劉俊中，毛立武，時偉玉，郭廣濤 王圣杰，王天玉

(鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

我國缺血性腦血管疾病的發(fā)病率較高，且近年有上升趨勢，前循環(huán)大動脈閉塞可引起腦梗死，而腦梗死患者治療的基本是盡快的恢復(fù)患者腦部血流，對預(yù)后存在積極的影響[1]。在多數(shù)研究中建議時間是在6 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，大血管閉塞所引起的進(jìn)行性腦梗死即使是在時間窗內(nèi)進(jìn)行了相關(guān)治療，但其血管再通率仍較低，最高只有32%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，在對患者進(jìn)行機(jī)械取栓，可延長患者的治療時間窗，可在一定程度提高血管的再通率[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床逐步應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)超時間窗患者的血管介入治療。本文旨在分析多模式磁共振(MR)選擇指導(dǎo)下超時間窗急診血管內(nèi)介入治療對前循環(huán)大動脈閉塞患者臨床療效以及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月我院收治的前循環(huán)大動脈閉塞患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查等排除顱內(nèi)出血以及占位性病變者；②臨床資料完整；③術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查；④臨床癥狀出現(xiàn)到發(fā)病的治療時間在1～12 h內(nèi)；⑤均為首次發(fā)?。虎轓IHSS[4]評分≥ 10 分者；⑦)PWI、DWI不相配。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失；②對檢查試劑過敏者；③入院前已進(jìn)行相關(guān)治療者；④發(fā)病初又癲癇發(fā)作者。104例中46例發(fā)病時間>6 h(>6 h組)，男28例，女18例，年齡38～79歲[(54.85±5.31)歲]；58例發(fā)病時間≤6 h(≤6h組)，男33例，女25例，年齡37～79歲[(53.65±5.47)歲]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法使用西門子磁共振3.0T 型號Skyra進(jìn)行檢查，檢查序列包括：MRI+MRA+MPR+DWI，并由醫(yī)生進(jìn)行分析。隨后進(jìn)行手術(shù)治療，在患者麻醉完成后術(shù)中給予肝素進(jìn)行治療，術(shù)中血管一旦開通后控制患者血壓在140/90 mmHg，在術(shù)中明確血管閉塞情況后，以顱內(nèi)支持導(dǎo)管輔助微導(dǎo)絲技術(shù)將導(dǎo)管送到閉塞血管部位遠(yuǎn)端，經(jīng)過造影了解情況，收回直支架，并對病變的血管進(jìn)行機(jī)械取栓。將支架釋放后，使用給予患者替羅非班8 ml；血管開通后繼以 6 ml/h 持續(xù)泵入 24 h。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組治療后90 d臨床療效[5]：患者臨床癥狀消失，且NIHSS評分減少>90%，病殘程度0級為基本痊愈；患者臨床癥基本好轉(zhuǎn)，且NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級為顯效；NIHSS評分減少18%～45%為有效；患者NIHSS評分減少增加<18%為無效?？傆行?(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②兩組治療24 h、72 h、7 d 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，評分包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能越差。③高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)水平：在患者治療前與治療后24 h抽取患者靜脈血液3 ml，使用離心機(jī)離心后獲取上清液，待檢。hs-CRP、IL-6均使用ELISA法檢測。④兩組預(yù)后情況：血管再通良好、顱內(nèi)出血以及90 d改良Rankin評分(mRS)[6]。mRS總分為6分，0～1分為結(jié)局良好，2～6分為結(jié)局不良。得分越高代表患者癥狀越嚴(yán)重，得分越低代表癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后90 d臨床療效比較≤6 h組總有效率81.03%，>6 h組總有效率67.39%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.546，P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組NIHSS評分比較治療后兩組24 h、72 h、7 d NIHSS評分均較治療前下降(P<0.05)，而>6 h組與≤6 h組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS評分比較 (分)

2.3 兩組hs-CRP、IL-6水平比較治療后24 h兩組hs-CRP、IL-6均較治療前降低(P<0.05)，但兩組間hs-CRP、IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組hg-CRP、IL-6水平比較

2.4 兩組預(yù)后情況比較兩組血管再通良好、顱內(nèi)出血及mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

在以往研究中表明，使用機(jī)械取栓可急性大血管閉塞所引起的腦梗死的臨床癥狀[7]。在腦梗死患者中其腦部血流完全阻斷超過6 min就可出現(xiàn)壞死，因此臨床中除了有效的治療外，把控好治療時間窗也尤為重要，需要盡快對患者進(jìn)行救治，但是多數(shù)患者無法在時間窗內(nèi)感到醫(yī)院進(jìn)行救治。

隨著科技發(fā)展，臨床摸索嘗試使用多模式影像學(xué)檢查來了解患者的“組織時間窗”從了解患者缺血半暗帶情況從判斷患是否適合機(jī)械取栓術(shù)[8]。在以往研究中表明，在急性腦卒中患者中挽救缺血半暗帶區(qū)是關(guān)鍵，恢復(fù)病變部位的血流灌注是減少患者腦細(xì)胞死亡，降低致殘率與致死率的關(guān)鍵[9]。

在影像學(xué)技術(shù)的不短發(fā)展，相關(guān)的治療也在不斷探索進(jìn)步中，溶栓治療的時間也得到了進(jìn)一步的擴(kuò)大，也增加了治療的成功率[10]。一般來講，患者半暗帶區(qū)域會隨著時間推移明顯減少，多數(shù)患者在出現(xiàn)梗死后的24 h腦部仍然會有半暗帶區(qū)域存在。了解患者的半暗帶區(qū)域存在情況，對治療有好的影響[11，12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，超急性期缺血卒中使用多模式MR診斷中具有良好的使用價值，且可明確患者的缺血范圍，對患者半暗帶缺血的情況可做出有效評估，為患者后續(xù)溶栓、血管再通的篩選提供參考[13，14]。也有研究中對椎基底動脈閉塞患者在術(shù)前進(jìn)行全面嚴(yán)格的影像學(xué)檢查，了解患者血管內(nèi)情況后再進(jìn)程治療，治療后血管再通率明顯提高，術(shù)后30 d病情穩(wěn)定及改善明顯率高達(dá)90.5%[15]。在本研究中通過多模式MR指導(dǎo)，PWI與DWI不匹配作為判斷存在缺血半暗帶區(qū)域的范圍，對>6 h的患者介入治療發(fā)現(xiàn)其治療后臨床總有效率為67.39%，與時間窗為≤6 h者治療效果比較并無明顯差異；NIHSS評分與腦卒中患者預(yù)后的神經(jīng)功能關(guān)系密切，兩組患者在治療后的24 h、72 h、7 dNIHSS評分以及24 h的hg-CRP、IL-6表達(dá)水平均為逐漸下降趨勢，而兩組之間并無明顯差異，說明即使超過治療時間窗，在多模式MR的引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療仍可獲得較好的療效，對患者神經(jīng)功能也有好的幫助。有研究表明，對全循環(huán)缺血性腦卒中患者在多模式MR指導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)格的溶栓治療，患者預(yù)后效果均理想，與本研究結(jié)果相似[16，17]。患者介入治療的預(yù)后與并發(fā)癥情況存在聯(lián)系，超時間窗者在通過影像學(xué)檢查進(jìn)行評估的同時，也要了解患者時術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況[18]。在本研究中對比兩組預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，>6 h組血管再通良好為73.91%、顱內(nèi)出血率28.26%、mRS 0～1分86.96%，死亡2例，與治療時間窗≤6 h組比較并無明顯差異，提示即使超過最佳治療時間窗，但在術(shù)前通過多模式MR進(jìn)行嚴(yán)格篩查，選擇合適的治療對象，對提高預(yù)后有積極影響。

綜上，對超時間窗前循環(huán)大動脈閉塞患者在多模式MR選擇指導(dǎo)下進(jìn)行血管內(nèi)介入治療安全有效。