楊 歡，鐘 琴，李俊強(qiáng)，田 莉，李 濤

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院·成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都610014)

常見婦科惡性腫瘤包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，盡管微創(chuàng)手術(shù)在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的適應(yīng)證越來(lái)越廣，但目前指南推薦宮頸癌及卵巢癌的常用手術(shù)入路均為開腹手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)婦科癌癥手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率5%～35%[1, 2]。Haider等[3]分析了4635例開腹手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)切口淺部感染的發(fā)生率為4.3%，切口深部感染的發(fā)生率為0.9%?？梢娛中g(shù)切口并發(fā)癥是婦科惡性腫瘤術(shù)后不可忽視的一個(gè)問(wèn)題。皮下心形減張縫合(又稱改良垂直褥式埋沒縫合)廣泛應(yīng)用于美容外科，是一種能有效減輕手術(shù)切口瘢痕的縫合方法。從2020年開始，我科對(duì)部分開腹惡性腫瘤患者采取該種縫合方法，卻意外發(fā)現(xiàn)該種縫合方法對(duì)減少術(shù)后切口愈合不良具有明顯的效果。本研究通過(guò)分析婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)患者的臨床資料，探討心形縫合在預(yù)防切口愈合不良中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2021年10月成都市第三人民醫(yī)院婦科收治的惡性腫瘤同時(shí)行開腹手術(shù)的患者116例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科惡性腫瘤開腹縱切口患者；②術(shù)前全身無(wú)感染；③合并糖尿病者術(shù)前血糖控制良好；④無(wú)免疫缺陷性疾??；⑤隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中同時(shí)行胃腸道手術(shù)；②術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)涉及部位的器官或腔隙的感染；③二次減瘤術(shù)患者。根據(jù)術(shù)中是否采取心形縫合方式，分為心形縫合組62例及對(duì)照組54例，兩組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下實(shí)施。根據(jù)四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，術(shù)前30分鐘均予以相同劑量的二代頭孢菌素預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500 ml追加一劑抗生素。婦科惡性腫瘤的治療按照最新NCCN指南推薦的手術(shù)方式。醫(yī)療組同一位醫(yī)生行腹壁切開和縫合。腹壁切開：取下腹部正中切口或旁正中切口，冷刀切開皮膚，電刀切開皮下脂肪層及筋膜，鈍性分離腹直肌，剪刀剪開腹膜，放置一次性使用切口牽開固定器(青島華仁醫(yī)療)。腹壁縫合：根據(jù)腹壁切口縫合技術(shù)與縫合材料，選擇中國(guó)專家共識(shí)推薦，1-0可吸收縫線(美國(guó)愛惜康)全層連續(xù)縫合腹膜與腹白線或腹膜與腹直肌前后鞘[4]。2-0可吸收縫線(美國(guó)愛惜康)心形縫合或間斷縫合皮下脂肪層。3-0可吸收線(美國(guó)強(qiáng)生)皮內(nèi)連續(xù)褥式縫合皮膚層。①心形縫合組：心形縫合參考舒茂國(guó)教授團(tuán)隊(duì)的楔形切除聯(lián)合改良埋沒垂直褥式縫合[5]。該種縫合方式包括皮下脂肪的楔形修整及縫合時(shí)“心形”走針；楔形剔除皮下脂肪，使切緣形成梯形狀，縫線于皮下脂肪層深部進(jìn)針，向盡可能遠(yuǎn)的地方進(jìn)入真皮，潛行于真皮中下層，于真皮與皮下交界處出針；對(duì)側(cè)進(jìn)針、走針及出針與此相反；打結(jié)于脂肪層深部。見圖1。②對(duì)照組：采用間斷縫合，從真皮下方進(jìn)針，行針于整個(gè)脂肪層，于腹直肌前鞘上方出針；對(duì)側(cè)進(jìn)針、走針及出針與此相反；打結(jié)于脂肪層淺部。術(shù)后處理：術(shù)后沙袋壓迫腹部切口6小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)開始應(yīng)用間歇性氣囊加壓聯(lián)合低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染48小時(shí)；術(shù)后第2、4、7日由同一治療組醫(yī)生進(jìn)行切口換藥，碘伏消毒切口后，更換敷料。術(shù)后每1～2周隨訪一次，至術(shù)后1個(gè)月。

表1 兩組患者基本資料比較

圖1 心形縫合示意圖 a.縫合前；b.縫合后

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后24、48 h和1周使用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)評(píng)估切口疼痛程度[6]：“0”表示無(wú)痛，“10”表示劇烈疼痛，中間數(shù)字對(duì)應(yīng)疼痛的相應(yīng)程度，由患者根據(jù)自己的主觀感受進(jìn)行評(píng)定。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。②術(shù)后1個(gè)月切口愈合等級(jí)[7]：分甲乙丙三級(jí)，甲級(jí)愈合為切口愈合優(yōu)良，在整個(gè)切口愈合過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生；乙級(jí)愈合指愈合處有紅腫、硬結(jié)等炎癥反應(yīng)，但未化膿；丙級(jí)愈合指切口化膿，需做切開引流等；乙級(jí)和丙級(jí)定義為切口愈合不良。③術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口并發(fā)癥發(fā)生情況包括：感染：切口紅腫、壓痛、硬結(jié)、發(fā)熱和膿性分泌物，伴或不伴有分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性；裂開：出現(xiàn)大于1 cm以上的開放性傷口；切口脂肪液化：皮下組織分離，滲液中可見脂肪滴；血腫和血凝塊形成；再次手術(shù)：因切口并發(fā)癥所致非計(jì)劃再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較兩組患者術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、腫瘤類型、切口長(zhǎng)度、切口類型(正中切口、旁正中切口)、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、入住ICU、輸血、新輔助化療及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較兩組術(shù)后24、48 h疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心形縫合組術(shù)后7天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組切口愈合情況比較116例患者中，切口愈合不良發(fā)生率為6.0%(7/116)，其中心形縫合組僅1例患者發(fā)生切口愈合不良，發(fā)生率為1.6%；對(duì)照組切口愈合不良發(fā)生率為11.1%(6/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。

2.4 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較心形縫合組切口感染及脂肪液化均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，切口裂開、切口二次縫合的發(fā)生與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)切口血腫的發(fā)生。見表4。對(duì)照組中29例(53.7%)患者術(shù)后需輔助治療，其中2例發(fā)生了切口愈合不良，因此延遲了輔助治療開始的時(shí)間；而心形縫合組41例(66.1%)患者術(shù)后需輔助治療，無(wú)1例發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥。

表4 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

開腹手術(shù)是婦科惡性腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。婦科惡性腫瘤手術(shù)切口為清潔污染切口，手術(shù)部位暴露于獨(dú)特的內(nèi)源性菌群，包括常見的皮膚、胃腸道和陰道菌群；同時(shí)手術(shù)的復(fù)雜性及時(shí)間較長(zhǎng)都增加了切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。惡性腫瘤及其治療可導(dǎo)致免疫缺陷，也增加切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。切口愈合不良不僅增高醫(yī)療費(fèi)用，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加非計(jì)劃再次住院率，甚至增加患者死亡率。術(shù)后大多需要補(bǔ)充放化療，切口愈合不良勢(shì)必推遲輔助治療時(shí)間，最終降低患者總生存及無(wú)病生存期[9]。手術(shù)切口愈合不良遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚瘢痕，瘢痕雖是表面的，但對(duì)患者心理卻有深遠(yuǎn)的影響[10]。

研究發(fā)現(xiàn)心形縫合可有效減輕頜面部、胸部、腹部等手術(shù)部位皮膚瘢痕，并且可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良[11～13]。李建強(qiáng)等[14]發(fā)現(xiàn)剔除胸部正中切口的皮下脂肪，能有效降低切口愈合不良的發(fā)生。本研究也證實(shí)在婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)患者中采取心形縫合，切口愈合不良發(fā)生率明顯降低，且切口脂肪液化的發(fā)生低于對(duì)照組。脂肪液化是一種常見的切口并發(fā)癥，可能與術(shù)中使用高頻電刀密切相關(guān)。電刀的高溫破壞脂肪細(xì)胞，使脂滴外溢，脂肪和周圍被破壞的組織細(xì)胞都是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基；同時(shí)脂肪細(xì)胞液化性壞死后，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成，導(dǎo)致切口脂肪液化[15]。電凝止血的過(guò)程中血管碳化、焦痂、閉塞，血管周圍組織變性、干燥皺縮、壞死，導(dǎo)致切口局部的血液供應(yīng)障礙從而影響愈合[16]。心形縫合過(guò)程中楔形剔除皮下脂肪，清除了被電能和熱能損傷的細(xì)胞、組織、血管，徹底去除失活組織，且切口部位組織血供不受影響，從而降低了切口脂肪液化的發(fā)生。

脂肪層縫合過(guò)程中若留有死腔，可導(dǎo)致滲出液積聚于切口內(nèi)，不利于滲液引流，增加感染的同時(shí)影響切口愈合。楔形剔除皮下脂肪，使皮下脂肪層暴露更明顯，特別是對(duì)于皮下脂肪層厚的患者，縫合后不易殘留死腔，利于滲出液引流，從而降低切口感染的發(fā)生。心形縫合在皮膚淺層的出針和進(jìn)針點(diǎn)位于真皮與皮下組織交界處，打結(jié)于脂肪層深部，使得打結(jié)后真皮內(nèi)無(wú)線結(jié)殘留，從而降低了切口感染、裂開等風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)心形縫合組切口感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組。本研究中兩組切口裂開發(fā)生雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍可以看出心形縫合組無(wú)一例發(fā)生切口裂開，與心形縫合充分減張關(guān)系密切。

近年來(lái)，大量關(guān)于惡性腫瘤術(shù)后改善切口結(jié)局及減少感染的相關(guān)研究。在術(shù)中的干預(yù)措施中，研究發(fā)現(xiàn)腹壁負(fù)壓引流器具有降低婦科惡性腫瘤切口愈合不良的潛能。Chung等[18]回顧性分析了卵巢癌患者開腹手術(shù)相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流器組的切口愈合率為82.8%，明顯高于對(duì)照組的71.8%。田明等[19]研究發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤開腹術(shù)后負(fù)壓引流組切口甲級(jí)愈合率為98.63%，而對(duì)照組僅為87.23%。雖然負(fù)壓引流器能有效地降低婦科惡性腫瘤開腹切口愈合不良的發(fā)生，但相關(guān)產(chǎn)品價(jià)格較昂貴，增加患者醫(yī)療支出。相比之下，心形縫合無(wú)需額外的手術(shù)材料，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且避免術(shù)后換藥時(shí)拔除引流器的痛苦。

綜上，皮下心形縫合能有效降低婦科惡性腫瘤患者腹部切口愈合不良的發(fā)生及減輕術(shù)后疼痛，且不增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量；對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧無(wú)特殊要求，無(wú)需增加額外的醫(yī)療花費(fèi)，是一種值得推廣和應(yīng)用的辦法。