能性訓練[22,24,38]，并且不同運動方式對降低老年人殘疾風險的效果不同[40]。運動方式應(yīng)根據(jù)患者個人興趣及運動能力而選擇，如快走、慢跑、功率自行車和游泳等[30,38]。運動強度和頻率多項研究各不一致，但習慣性的運動對維持功能獨立性有重要作用，如中等強度的運動每周150～180 min，可以降低老年人功能障礙和殘疾風險[40]。有研究推薦最佳運動頻率為2～3次/周，每次約60 min，包括5～10 min熱身運動，30 min有氧訓練，10～20 min抗阻訓練及5～10 min放松活動[41]。合理的預(yù)康復干預(yù)基于CGA，運動康復前通過對老年患者實施CGA，進而做出運動風險評估和危險分層，為運動處方制定提供依據(jù)。運動開始時應(yīng)循序漸進，并在運動過程中予以監(jiān)管。然而，預(yù)康復階段僅運動干預(yù)是不夠的，營養(yǎng)不良是在老年慢病、衰弱綜合征以及癌癥等患者中普遍存在的現(xiàn)象，嚴重損害了患者的恢復。由于多種因素，老年人的營養(yǎng)攝入往往受到影響，所以對老年人進行CGA，有利于早期識別老年患者營養(yǎng)狀況。但是目前尚無老年人營養(yǎng)狀態(tài)的評定標準，臨床上大多采用綜合性營養(yǎng)評價指標進行評估，如微型營養(yǎng)評定和營養(yǎng)風險篩查量表評定等。營養(yǎng)不良不僅導致患者住院時間延長，還使功能依賴、感染及死亡率增高，因此基于CGA進行運動干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)支持獲益更大[26,37,42]。營養(yǎng)干預(yù)不僅改善了營養(yǎng)狀況，并且為運動訓練提供了保障。老年患者在接受營養(yǎng)支持時，應(yīng)選擇適宜目標量、配方制劑、合適的營養(yǎng)支持途徑和給予方法，制定個體化營養(yǎng)支持方案[42]。除以上干預(yù)方式外，心理支持也是“三聯(lián)預(yù)康復模式”中的關(guān)鍵。心理評估也是CGA技術(shù)不可缺少的一部分，臨床推薦采用“9條目患者健康問卷”進行抑郁篩查，此量表應(yīng)用簡便并可自評。漢密爾頓抑郁評定量表和漢密爾頓焦慮評定量表是最常用的他評量表。通過情緒狀態(tài)評定并進行相應(yīng)心理干預(yù)，不僅能改善焦慮和抑郁等情緒狀態(tài)，還可以提高預(yù)康復自我效能感[17]。有證據(jù)證實，健康宣教、引導放松、呼吸技巧、角色扮演和音樂療法等干預(yù)方法對患者情緒問題有積極的改善作用[17，34]。

近年來，國內(nèi)有學者提出了“五聯(lián)預(yù)康復策略”，是在“三聯(lián)預(yù)康復”基礎(chǔ)上，增加了術(shù)前教育和藥物康復[43]。FERREIRA等[44]在一項隨機對照試驗中提出了“多模式預(yù)康復策略”。有證據(jù)表明，多模式干預(yù)可能比單項或序貫干預(yù)更為有效[45]。因此，探索有利于老年全周期康復的預(yù)康復模式，對老年人的健康具有積極的促進作用。

4 結(jié)語

預(yù)康復的臨床應(yīng)用價值已在ERAS優(yōu)化管理中得到證實，從改善患者功能、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、減輕家庭負擔和社會壓力等多方面獲益[17,20,33-34,38]。預(yù)康復模式也為老年全周期康復提供了新的思路，雖然目前預(yù)康復尚未有統(tǒng)一評估和干預(yù)標準，但基于CGA的預(yù)康復模式應(yīng)成為老年全周期康復中的核心理念。將預(yù)康復模式應(yīng)用于老年全周期慢病、共病及老年綜合征康復中，積極預(yù)防因各因素對老年人造成的功能損害，提高老年人生活質(zhì)量。

我國老年康復還處于起步階段，老年康復參與率相對較低。建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新型預(yù)康復模式的老年全周期康復服務(wù)是目前患者和社會的迫切需求。隨著我國老年康復事業(yè)的發(fā)展，相信越來越多的老年患者會從預(yù)康復模式管理中獲益，實現(xiàn)健康、積極和成功的老齡化。