全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會

1 概述

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指由于甲狀腺合成和分泌的甲狀腺激素增加，引起以神經、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的臨床綜合征，其中自身免疫性甲亢(Graves病)最為多見，約占所有甲亢的80%[1-2]。甲亢患病率因人群年齡、性別、種族不同而存在差異。2016年美國甲狀腺學會《甲狀腺功能亢進癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》顯示，甲亢患病率約為1.2%(其中臨床甲亢0.5%，亞臨床甲亢0.7%)[3]。2015—2017年中國人群碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺疾病患病率調查結果顯示，成年人的臨床甲亢患病率為0.78%，亞臨床甲亢患病率為0.44%，Graves病患病率為0.53%[4]。

甲亢是中外軍事飛行人員內分泌常見疾病之一。美國空軍體格檢查標準規(guī)定：經治療癥狀未緩解或隨訪頻率每年超過1次的甲亢患者，以及需要通過藥物維持或手術治療的甲亢患者，即為飛行不合格[5]。進行放射性碘治療、甲狀腺手術或抗甲狀腺藥物治療后可申請?zhí)卦S飛行，其中藥物治療者需在停藥、甲狀腺功能(簡稱甲功)指標維持正常6個月后提出申請[6]。根據美國航空醫(yī)學特許管理示蹤數據庫系統的回顧性資料，截至2014年3月共有79例罹患甲亢的美國空軍飛行人員提交特許申請，最終給予飛行合格72例，其中飛行Ⅰ類1例、Ⅱ類31例、Ⅲ類31例，空中交通管制員/地面飛機控制人員9例[6]。我軍現行飛行人員體格檢查標準體系與美國等外軍標準體系有所不同，美軍航空醫(yī)學鑒定結論僅有合格與不合格，對于不合格項中有望恢復飛行者按特許指南進行評定，我軍飛行人員體格檢查標準中醫(yī)學鑒定評定條款除飛行合格與不合格外，尚有個別評定，即在相同疾病情況下，因飛行人員個體狀況、飛行資質和飛行經驗的差異，航衛(wèi)人員可對其做出飛行合格或飛行不合格的不同結論[7-8]。我軍現行飛行人員體格檢查標準規(guī)定甲亢等內分泌疾病屬于不合格，但甲亢臨床治愈后、全身情況良好可進行個別評定。根據空軍特色醫(yī)學中心資料，2011年1月至2019年12月共收治27例甲亢飛行人員，借鑒外軍做法，結合我軍實際情況，對其進行個別評定，有16例飛行合格，其中殲擊機飛行員4例，轟炸機飛行員4例，直升機飛行員5例，空中戰(zhàn)勤人員3例。

隨著早期診斷和治愈率的提高，以及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊伍的擴大，未來涉及甲亢診治及醫(yī)學鑒定的飛行人員案例會有所增加，但我軍現行飛行人員體格檢查標準中對甲亢個別評定條款僅有原則性規(guī)定。為此，全軍航空航天醫(yī)學專業(yè)委員會根據“十三五”期間空軍特色醫(yī)學中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規(guī)范軍事飛行人員甲亢的診治，重點是為航空醫(yī)學鑒定中有關Graves病個別評定的條款提供具體依據。

2 甲亢的診斷

2.1 診斷依據

2.1.1 病史 輕癥者起病隱匿，無明顯癥狀，典型癥狀以代謝亢進和神經、循環(huán)、消化等系統興奮性增高為主，包括怕熱、多汗、消瘦、乏力、心悸、易激惹、煩躁、食欲亢進、大便次數增多或腹瀉等。女性可有月經稀少、甚至閉經，男性性欲減退、陽痿?？砂榈外浶灾芷谛月楸院徒思∪膺M行性無力、萎縮。甲亢患者還可出現眼部改變，分為兩種類型：一類為非浸潤性(單純性)突眼；另一類為浸潤性突眼，即Graves眼病，表現為畏光、流淚、異物感、脹痛、視力下降等，嚴重者可出現失明[1]。還需注意食欲不振、惡心、畏寒、皮膚干燥、神情淡漠、抑郁等無高代謝綜合征以及眼征表現的淡漠型甲亢。

病史采集時，除詢問上述癥狀，還應注意既往史，包括甲狀腺及其他自身免疫性疾病，以及垂體、腎上腺、肝臟及胃腸道疾病史等；藥物史包括甲狀腺激素、胺碘酮及含碘造影劑或藥物等；個人史包括碘攝入情況、飲酒吸煙、發(fā)病前應激、女飛行人員月經史及生育狀況等；家族史包括一級親屬的自身免疫性甲狀腺疾病等[9]。

2.1.2 體格檢查 輕癥者可無明顯體征，典型體征包括消瘦，皮溫升高、多汗，伸舌或雙手平舉可見細震顫，脛前黏液性水腫，心率增快，心臟聽診存在期前收縮、心房顫動等心律不齊特征。Graves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質地軟或堅韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音；結節(jié)性毒性甲狀腺腫可觸及甲狀腺結節(jié)性腫大；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結節(jié)。非浸潤性突眼者眼球輕度突出，可伴有眼裂增寬、瞬目減少及凝視、眼球內側聚合不能或欠佳等。浸潤性突眼患者雙眼球突出明顯，可見眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限、復視等。

2.1.3 實驗室檢查 甲功診斷指標，包括血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、總甲狀腺素(total thyroxine，TT4)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)、總三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyronine，TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)。促甲狀腺激素受體抗體(thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb)對判斷病情性質、活動，評價停藥時機，預測復發(fā)有一定意義，是協助診斷Graves病的重要指標。除此之外，還需進行血常規(guī)、肝功、電解質等檢驗，以明確有無并發(fā)癥情況。

2.1.4 影像學檢查 甲狀腺超聲是甲亢常規(guī)檢查手段，其中Graves病患者一般甲狀腺內血流豐富、呈“火海征”；自主高功能腺瘤患者甲狀腺結節(jié)直徑一般在2.5 cm以上，邊緣清楚，結節(jié)內血流豐富；多結節(jié)性毒性甲狀腺腫患者可見多個甲狀腺結節(jié)。超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢有助于甲狀腺病變組織細胞學診斷。131I攝取率、甲狀腺核素顯像也可用于協助病因診斷，Graves病患者131I攝取率升高、且有高峰前移；多結節(jié)性毒性甲狀腺腫和自主高功能腺瘤患者131I攝取率升高或正常；碘甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者131I攝取率正?；蚪档停欢嘟Y節(jié)性毒性甲狀腺腫核素顯像為多發(fā)熱結節(jié)或冷、熱結節(jié)；自主高功能腺瘤患者核素顯像為熱結節(jié)[10]。懷疑為浸潤性突眼的患者可行CT或MRI評價眼外肌的大小和密度、眼球位置等。骨密度檢查可以幫助識別骨量減少或骨質疏松。

2.1.5 心電圖檢查 可發(fā)現心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動等心律失常的臨床特征。

2.1.6 航空醫(yī)學相關檢查 個別評定前需完成運動心肺功能檢查，殲擊機飛行員還需進行加速度耐力檢查。

2.2 診斷標準

2.2.1 分類診斷 原發(fā)性甲亢，即甲狀腺腺體本身病變所致的甲亢，包括Graves 病、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤及碘甲亢，甲功檢測顯示血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高或正常；中樞性甲亢又稱垂體性甲亢，是由于垂體TSH腺瘤分泌過多TSH所致的甲亢，甲功檢測顯示血清TSH正?；蛏撸琓T3、FT3、TT4、FT4升高[1,9]。

2.2.2 分級診斷 根據疾病程度不同，原發(fā)性甲亢分為臨床甲亢和亞臨床甲亢。臨床甲亢為血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高(T3型甲亢僅TT3、FT3升高)。亞臨床甲亢為血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4正常[1, 9]。

3 甲亢的治療

3.1 內科治療

一般治療包括低碘飲食，戒煙，補充足夠的熱量、營養(yǎng)和維生素，適當休息，避免情緒激動、感染、過度勞累等?？辜谞钕偎幬?anti-thyroid drugs，ATD)是治療甲亢的重要手段，包括甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，在治療過程中需要密切監(jiān)測藥物相關副作用[1]，當心悸等癥狀明顯時，可增加β受體阻滯劑。

3.2 131I治療

適用于ATD過敏、ATD治療或者手術治療后復發(fā)、伴白細胞減少或全血細胞減少、合并心臟病或肝腎功能損害、有手術禁忌證及浸潤性突眼者，一般治療1個月左右顯效[11]，主要并發(fā)癥為甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)。

3.3 外科治療

甲狀腺次全切除術或全切除術主要適用于甲狀腺腫大顯著、有壓迫癥狀，長期服藥無效或停藥復發(fā)，胸骨后甲狀腺腫，對于細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或者懷疑惡變者，依據情況采取甲狀腺癌根治性手術。術后常見并發(fā)癥包括甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥、喉返或喉上神經損傷、術后出血、甲減等。

3.4 航空醫(yī)學治療要點

飛行人員甲亢的治療應當同時考慮治療效果及治療時間。ATD治療周期長達12～18個月，導致地面觀察時間長，易造成飛行技術生疏、喪失飛行信心等，且停藥后甲亢復發(fā)率高達50%[1]，易造成再次地面觀察治療。而131I治療具有不良反應少、治療效果較好、復發(fā)率低、適用范圍廣等優(yōu)點，即使出現甲減也比較容易通過甲狀腺激素替代治療維持甲功穩(wěn)定，更適合飛行人員[6,12]。

4 航空醫(yī)學關注點

4.1 甲亢及治療措施對飛行的影響

甲亢引起的雙手震顫，影響飛行人員空中精細操作；怕熱、多汗、煩躁等癥狀可分散飛行人員注意力，影響理解指令及快速反應；如在飛行中出現低鉀性周期性麻痹，可造成空中失能，危及飛行安全；甲亢引起的快速性心律失常甚至甲狀腺危象，可能引起血流動力學改變，可使殲擊機飛行員的加速度耐力降低[13]，造成失能，直接影響飛行安全。ATD治療后地面觀察時間長、易復發(fā)，影響飛行人員的出勤；手術或131I治療后造成的甲減可能影響飛行耐力[14]。

4.2 航空環(huán)境對甲亢的影響

高強度、高負荷的飛行工作，可能會加重甲亢飛行人員的病情，特別是增加殲擊機飛行員的疲勞；空中缺氧、噪聲等環(huán)境因素，加重甲亢飛行人員激惹、煩躁等癥狀，影響療效，甚至可能造成復發(fā)[14]。

以上疾病及治療措施對飛行的影響、航空環(huán)境對疾病的影響，在個別評定及制定隨訪方案時均應給予關注。

5 甲亢個別評定的具體要求

患自身免疫性甲亢的飛行人員經系統、規(guī)范治療，并對航空醫(yī)學關注點進行充分評估后，可啟動醫(yī)學鑒定的個別評定程序(甲狀腺癌合并甲亢相關醫(yī)學鑒定內容見《軍事飛行人員甲狀腺癌特許飛行指南》)。

基本條件：①臨床癥狀、體征消失；②ATD治療期滿停藥，甲功恢復正常且穩(wěn)定；③手術治療，切口愈合良好，無并發(fā)癥，甲功恢復正常且穩(wěn)定；④手術治療或131I治療，出現甲減者參見《軍事飛行人員甲狀腺功能減退癥特許飛行指南》相關要求[14]；⑤無其他并發(fā)癥及合并癥；⑥心電圖、運動心肺功能檢查正常；⑦心理評估正常；⑧殲擊機飛行員離心機檢查達到所飛機型要求；⑨治療結束后，地面觀察時間3個月至6個月；⑩高性能殲擊機飛行員、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應飛行人員體格標準的其他條款要求[15-16]。

鑒定程序：治療結束后首次個別評定，殲擊機飛行員由空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)組織實施，其他飛行人員由體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)組織實施，經飛行人員醫(yī)學鑒定委員會對滿足以上要求者進行個性化討論，形成飛行合格或暫時飛行不合格結論。對形成暫時飛行不合格結論者，應明確地面觀察時間或后送上級醫(yī)療單位。飛行不合格結論由具有資質的醫(yī)療單位組織評定。

6 飛行合格后的隨訪原則

隨訪原則包括：①初期隨訪，即患甲亢的飛行人員在首次個別評定結論為飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中技勤、戰(zhàn)勤人員需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定甲亢治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對甲亢治療后的影響；②中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中技勤、戰(zhàn)勤人員仍需一定時間的動態(tài)隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據；③后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

6.1 空中技勤、戰(zhàn)勤人員隨訪原則

6.1.1 初期隨訪 首次飛行合格，3個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，滿足飛行要求者，進入中期隨訪。

6.1.2 中期隨訪 6個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.1.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

6.2 運輸(轟炸)機、運輸(搜救)直升機飛行員隨訪原則

6.2.1 初期隨訪 首次飛行合格，限副駕駛，3個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.2.2 中期隨訪 每6個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.2.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

6.3 武裝直升機飛行員隨訪原則

6.3.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座，每3個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，共2次，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.3.2 中期隨訪 每6個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.3.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

6.4 殲擊機飛行員隨訪原則

6.4.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座，每3個月返空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，共3次，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.4.2 中期隨訪 每6個月返空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)復查，共2次，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.4.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

7 三級航衛(wèi)保障單位隨訪要點

7.1 空軍特色醫(yī)學中心(或相應資質醫(yī)療單位)航衛(wèi)保障隨訪要點

綜合治療后根據不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，仔細詢問病史和進行體格檢查的同時，全面評估甲功、TRAb、生化指標、甲狀腺超聲、心電圖、心理狀態(tài)，做出精準醫(yī)學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中甲亢相關條款和醫(yī)學鑒定指南提供具體依據。

7.2 航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)航衛(wèi)保障隨訪要點

部隊航醫(yī)室：航醫(yī)對甲亢飛行人員治療期間、康復期及恢復飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，包括甲亢和甲減的相關癥狀及并發(fā)癥、合并癥情況，指導飛行人員服藥和飲食，按隨訪時間要求安排復查甲功、血常規(guī)、肝功能、TRAb，發(fā)現異常情況及時轉診。

場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)：小體檢時注意關注甲亢或甲減的相關癥狀與體征，按要求進行小體檢，必要時安排甲功、TRAb化驗，發(fā)現異常情況及時轉診。

7.3 療養(yǎng)機構及體系醫(yī)院航衛(wèi)保障隨訪要點

收治患甲亢飛行人員的體系醫(yī)院，參照空軍特色醫(yī)學中心的隨訪要點開展初期和中期隨訪，必要時轉診至空軍特色醫(yī)學中心?；貧w常態(tài)飛行后，療養(yǎng)機構及體系醫(yī)院年度大體檢時，除日常科普宣傳教育外，應關注患有甲亢的飛行人員的相關癥狀，并進行體格檢查，復查甲功、TRAb、血常規(guī)、生化指標、甲狀腺超聲，必要時行131I攝取率或甲狀腺核素掃描，判斷復發(fā)或醫(yī)學鑒定有困難時及時轉診。

執(zhí)筆作者：楊彩哲，朱迪

參與討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：陳宏1，陳曉旭2，崔麗3，付兆君3，傅衛(wèi)紅4，顧國利3，黃叢春3，黃煒5，黃志芳3，賈宏博3，金占國3，鞠金濤6，李玲7，李相生3，李曉娟3，李遠軍8，劉紅巾3，劉娟9，劉勇10，呂朝暉11，孟永霞12，施斌斌13，孫晶晶14，田建全6，田建偉3，王建昌3，王軍3，王俊華3，王開輝15，王萬師8，王小成10，王秀明16，吳卓娟17，徐先榮3，楊彩哲3，于東睿3，曾葭6，張丹18，張海濤3，張俊琦19，張青4，張向陽3，張遠晨露20，鄭建勇21，鄭軍3，周平3，周新紅22，周巖3，朱迪3，鄒志康23(1聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，2解放軍第95935部隊航醫(yī)室，3空軍特色醫(yī)學中心，4空軍第九八六醫(yī)院，5空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，6海軍特色醫(yī)學中心，7聯勤保障部隊第九二五醫(yī)院，8中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，9陸軍特色醫(yī)學中心，10空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系，11解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，12聯勤保障部隊第九八三醫(yī)院，13東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，14解放軍第95437部隊場站醫(yī)院，15聯勤保障部隊大連康復療養(yǎng)中心，16北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，17海軍青島特勤療養(yǎng)中心，18南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，19西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，20解放軍第93427部隊航醫(yī)室，21空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，22新疆軍區(qū)總醫(yī)院，23空軍軍醫(yī)大學科研學術處)