黃惠甜 魯虹霞

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 (廣東 東莞 523808)

2. 廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院(佛山市順德區(qū)婦幼保健院)超聲醫(yī)學(xué)科 (廣東 佛山 528300)

3.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518000)

剖宮產(chǎn)術(shù)(cesarean section，CS)是指胎兒不經(jīng)過(guò)陰道分娩，而是經(jīng)產(chǎn)婦腹部切開(kāi)子宮，從而取出胎兒的手術(shù)方式，CS是產(chǎn)科領(lǐng)域中處理難產(chǎn)的重要手術(shù)。近幾十年來(lái)，在全球范圍內(nèi)，CS的發(fā)生率急劇上升，在部分發(fā)達(dá)國(guó)家，甚至達(dá)到了分娩的三分之一以上，是世界衛(wèi)生組織(WHO)建議15%的兩倍[1-2]。在我國(guó)，2008年至2018年之間，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從28.8%增加到36.7%。

經(jīng)陰道分娩是符合自然生理的分娩方式，相比剖宮產(chǎn)，有更多的優(yōu)勢(shì)。據(jù)報(bào)道，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)生血栓栓塞、再次妊娠發(fā)生胎盤前置、胎盤早剝和子宮破裂的幾率均明顯高于經(jīng)陰道分娩。對(duì)于新生兒，CS分娩發(fā)生呼吸系統(tǒng)異常和視力異常的幾率均高于經(jīng)陰道分娩。子宮瘢痕的不完全愈合是CS的常見(jiàn)并發(fā)癥，瘢痕缺陷與婦科疾病如痛經(jīng)、骨盆疼痛相關(guān)，并且與不良產(chǎn)科結(jié)局如瘢痕妊娠相關(guān)。

隨著我國(guó)放開(kāi)二胎政策，先前剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠，瘢痕子宮成為困擾這些二胎媽媽的難題。是不是一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)呢？事實(shí)并非如此，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一次剖宮產(chǎn)再次妊娠的女性，經(jīng)陰道分娩有60%～80%的病例可以成功[3]。剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)已經(jīng)成為現(xiàn)代產(chǎn)科重要的內(nèi)容，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇，對(duì)降低產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥有重要意義。

為了降低瘢痕子宮再次妊娠的剖宮產(chǎn)率，歐美等國(guó)家制定了VBAC的指南[4-6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：一次剖宮產(chǎn)史，且距離前次剖宮產(chǎn)18個(gè)月以上；單活胎；前次剖宮產(chǎn)術(shù)未發(fā)生不良情況；孕周在32至42周之間；沒(méi)有頭盆不對(duì)稱；無(wú)不宜陰道分娩的疾??；無(wú)子宮肌瘤手術(shù)史或子宮穿孔修復(fù)史；超聲檢查瘢痕處肌層連續(xù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備完善的措施，可開(kāi)展緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。

由此可見(jiàn)，超聲在VBAC中發(fā)揮著重要作用。研究指出，目前檢查瘢痕子宮妊娠晚期子宮前壁下段肌層厚度主要有以下幾種方法：經(jīng)腹部低頻超聲、經(jīng)腹部高頻超聲、經(jīng)會(huì)陰超聲、經(jīng)陰道超聲、全自動(dòng)容積超聲。

1 經(jīng)腹部低頻超聲

經(jīng)腹部低頻超聲是最傳統(tǒng)的超聲檢查方法，也是目前診斷子宮瘢痕切口愈合情況的首選檢查手段，探頭頻率一般在2～5MHz?；颊邫z查時(shí)適當(dāng)充盈膀胱，選用凸陣探頭對(duì)子宮前壁下段肌層進(jìn)行掃查，對(duì)肌層最薄處進(jìn)行局部放大，并測(cè)量數(shù)據(jù)。經(jīng)腹部超聲的掃查范圍廣，無(wú)論是剖宮產(chǎn)縱切口還是橫切口，均可以對(duì)切口進(jìn)行全面的掃查?；颊邫z查時(shí)膀胱需適度充盈，若膀胱不充盈或過(guò)度充盈均可影響檢查結(jié)果，導(dǎo)致測(cè)量數(shù)值的不準(zhǔn)確，因此不利于急診檢查。而且經(jīng)腹部檢查容易受胎頭位置、孕婦腹壁厚等影響，部分患者難以顯示子宮前壁下段各層結(jié)構(gòu)。

張紅梅等[7]對(duì)225例孕婦進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，子宮前壁下段清晰顯示的有198例，成功顯示占88%。張居杰[8]對(duì)128例孕婦進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，子宮前壁下段的顯影率為92.18%。

2 經(jīng)腹部高頻超聲

探頭頻率在7.5～12MHz，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱。與經(jīng)腹部低頻相比，高頻超聲也能根據(jù)需要對(duì)剖宮產(chǎn)切口進(jìn)行全面掃查，無(wú)論是剖宮產(chǎn)縱切口還是橫切口，均能對(duì)整段切口的愈合情況進(jìn)行評(píng)估。高頻超聲的優(yōu)勢(shì)在于，能清晰顯示子宮前壁下段的淺表結(jié)構(gòu)，包括漿膜層、蛻膜層和肌層，圖像直觀清晰，測(cè)量方便易于操作。但是高頻探頭探查的深度受限，對(duì)于肥胖的孕婦，深部結(jié)構(gòu)難以顯示。

王新彥等[9]對(duì)138例患者進(jìn)行經(jīng)腹部低頻超聲與高頻超聲的比較,發(fā)現(xiàn)對(duì)于超聲測(cè)量子宮前壁下段肌層厚度與手術(shù)結(jié)果的符合率，高頻超聲(92.59%)明顯高于低頻超聲(68%)。但是經(jīng)腹部高頻超聲也受胎頭位置、孕婦腹壁脂肪厚度等的影響，瘢痕顯示率不能達(dá)到100%。

3 經(jīng)會(huì)陰超聲

采用低頻凸陣探頭，探頭頻率在2～5MHz。檢查前囑孕婦排空膀胱，孕婦取截石位。探頭先涂少量耦合劑并套上一次性無(wú)菌塑料套，在塑料套外再涂消毒耦合劑，將探頭置于外陰處，進(jìn)行多角度多切面掃查，以清楚顯示子宮前壁下段的肌層結(jié)構(gòu)，并記錄最薄處的厚度。

經(jīng)會(huì)陰超聲的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需充盈膀胱，縮短患者等候時(shí)間，不受患者肥胖、胎兒位置遮擋，對(duì)子宮前壁下段肌層能清晰顯示層次結(jié)構(gòu)，但是經(jīng)會(huì)陰超聲的掃查范圍有一定的局限性，受探測(cè)深度的限制，對(duì)低位切口及橫切口的瘢痕顯示較好，但對(duì)高位切口或縱切口的上段則較難顯示。有學(xué)者指出，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲，子宮瘢痕的顯影率達(dá)100%。

羅紅纓等[10]對(duì)200例瘢痕子宮晚期妊娠的孕婦進(jìn)行經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)陰道超聲檢查子宮前壁下段的肌層情況，發(fā)現(xiàn)不同超聲檢查方法顯示的子宮先兆破裂圖像特征均不相同。經(jīng)腹部超聲顯示為前壁瘢痕處局部肌層缺失，經(jīng)陰道超聲顯示為瘢痕處肌層局部變薄，經(jīng)會(huì)陰超聲顯示為瘢痕局部漿膜層毛糙，肌層缺如。

4 經(jīng)陰道超聲

采用腔內(nèi)超聲探頭，探頭頻率在5～9MHz。孕婦取截石位，對(duì)會(huì)陰進(jìn)行常規(guī)消毒，探頭用避孕套套住，放進(jìn)孕婦陰道內(nèi)進(jìn)行觀察。選取子宮前壁下段肌層最薄處進(jìn)行測(cè)量。經(jīng)陰道超聲能清晰顯示子宮肌層的層次結(jié)構(gòu)，無(wú)需充盈膀胱，也不受孕婦腹壁及胎兒位置影響，對(duì)瘢痕愈合的評(píng)估準(zhǔn)確性較好，但其與經(jīng)會(huì)陰超聲均存在掃查范圍局限這一問(wèn)題，而且，經(jīng)陰道超聲檢查可能會(huì)引發(fā)宮縮或生殖感染等問(wèn)題。

張麗娟[11]對(duì)95例瘢痕子宮孕婦進(jìn)行經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)瘢痕的顯影率(100%)比單純應(yīng)用經(jīng)腹部超聲(91.6%)高。沈紅梅等[12]對(duì)100例瘢痕子宮再次妊娠的觀察發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確測(cè)量子宮瘢痕肌層厚度及評(píng)估瘢痕愈合情況能有效指導(dǎo)臨床制定合理的分娩方式，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。吳茜子等[13]對(duì)300例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道測(cè)量子宮下段厚度，并與術(shù)中瘢痕情況進(jìn)行對(duì)比分析，超聲測(cè)值預(yù)測(cè)子宮瘢痕形成差的可信性比較大。

5 全自動(dòng)容積超聲

全自動(dòng)容積成像系統(tǒng)(automated volume scanner system，AVSS)是三維立體超聲成像技術(shù)，采用三維容積探頭，探頭頻率5～14MHz，孕婦需適當(dāng)充盈膀胱，容積探頭放置于腹中線，探頭下緣在恥骨聯(lián)合部位，獲取容積數(shù)據(jù)和三維圖像，并對(duì)最薄處進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

許楊青等[14]對(duì)200例瘢痕子宮進(jìn)行全自動(dòng)容積超聲檢查，并與術(shù)后結(jié)果對(duì)比，術(shù)后證實(shí)先兆子宮破裂14例，而這14例中，有13例在產(chǎn)前超聲顯示肌層斷續(xù)或消失，與術(shù)后結(jié)果有較好的一致性。王穎芳等[15]采用全自動(dòng)容積超聲檢查，并與二維高頻超聲作比較，發(fā)現(xiàn)全自動(dòng)容積超聲測(cè)量子宮前壁下段肌層厚度的重復(fù)性好，測(cè)量數(shù)值更接近術(shù)中的實(shí)際厚度。但是全自動(dòng)容積超聲價(jià)格昂貴，目前并未在胎兒產(chǎn)前檢查中普及應(yīng)用。

6 結(jié) 論

經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較，在減少母嬰并發(fā)癥方面有較好的優(yōu)勢(shì)，VBAC在充分評(píng)估后有一定的可行性。超聲在評(píng)估子宮瘢痕的愈合情況發(fā)揮著重要作用，從而能更好地指導(dǎo)VBAC。不同的超聲檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，充分了解才能在臨床工作中針對(duì)不同情況作出判斷，準(zhǔn)確評(píng)估瘢痕愈合情況能指導(dǎo)制定合適的分娩方案，保證母嬰安全。