童心玲，祁靈珍，葉關(guān)娣，鄧敏，林秋娟，武璐婷，李旻明

麗水市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，麗水 323000

肝硬化是臨床常見慢性肝病[1]，肝硬化治療無法達到疾病的治愈，早期干預(yù)和控制對患者預(yù)后具有重要作用[2]。肝硬化的治療目標在于減輕相關(guān)癥狀，控制病情進展，降低并發(fā)癥發(fā)生風險等[3]。服藥依從性指患者對醫(yī)生開具用藥方案的遵從情況，包括服藥時間、劑量、頻率等[4]。慢性病患者在長期服藥過程中往往存在服藥依從性差，這可導(dǎo)致患者病情波動，影響患者生活質(zhì)量。尤其是老年患者，其感知覺減退，記憶力水平下降，問題解決的靈活性差，出現(xiàn)忘服或漏服等情況，服藥依從性相對更差[5]。本研究分析老年肝硬化患者服藥依從性現(xiàn)狀，分析其與社會支持、心理狀況的關(guān)系，旨在為臨床對老年肝硬化患者自我管理行為干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2021年8月在麗水市中心醫(yī)院診治的115例老年肝硬化患者，其中男性71例，女44例；年齡范圍60～82(72.1±3.1)歲；肝硬化病程范圍2～15(7.5±2.1)年；肝硬化Child-Pugh分級包括A級44例、B級39例、C級32例。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)肝硬化符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]診斷標準，經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學、實驗室檢查等確診；(2)年齡≥60歲；(3)患者對自身病情知情了解；(4)認知與行為能力完整，可順利配合調(diào)查。排除標準：(1)合并遺傳代謝性疾病、循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良、長期膽汁淤積等原因?qū)е碌母尾。?2)合并循環(huán)、呼吸、代謝、免疫、造血系統(tǒng)疾??；(3)心腦腎肺等原發(fā)性疾?。?4)已有慢性肝病加急性肝衰竭診斷或肝衰竭等表現(xiàn)者；(5)存在感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；(6)并發(fā)精神類疾病或存在意識障礙患者；(7)終末期疾病患者；(8)近期生活中有嚴重變故發(fā)生者。

1.3 資料收集方法 根據(jù)研究者自行設(shè)計調(diào)查問卷，現(xiàn)場調(diào)查人員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗，對研究對象進行面對面現(xiàn)場調(diào)查完成資料收集。數(shù)據(jù)的錄入由2名調(diào)查人員共同完成，錄入后2次核對，避免信息遺漏或錯誤。收集內(nèi)容包括：年齡、性別、婚姻、學歷、家庭年收入、家庭成員、居住地等資料以及疾病確診時間、肝硬化嚴重程度、肝硬化病因等。

1.4 評估方法

1.4.1 用藥依從性評估 采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[7]評定肝硬化患者服藥依從性，患者服藥依從性可分為高水平(8分)、中水平(6～7分)、低水平(<6分)。

1.4.2 心理狀況評估 采用中文版心理彈性量表(CD-RISC)評價患者心理彈性，本研究采用Yu等[8]翻譯并修訂的中文版量表評定，該量表從堅韌、樂觀、自強3個維度分別予以評價。得分越高代表心理彈性越強，國內(nèi)常模標準參照Yu等[9]研究結(jié)果。

1.4.3 社會支持情況評估 采用肖水源編制社會支持評定量表(SSRS)[10]評估，該量表共3個維度10個條目，主觀支持、客觀支持、對社會支持的利用度分別評價，得分越高則社會支持程度越高，22分及以下為低水平，23～44分為中水平，45分及以上則為高水平。國內(nèi)常模標準參照精神衛(wèi)生評定手冊[11]。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性調(diào)查 115例老年肝硬化患者服藥依從性高、中、低水平分別為34例(29.57%)、39例(33.91%)、42例(36.52%)，患者服藥依從性總得分為(6.33±0.89)分，處于中等水平。

2.2 MMAS-8評分比較 未同時服用其他慢性疾病藥物、在婚狀態(tài)、文化程度大專及以上、家庭人均月收入≥2 000元、醫(yī)療費用支付方式為全部或部分報銷肝硬化老年患者MMAS-8評分高于同時服用其他慢性疾病藥物、離異或喪偶、文化程度大專以下、家庭人均月收入<2 000元、醫(yī)療費用支付方式為全部自費患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同狀態(tài)下老年肝硬化患者MMAS-8評分比較分)

2.3 CD-RISC量表各維度得分情況 老年肝硬化患者心理彈性CD-RISC量表中，堅韌、樂觀、自強及量表總分均低于國內(nèi)常模(P<0.05)，見表2；老年肝硬化患者中服藥依從性高水平患者CD-RISC量表評分高于中水平患者，中水平患者高于低水平患者(P<0.05)，見表3。

表2 肝硬化患者CD-RISC量表得分情況分)

表3 不同服藥依從性患者CD-RISC量表得分情況分)

2.4 SSRS量表各維度得分情況 老年肝硬化患者SSRS量表各維度中，主觀支持、客觀支持、對社會支持的利用度及量表總分均低于國內(nèi)常模(P<0.05),見表4；老年肝硬化患者中服藥依從性高水平的患者SSRS量表評分高于中水平患者，中水平患者高于低水平患者(P<0.05)，見表5。

表4 肝硬化患者SSRS量表各維度得分情況分)

表5 不同服藥依從性患者SSRS量表各維度得分情況分)

2.5 老年肝硬化患者服藥依從性與社會支持、心理彈性的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示老年肝硬化患者服藥依從性與CD-RISC量表得分、SSRS得分呈正相關(guān)(r=0.406、0.389，P值均<0.05)。

3 討論

肝硬化是一種慢性疾病，治療均以緩解痛苦、延長生存時間、提高生存質(zhì)量為目標。為提高患者服藥的依從性，充分發(fā)揮老年肝硬化患者主觀能動性，使其積極主動參與疾病控制，改善健康狀況，可降低肝硬化并發(fā)癥發(fā)生風險，延緩病情發(fā)展[12]。

老年患者因記憶力下降，常出現(xiàn)藥物忘服或漏服現(xiàn)象，服藥依從性較差。本研究中，115例老年肝硬化患者的MMAS-8總得分為(6.33±0.89)分，處于中等水平。在肝硬化藥物治療期間，無須同時服用其他慢性疾病藥物的患者服藥依從性更好，分析可能原因，同服其他治療藥物的患者合并癥或伴發(fā)病較多，身體狀況可能會差一些；同時也會增加用藥方案復(fù)雜性，部分患者擔心藥物相互作用的問題，增加了對用藥安全性的擔憂。曹晶晶等[13]研究結(jié)果顯示，文化程度越高，自我健康管理水平越好。本研究中文化程度高的患者服用依從性也較高；文化程度高的患者，具備更好的主動學習能力，易接受良好的健康教育，服藥依從性提高。本研究中在婚患者用藥依從性高于離異或喪偶患者，這可能是由于有配偶的患者有配偶的陪伴、監(jiān)督和提醒。家庭人均月收入高的患者服藥依從性高，經(jīng)濟水平高的患者，家庭條件較好，患者更愿意采取健康的行為習慣，提高自我管理水平，服藥依從性也隨之提高[14]。醫(yī)療付費方式為自費的患者服藥依從性弱于全部或部分報銷的患者，可能與自費患者長期服藥增加了患者的經(jīng)濟負擔和生活壓力，對于治療的配合度不高。

心理彈性指面對重大挫折、壓力下個體適應(yīng)能力，是有效應(yīng)對能力的反映。本研究中，115例老年肝硬化患者的CD-RISC總分低于我國普通人群，堅韌、自強、樂觀各維度評分均較低，說明老年肝硬化患者心理彈性處于較低水平，醫(yī)護人員及患者家屬應(yīng)重視對患者心理彈性干預(yù)。Knowles等[15]研究顯示，壓力下個體心理彈性水平與生理功能恢復(fù)相關(guān)，相較于消極患者，樂觀患者更能嚴格遵守醫(yī)囑。本研究中Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示肝硬化老年患者服藥依從性與CD-RISC評分呈現(xiàn)正相關(guān)，即心理彈性越高，其服藥依從性越好，面對肝硬化這一生活負性事件，高心理彈性水平的患者更能勇敢接受現(xiàn)實，不畏懼疾病，配合治療(堅韌)；及時調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)角色變化，恢復(fù)正常生活(自強)；對未來充滿希望(樂觀)，積極接受長期規(guī)律藥物治療。

社會支持即為社會網(wǎng)絡(luò)，個體遭受困難時，社會資源向其提供相應(yīng)幫助。本研究中，老年肝硬化患者SSRS總分為(35.25±5.27)分，處于中等水平；相較于國內(nèi)常模調(diào)查結(jié)果，評分結(jié)果較低。老年肝硬化患者因疾病影響心理變化，往往可能需要他人給予的關(guān)注和情感支持，若達不到預(yù)期水準，社會支持量表評分會降低。張麗瓊等[16]研究顯示高血壓患者的主觀支持與服藥依從性呈正相關(guān)，患者主觀支持越高，其服藥依從性也越好。本研究也顯示，老年肝硬化患者服藥依從性與社會支持呈正相關(guān)，患者主觀支持度高說明患者對待生活較樂觀，自我感覺獲得足夠的家人與社會關(guān)愛，自我感覺受外界認可度高；該類患者往往自制力和自覺性強，擁有較高的服藥依從性。加強社會支持可有效提高患者自我效能，增強其應(yīng)對能力，提供服藥依從性[17-19]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建立社會支持理念，鼓勵患者加強與他人溝通，通過增加家庭、朋友、社會組織等支持力度，提升患者心理彈性，從而提高患者服藥依從性。

綜上所述，老年肝硬化患者服藥依從性處于中等水平，未同時服用其他慢性疾病藥物、在婚狀態(tài)、文化程度高、家庭人均月收入高、醫(yī)療費用全部或部分報銷患者服藥依從性較高，患者的心理彈性和社會支持度低于常模，患者服藥依從性與心理彈性和社會支持度呈正相關(guān)。