陳良新，孫 鵬，胡中舟

(河南省信陽市中心醫(yī)院，河南 信陽 464000)

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第二大原因，每年全球約超過70萬人死亡[1]。肝臟是胃癌血行轉(zhuǎn)移最常見的部位，5%～34%的胃癌患者在根治性胃切除術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[2]。盡管當(dāng)前的多模式治療仍無法克服肝轉(zhuǎn)移，但早發(fā)現(xiàn)和識別有肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者有利于改善臨床結(jié)局。研究表明，胃癌中存在復(fù)發(fā)模式特異性分子，識別與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)的胃癌侵襲性表型的分子譜至關(guān)重要。黑色素瘤特異性抗原(preferentially expressed antigen of melanoma，PRAME)蛋白最初在黑色素瘤分離的細(xì)胞中被檢測到，目前研究顯示PRAME參與乳腺癌的增殖和轉(zhuǎn)移、葡萄膜黑色素瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胃癌的肝轉(zhuǎn)移[3～5]。但PRAME是否具有評估胃癌肝轉(zhuǎn)移的潛能還不明確，本研究通過檢測PRAME在胃癌組織中的表達(dá)，分析其對肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測價(jià)值及預(yù)后的影響，綜合評估PRAME在胃癌中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2018年10月在我院接受手術(shù)治療的胃癌無肝轉(zhuǎn)移患者142例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理確診為胃癌；②術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并免疫性疾病；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。根據(jù)術(shù)后3年是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移將患者分為無肝轉(zhuǎn)移組108例和肝轉(zhuǎn)移組34例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：20181121)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集 納入研究者的一般臨床資料，包括患者的年齡、性別、腫瘤直徑、是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、胃癌組織的分化程度、腫瘤標(biāo)記物及胃癌組織中PRAME的表達(dá)情況。

1.2.2免疫組織化學(xué)檢測胃癌組織中PRAME表達(dá) 兩位病理科醫(yī)生在雙盲的情況下獨(dú)立閱片，每張切片隨機(jī)選取5個(gè)高倍鏡視野(200×)，染色強(qiáng)度評分標(biāo)準(zhǔn)：無著色、淺黃色、棕黃色和棕褐色分別為0、1、2和3分。陽性細(xì)胞比例評分標(biāo)準(zhǔn)：陽性細(xì)胞比例0%、<25%、25%～50%和≥50%分別為0、1、2和3分。PRAME低表達(dá)為染色強(qiáng)度評分×陽性細(xì)胞比例評分≤6分，PRAME高表達(dá)為染色強(qiáng)度評分×陽性細(xì)胞比例評分>6分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析影響胃癌肝轉(zhuǎn)移的因素，ROC檢測PRAME高表達(dá)預(yù)測胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較組間生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PRAME在胃癌組織中的表達(dá)PRAME在胃癌組織中低表達(dá)65例，高表達(dá)77例。見圖1。

圖1 PRAME在胃癌組織中的表達(dá)情況a：低表達(dá)；b：高表達(dá)(SP，×200)

2.2 是否合并肝轉(zhuǎn)移胃癌患者組織中臨床病理特征比較是否合并肝轉(zhuǎn)移胃癌患者組間年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、分化程度、PRAME高表達(dá)和CA72-4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 是否合并肝轉(zhuǎn)移胃癌患者組織中臨床病理特征比較 [n(%)]

2.3 胃癌肝轉(zhuǎn)移的影響因素分析經(jīng)Logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、CA72-4>6.7 μg/L和PRAME高表達(dá)為影響肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 胃癌肝轉(zhuǎn)移的影響因素分析

2.4 PRAME高表達(dá)預(yù)測肝轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值分析

ROC曲線顯示，PRAME高表達(dá)預(yù)測肝轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.896，敏感度0.836，特異度0.735，對肝轉(zhuǎn)移具有一定臨床預(yù)測價(jià)值(P<0.05)。見圖2。

圖2 PRAME高表達(dá)預(yù)測胃癌肝轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.5 PRAME高表達(dá)對肝轉(zhuǎn)移預(yù)后的影響34例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中PRAME高表達(dá)27例，低表達(dá)7例。隨訪時(shí)間4～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19個(gè)月，隨訪率100%。生存分析結(jié)果顯示，PRAME高表達(dá)組生存率為18.5%，低于PRAME低表達(dá)組50.0%(χ2=5.326、P=0.014)。見圖3。

圖3 PRAME高表達(dá)對胃癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響

3 討論

胃癌是侵襲性和腫瘤負(fù)荷均較高的癌癥之一，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為普遍[6]。血液轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要方式，由于肝臟血供豐富，門靜脈接受了胃腸道的大部分靜脈回流，導(dǎo)致胃癌細(xì)胞很容易通過血液轉(zhuǎn)移到肝臟，肝轉(zhuǎn)移占血液轉(zhuǎn)移的77.8%，使得胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間和長期生存率一直很低[7]。探索一些經(jīng)濟(jì)實(shí)用可預(yù)測胃癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物，對臨床指導(dǎo)治療和預(yù)測生存率具有一定價(jià)值。PRAME位于染色體22q11.22，編碼一個(gè)509個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。PRAME在多種腫瘤中過表達(dá)，如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤等，其作為生物標(biāo)志物的意義已被報(bào)道[8～10]。然而，PRAME在胃癌組織中的表達(dá)及對肝轉(zhuǎn)移的影響目前還不明確。

PRAME是視黃酸受體信號傳導(dǎo)的主要抑制因子，可防止配體誘導(dǎo)的受體激活，拮抗視黃酸受體信號傳導(dǎo)[11]。這種信號傳導(dǎo)對于發(fā)育、細(xì)胞命運(yùn)決定和組織穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要，因?yàn)橐朁S酸通過與視黃酸受體結(jié)合和激活來誘導(dǎo)一組靶基因的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞的分化和細(xì)胞周期停滯[12]。因此，PRAME過表達(dá)誘導(dǎo)的視黃酸反應(yīng)性喪失可能對癌細(xì)胞有益。最近的數(shù)據(jù)還表明，PRAME可以促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移增加[8]。本研究結(jié)果顯示，肝轉(zhuǎn)移組中PRAME高表達(dá)率為79.4%，明顯高于無肝轉(zhuǎn)移組40.7%，提示PRAME高表達(dá)可能促進(jìn)肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)展。另外本研究中還顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯和CA72-4>6.7 μg/L均為肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯均為腫瘤侵襲的標(biāo)志，與以往肝轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素一致[13]。CEA和CA-199在胃癌中的特異性均較低，在多種腫瘤中或非腫瘤疾病中均有升高。CA72-4在胃癌腫瘤標(biāo)志物的特異性更高，手術(shù)后CA72-4水平很快降低，在70%的復(fù)發(fā)病例中，CA72-4濃度上升均早于其他指標(biāo)[14,15]。

PRAME高表達(dá)預(yù)測肝轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.896，具有一定的臨床價(jià)值。胃癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)示著預(yù)后不良，但最近的一項(xiàng)研究表明，單發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者可以通過手術(shù)切除獲得長期生存[2,16]。使用這種生物標(biāo)志物主動(dòng)監(jiān)測肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高早期手術(shù)治療的可能性。 PRAME在活檢樣本或手術(shù)標(biāo)本中的表達(dá)也可作為圍手術(shù)期治療決策的有益參考。目前的證據(jù)表明，與主要防止腹膜播散的S-1相比，卡培他濱和奧沙利鉑的組合更適合用于血源性復(fù)發(fā)的患者包括肝轉(zhuǎn)移[17,18]。對于PRAME高表達(dá)的患者，治療應(yīng)以抑制血源性復(fù)發(fā)為重點(diǎn)的輔助化療或新輔助化療，預(yù)防胃癌肝轉(zhuǎn)移，提高生存率。

本研究存在一些局限性：首先，本研究是通過檢測胃癌組織中PRAME的表達(dá)以預(yù)測肝轉(zhuǎn)移，無法對PRAME的表達(dá)進(jìn)行監(jiān)測，可以考慮外周血PRAME的表達(dá)是否可以預(yù)測肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。其次，本研究為回顧性分析，納入的患者樣本量低，需要在包含足夠數(shù)量的肝轉(zhuǎn)移病例的前瞻性隊(duì)列中重新評估本研究結(jié)果。最后還需進(jìn)一步研究PRAME過表達(dá)在胃癌肝轉(zhuǎn)移中的潛在機(jī)制。綜上所述，胃癌組織中PRAME高表達(dá)為胃癌肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對胃癌肝轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測價(jià)值并影響其預(yù)后。