于成超，成 江，史麗娜，郭浩輝，范學文，付建敏

臨床上對于腦卒中吞咽障礙的患者，多采用持續(xù)經(jīng)鼻至胃法管飼提供營養(yǎng)支持，但該傳統(tǒng)方法需長期留置鼻胃管，并發(fā)癥多，患者主觀難以接受。中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)推薦使用IOE法，該方法并發(fā)癥少[1]，對患者傷害小，無須長時間留置營養(yǎng)管，每日進食水及服藥時經(jīng)口插入，需置管3～5次/天，然而臨床上傳統(tǒng)的判斷營養(yǎng)管位置的方法準確率不高[2]，因此誤置的風險較高，這將給臨床工作帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究將NT1D 生命體征監(jiān)護儀的CO2探頭與胃管開口端相連接，在插管過程中，根據(jù)分析EtCO2數(shù)值或波形判斷營養(yǎng)管是否誤置氣管?，F(xiàn)將EtCO2監(jiān)測法用于判斷腦卒中合并吞咽障礙患者IOE置管位置的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2018年9月至2021年7月收治的腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 納入標準：①洼田飲水試驗：3～5級的患者；②所有患者生命體征平穩(wěn)，無口腔及咽喉局部病變，能配合檢查，患者或家屬知情同意；③插管前避免服用碳酸飲料或碳酸氫鈉、胃酸抑制劑等藥物。

1.2.2 排除標準：①患者生命體征不穩(wěn)定，有嚴重并發(fā)癥不能完成檢查者；②食管、胃底靜脈曲張、食管癌、食管梗阻、食管蠕動功能障礙、賁門失遲緩癥、不宜腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者；③不符合入選標準，治療依從性差或不愿意接受IOE管飼的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2.3 操作方法：選用一次性F16胃管作為營養(yǎng)管，直徑5.3 mm，長度120 cm。使用NT1D生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測EtCO2的濃度數(shù)值或波形,以判斷營養(yǎng)管位置，該監(jiān)護儀反應迅速，當有CO2氣體流過適配器，即可顯示EtCO2的濃度數(shù)值或波形，所需氣體量小，將CO2的最大波形幅度調(diào)整為5%，在監(jiān)測到微弱呼吸的情況下亦可顯示EtCO2的小幅度波形?；颊呷∽换蛘甙肱P位，用取出針栓的一次性10 mL注射器將營養(yǎng)管開口端與NT1D生命體征監(jiān)護儀的CO2探頭連接，囑患者張口(意識障礙的患者協(xié)助患者張口)，沿咽反射遲鈍側(cè)插入濕潤后的營養(yǎng)管前端，至咽喉部(14～16 cm)處，囑患者低頭并做吞咽動作(意識障礙的患者協(xié)助患者低頭)，繼續(xù)插入營養(yǎng)管至30 cm處，到達食管中段位置，體外剩余營養(yǎng)管長度約90 cm，故探頭距離口鼻位置較遠，由呼吸道排出的CO2對EtCO2監(jiān)護儀無影響，插管過程中持續(xù)觀察監(jiān)護儀，當EtCO2數(shù)值≥10 mmHg或有較高的EtCO2波形，且患者有嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，考慮營養(yǎng)管誤置氣管，立即拔管重置，且患者無明顯不適，嚴密監(jiān)測血氧飽和度等生命體征變化；當EtCO2數(shù)值<10 mmHg或EtCO2波形低平，且患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，立即拔管重置，若患者無明顯不適，嚴密監(jiān)測生命體征變化，記錄結(jié)果。從營養(yǎng)管開口端拔除10 mL注射器及生命體征監(jiān)護儀，將開口端置于盛放水的碗中，觀察有無氣泡溢出，記錄結(jié)果，固定營養(yǎng)管，防止脫出，囑患者行影像學檢查。

1.2.4 觀察指標：觀察EtCO2監(jiān)測法、氣泡溢出法判斷營養(yǎng)管位置與胸部CT檢查判斷置管位置的一致性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：50例患者置管過程中監(jiān)測EtCO2數(shù)值<10 mmHg或EtCO2波形低平，且患者無嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，10例患者置管過程中監(jiān)護儀顯示EtCO2數(shù)值≥10 mmHg或有較高的EtCO2波形，但患者無明顯不適，監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)；54例患者置管后將營養(yǎng)管開口端置于水中無較多氣泡，6例患者有較多氣泡。

2.2 兩種檢測方法比較：60例患者均行胸部CT檢查證實，49例插管位置正確，11例誤置到氣管中；其中EtCO2監(jiān)測法靈敏度為100%，特異性為91%；氣泡溢出法靈敏度為100%，特異性為55%，兩種檢測法比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。

3 討論

對于腦卒中引起吞咽障礙的患者，IOE管飼的目的是口服藥物，提供所需的能量和維持營養(yǎng)狀態(tài)，此外，IOE管飼還可以防止繼發(fā)性并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]，如吸入性肺炎、胃食管反流、消化道出血等，能明顯改善患者的吞咽功能,雖然IOE管飼法有諸多優(yōu)點，但每日需多次置管，這將增加誤置營養(yǎng)管的風險。選用何種方法準確判斷營養(yǎng)管位置在臨床上將具有重大意義。傳統(tǒng)的營養(yǎng)管位置判斷方法是將營養(yǎng)管開口端置于水中查看氣泡(氣泡溢出法)、聽氣過水聲、注射器抽取胃內(nèi)容物等。本實驗中氣泡溢出法特異性為55%， 5例判斷錯誤，分析其原因為溢出氣泡量一定程度上依靠護士的主觀判斷,且當營養(yǎng)管前端扭曲或側(cè)孔被分泌物堵塞時會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，與本研究結(jié)果相符。因此，氣泡溢出法在判斷營養(yǎng)管位置上并不是十分可靠。

X線檢查被認為是判定營養(yǎng)管位置的金標準[4]，但有研究表明X線檢查也并不是萬無一失，Nejo T曾報道X線誤讀而導致患者出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭的病例[5]。Zatelli M在研究中稱[6]，放射科醫(yī)師對X線檢查用于營養(yǎng)管位置的判斷也是有困難的，與醫(yī)師的經(jīng)驗、X線申請單有無臨床提示[7]、攝片方法、患者體位、胃內(nèi)積氣、營養(yǎng)管材質(zhì)[8]等因素有關(guān)。Nejo T研究認為[5]，CT檢查是確定營養(yǎng)管位置的可靠選擇，但該檢查是在放置營養(yǎng)管后進行的，有延誤發(fā)現(xiàn)誤置營養(yǎng)管的可能。此外，對于IOE管飼法，每日需插管3～5次，每次插管后進行影像學檢查顯然是不合理的。

EtCO2監(jiān)測法是根據(jù)呼氣末氣道二氧化碳濃度遠高于消化道的原理來鑒別營養(yǎng)管的位置，主要有兩種方法。一種是比色式二氧化碳檢測法，通過觀察探頭顏色的變化來確定營養(yǎng)管的位置，若由紫色變?yōu)辄S色則表明營養(yǎng)管誤入氣管；另一種是二氧化碳分析儀，通過觀察儀器上顯示的二氧化碳濃度數(shù)值或波形來鑒別營養(yǎng)管的位置。本文通過觀察儀器上顯示的EtCO2數(shù)值或波形來鑒別營養(yǎng)管的位置，靈敏度100%，特異性91%。其中僅1例判斷錯誤，在置管過程中，出現(xiàn)假陽性結(jié)果，考慮可能與以下因素有關(guān)：①營養(yǎng)管管徑越小，CO2流動阻力大幅度增加，有出現(xiàn)即使誤置氣管也將無法監(jiān)測到EtCO2的可能。Burns SM等研究發(fā)現(xiàn)[9]，克服CO2流動阻力的方法是將營養(yǎng)管插入至少30 cm，這樣就可避免因CO2流動阻力增加導致無法監(jiān)測到EtCO2的情況。本研究均采用F16型號營養(yǎng)管，插管深度至少30 cm，故可排除由CO2流動阻力增加而導致監(jiān)測不到EtCO2的情況。②營養(yǎng)管前端扭曲或側(cè)孔被分泌物堵塞時會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，本研究1例假陽性病例，拔出營養(yǎng)管發(fā)現(xiàn)前端打結(jié)，堵塞側(cè)孔，在插管過程中可左右轉(zhuǎn)動，上下提插營養(yǎng)管，可避免營養(yǎng)管前端扭曲等情況發(fā)生。本實驗中10例患者置管過程中監(jiān)護儀顯示EtCO2數(shù)值≥10 mmHg或有較高的EtCO2波形，后經(jīng)胸部CT驗證10例患者營養(yǎng)管均誤置氣管，因此，當EtCO2數(shù)值≥10 mmHg或有較高的EtCO2波形時營養(yǎng)管誤置氣管的可能性較大。