張猛，郭彬彬，梁小明，羅二華，付聰

(博雅生物制藥集團股份有限公司，江西省血液制品重點實驗室，江西省血液制品工程研究中心，江西 撫州 344000)

乙型血友病是由于凝血因子Ⅸ基因缺失，致血漿中凝血因子Ⅸ含量不足或功能缺陷，從而引起凝血障礙而出血?；颊叨鄶禐槟行?，發(fā)病率約三萬分之一[1]。乙型血友病以身體負重關節(jié)、軟組織及黏膜等身體部位損傷后過量出血或自發(fā)性出血為典型臨床特征。針對乙型血友病必須進行基因治療才可能根治，但目前基因治療仍處于研究階段[2-3]，國內尚無廠家生產凝血因子Ⅸ濃縮物或重組凝血因子Ⅸ制品，主要給予人凝血酶原復合物(PCC)替代治療以補充凝血因子Ⅸ。新鮮冷凍血漿雖然也含有凝血因子Ⅸ，但血漿中凝血因子Ⅸ含量少，需要較大的輸注量，有引起心臟負荷過重的危險[4-5]。人凝血酶原復合物已能滿足臨床上對于乙型血友病治療的要求。

1 材料與方法

1.1 材料

人凝血酶原復合物[6]是一種供靜脈輸注、促進血液凝固的止血制劑，含有凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、凝血因子Ⅶ(穩(wěn)定因子)、凝血因子Ⅸ(血漿凝血活酶成分)和凝血因子Ⅹ(Stuart-Prower因子)。每瓶含人凝血因子Ⅸ 400 IU(凝血因子Ⅱ 400 IU、凝血因子Ⅶ 200 IU、凝血因子Ⅹ 400 IU)，復溶后體積25 mL。需2～8 ℃避光保存和運輸。本品臨床試驗批件號為：2016L10507。本臨床試驗在5 家中心進行，分別為山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院及濟南市中心醫(yī)院，各家中心獲得倫理委員會批準后方可開展臨床試驗。試驗目的為評價本公司生產的人凝血酶原復合物治療乙型血友病患者的有效性和安全性。

1.2 用法

按研究藥物的瓶簽標示量注入滅菌注射用水或5%葡萄糖注射液至25 mL，輕輕轉動直至研究藥物完全溶解。每瓶用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋至50～100 mL，然后用帶有濾網裝置的輸血器進行靜脈滴注。滴注速度開始要緩慢，15 min后可以稍加快。滴注時需要隨時注意患者的情況。

1.3 用量

入組受試者因乙型血友病出現出血癥狀，需要使用藥物治療時，研究者根據出血的嚴重程度及凝血因子Ⅸ的需求量給予受試者及時治療。對于不同類型出血的乙型血友病患者，給藥量可參考如下原則。第一，輕度出血(早期關節(jié)腔出血，少量肌肉或口腔出血)，凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的20%～40%，每天給藥1 次，直到緩解。第二，中度出血(肌肉出血，輕度頭顱創(chuàng)傷，小手術包括拔牙，口腔出血)，凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的30%～60%，每天給藥1 次，持續(xù)3～4 d或直到局部止血。第三，重度出血(胃腸出血，腹腔內或胸腔內出血，骨折，大手術)，凝血因子Ⅸ的需求水平為正常值的60%～100%，每天給藥1 次，直到出血緩解；或用于手術止血，直到局部充分止血。受試者所需單位(IU)=體質量(kg)×期望的凝血因子Ⅸ增加值(期望的凝血因子Ⅸ增加值=用藥前預計達到的因子活性值-輸注前測得因子活性值)。在決定單個受試者特定劑量時，研究者必須考慮受試者的個體情況。

1.4 納入和排除標準

納入標準[7-8]：簽署知情同意書者；年齡≥6 歲且≤65 歲；臨床確診為乙型血友病，伴有臨床出血癥狀；所有生育年齡的受試者和(或)其配偶都必須在進入篩選期后直至研究完成后3 個月內采取有效的避孕措施。排除標準[7-8]：對人凝血酶原復合物制劑任何成分或其他蛋白類血液制品過敏者；凝血因子Ⅸ抑制物檢查結果為陽性；肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)]超過正常值上限2.5 倍以上或腎功能[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]超過正常值上限1.5 倍以上者；入組前90 d內輸注全血或其他血液成分者；嚴重的心臟病，包括心肌梗死、心功能不全3級以上者；入組前1 周至用藥3 d內需要抗凝治療和抗血小板治療者；已明確有血栓形成風險者；計劃于本研究期間接受手術者；酗酒、吸毒、精神異常及智力障礙者；入組前7 d內使用了影響評價研究藥物療效的其他藥物，例如激素類藥物、凝血機制的藥物、血液及血液制品者；入組前3 個月內或目前正在參加其他臨床研究，或參與本研究期間計劃參加另外一項臨床研究者；其他任何研究者認定的不能從中受益或不宜入組者。

1.5 評價標準

1.5.1 主要療效指標

以第一次輸注結束后30 min凝血因子Ⅸ活性輸注效率值為主要療效指標。根據出血狀況不同，受試者輸注的凝血因子量不盡相同，以輸注后30 min實際提升的凝血因子活性值/預計提升的凝血因子活性值×100%，得出輸注效率值，以此得出藥物的輸注效果?；钚暂斪⑿手?(輸注后測得凝血因子Ⅸ活性值-輸注前凝血因子Ⅸ活性值)/預計提升的凝血因子Ⅸ活性值×100%。輸注前凝血因子Ⅸ活性值和輸注后凝血因子Ⅸ活性值采用中心實驗室的檢測值。預計達到的凝血因子Ⅸ活性值根據實際首次輸注的劑量和體質量計算得到。預計提升的因子Ⅸ活性值=實際首次輸注的劑量/體質量。

1.5.2 次要療效指標

以每次出血首次輸注后24 h出血癥狀和體征改善情況及第一次輸注結束后30 h凝血因子Ⅸ活性的升高幅度為次要療效指標。優(yōu)良：首次輸注24 h內疼痛迅速減輕和(或)出血的體征明顯改善。改善：疼痛和出血體征改善，但是完全消失可能需要一次以上的輸注。無效：癥狀沒有改善或加重。無法評估：按照現有結果無法進行評估。

第一次輸注結束后30 min凝血因子Ⅸ活性的升高幅度：升高幅度=輸注后測得因子活性值-輸注前測得因子活性值。

1.6 安全性分析

第一，實驗室指標。第二，凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ抗體檢測。第三，12導聯心電圖和病毒學檢測。第四，不良事件(AE)：指從受試者使用研究藥物開始，至最后一個訪視[第(90±7)天]期間發(fā)生的任何不良醫(yī)學事件，無論與研究藥物是否有因果關系。記錄事件發(fā)生率、發(fā)生時間/持續(xù)時間、嚴重程度、可能的原因、與研究藥物的相關性、采取的措施和事件結局，包括生命體征、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、輸注反應、過敏反應等，但不包括出血事件。

1.7 統計學方法

采用SAS9.2系統軟件進行統計學分析。采用描述性統計量分析連續(xù)型變量，采用頻數和百分比的形式分析定性變量，基線值定義為首次輸注研究藥品前的最后一次測量結果。使用全分析集(FAS)、符合方案分析集(PPS)和安全集(SS)進行病例統計，其中FAS和PPS用于有效性分析。FAS是療效分析主要分析人群，PPS為療效分析次要分析人群，SS用于安全性分析。

2 結 果

2.1 入組情況

本研究共入組36 例乙型血友病患者，其中35 例(97.2%)受試者完成全部研究，1 例(2.8%)受試者因外出打工拒絕接受末次訪視提前退出試驗。所有入組病例均至少輸注過一次研究藥物，并有研究藥物給藥后至少一次主要指標的測定數據。36 例受試者全部進入FAS，符合PPS和SS。FAS中，36 例受試者均為男性，年齡7～59 歲，中位年齡29.5 歲。受試者入組時均臨床確診為乙型血友病，并伴有臨床出血癥狀。

2.2 療效結果

36 例受試者全部計入FAS和PPS，且FAS和PPS的數據完全一致。第一次輸注結束后30 min凝血因子Ⅸ活性輸注效率值為(104.600±21.518)%，中位數為105.799%。每次對出血第一次輸注結束后24 h的出血癥狀和體征改善進行評分，基線出血(受試者百分比)和基線后出血(事件百分比)優(yōu)良率分別為83.3%和94.6%，改善率分別為16.7%和5.4%，有效率(優(yōu)良率+改善率)均為100%(95%CI分別為0.903～1.000和0.955～1.000)，顯示了人凝血酶原復合物總體療效的主要療效指標達到良好水平。第一次輸注結束后30 min，凝血因子Ⅸ活性值由基線(2.790±1.705)%提高至(32.090±9.092)%，升高幅度為(29.300±9.254)%。結果顯示，第一次輸注結束后30 min凝血因子Ⅸ活性值與基線值比較，差異有統計學意義(P<0.000 1)。

2.3 安全性結果

藥物暴露量：本研究36 例受試者全部進入安全分析集?；€出血事件第一次輸注研究藥物的劑量為(1 744.40±613.40) IU，所有出血事件輸注研究藥物的劑量為(7 355.60±5 724.56) IU，針對出血事件人均輸注次數為(4.00±2.55) 次，最多者輸注10 次，最少者僅輸注1 次。

實驗室檢查：紅細胞下降1 例(2.8%)，血小板下降1 例(2.8%)；總膽紅素升高3 例(8.3%)，直接膽紅素升高3 例(8.3%)，膽固醇升高1 例(8.3%)，血清鉀下降1 例(2.8%)；尿紅細胞升高2 例(5.6%)，尿白細胞升高2 例(5.6%)，尿隱血陽性2 例(5.6%)；凝血酶時間延長1 例(2.8%)?？紤]到所有受試者均為乙型血友病伴凝血功能障礙患者，因此在受試者發(fā)生出血和研究藥物使用期間出現不同程度的檢測指標異常，大多可能與研究藥物無關，而與其自身的疾病或并發(fā)癥相關。

凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ抗體檢測：采用中心實驗室檢測的結果分析，人凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ抗體檢測結果≥0.6 BU/mL為陽性。36 例受試者中，除1 例受試者治療后未檢測因子凝血Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ抗體外，其余治療前后凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ抗體檢測結果均為陰性。

12導聯心電圖：本研究中僅1 例受試者12導聯心電圖由治療前的正常轉變?yōu)橹委熀蟮漠惓＃矣信R床意義。該心電圖異常情況與心肌缺血有關，研究者判斷可能與研究藥物無關，且后續(xù)轉歸為已恢復或已解決。

病毒學檢測：本研究中除1 例受試者未進行治療后的病毒學檢測外，其余35 例受試者均未檢測到治療后病毒學指標的變化。

AE：本研究19 例受試者共發(fā)生27 例次AE，AE發(fā)生率為52.8%(19/36)，其中輕度AE 44.4%(16/36)，中度AE 8.3%(3/36)，分別為肌痛(1 例次)、拔牙(2 例次)和呼吸道感染(1 例次)，無重度AE發(fā)生。研究期間未觀察到不良反應、導致暫停用藥的不良事件、導致停止用藥的不良事件、導致退出的不良事件、嚴重不良事件和死亡發(fā)生。

3 討 論

本公司研制的人凝血酶原復合物，是參照《中國藥典》(三部)“人凝血酶原復合物”項下的相關規(guī)定，結合公司的生產實際，使用經檢驗合格的健康人血漿為原料進行生產，經分離、純化、有機溶劑/去污劑混合物(S/D)法和干熱兩步病毒滅活，制成的凍干無菌粉針劑，主要成分為凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ[8-9]。乙型血友病是X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，主要臨床表現為自幼反復發(fā)生異常出血，其中關節(jié)出血最具特點。長期反復的慢性關節(jié)出血可導致關節(jié)畸形，嚴重影響患者的生活質量和壽命[1]。目前我國主要還是給予人凝血酶原復合物補充凝血因子Ⅸ作為替代治療，控制或緩解出血等癥狀。本研究結果顯示，本公司生產的人凝血酶原復合物用于治療乙型血友病，輸注效率較好，顯著提高了患者體內凝血因子Ⅸ活性水平，控制出血癥狀和體征的有效率達到100%。研究期間，未出現嚴重不良反應，病毒學檢測除1 例受試者未進行治療后病毒學檢測外，其余受試者均未發(fā)生病毒學感染，總體安全性良好。