蘇東美，朱雪麗，馬金燕，李 莎，溫 月，羅 燕

(四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

慢性腎衰竭(CRF)是臨床腎內(nèi)科較為常見的疾病之一，水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂及水潴留等均為該疾病的常見臨床表現(xiàn)[1～3]。研究表明[4]，CRF患者腎小球通透率較低、機體代謝功能損壞，常常引發(fā)血管病變，且此類病變不可逆轉(zhuǎn)。血管病變是CRF患者不可忽視的一類并發(fā)癥，嚴重者可致殘、致死，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[5～7]，CRF患者群體產(chǎn)生血管病變的并發(fā)癥占20%～40%。血清成纖維生長因子-23(FGF-23)水平由成骨細胞及破骨細胞分泌，在內(nèi)臟器官中表達廣泛，在血液類疾病中病情、預(yù)后評估中具有重要作用[8]，但在CRF患者的血管病變方面鮮有報道[9～11]。本研究探討血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的相關(guān)性及對預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2021年6月我院收治的慢性腎衰竭患者136例，納入標準：符合CRF的診斷標準；年齡≥18歲；所有患者入院均為首次治療，并于我院接受維持性血液透析治療。排除標準：合并血液疾??；心腦血管嚴重病變；肝硬化患者；腫瘤患者，不能完成本研究者。慢性腎衰竭患者血管病變診斷標準[12]：CT和血管造影檢查，有左心室肥厚、心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心臟瓣膜、心包病變及血管鈣化的其中一種或多種；合并心肺疾病相關(guān)臨床癥狀；出現(xiàn)上述情況，影像學檢查和癥狀二者均符合者，則判斷為血管病變。根據(jù)是否發(fā)生血管病變分為病變組(n=29)和非病變組(n=107)。病變組年齡43～79歲[(66.26±13.54)歲]；男16例，女13例。非病變組年齡43～80歲[(66.59±13.92)歲]；男56例，女51例。CKD分期判定標準[13]：腎小球濾過率小于15 ml/(min·1.73 m2)為CKD5期，15～30 ml/(min·1.73 m2)為CKD4期，30～60 ml/(min·1.73 m2)為CKD3期，60～90 ml/(min·1.73 m2)為CKD2期，90以上為CDK1期。本研究已獲得倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、合并傷、發(fā)熱、疼痛、心力衰竭、呼吸機使用、抗生素使用史、使用時間、使用抗菌藥物≥2種、原發(fā)病、貧血、皮膚瘙癢。記錄各項生化指標及血常規(guī)指標，包括血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血淋巴細胞(LYM)、單核細胞絕對值(MONO)、中性粒細胞(NEUT)、血小板平均體積(MPV)、降鈣素原(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、紅細胞壓積(HCT)、前清蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、組織因子(TF)、總膽固醇(TC)。

1.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；影響因素分析采用多重線性回歸分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析FGF-23對患者血管病變及預(yù)后的預(yù)測價值，采用Hosmer-Lemeshow對預(yù)測價值進行一致性評價。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較兩組Hb、WBC、PLT、LYM、MONO、NEUT、MPV、PCT、PDW、LDL-C、Cr比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病變組TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC、FGF-23水平低于非病變組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3 血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的相關(guān)性分析血清FGF-23與TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC呈負相關(guān)(r分別為-0.836、-0.814、-0.912、-0.862、-0.848、-0.836、-0.825，均P<0.001)。

2.4 血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的線性回歸分析通過建立血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的各指標的線性回歸方程，TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC與血清FGF-23水平間存在線性回歸關(guān)系，均為FGF-23的保護性因素(P<0.001)。見表3。

2.5 血清FGF-23水平對慢性腎衰竭患者血管病變的預(yù)測價值以血清FGF-23的表達水平對患者血管病變及預(yù)后進行預(yù)測，靈敏度為86.4%，特異度為82.3%，AUC為0.882，約登指數(shù)為0.687，ROC曲線見圖1。采用Hosmer-Lemeshow對預(yù)測價值進行一致性評價，結(jié)果顯示血清FGF-23對慢性腎衰竭患者血管病變的預(yù)測價值的校準度與標準無明顯偏倚，校準度效果良好，具有較高的一致性(χ2=11.218，P=0.264)。見圖2。

表3 血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變各指標的線性回歸分析

圖1 血清FGF-23水平預(yù)測慢性腎衰竭患者血管病變的ROC曲線

圖2 預(yù)后的預(yù)測價值校準度評價圖

3 討論

CRF患者由于腎小球通透率較低、機體代謝功能損壞，常常引發(fā)血管病變，且此類病變不可逆轉(zhuǎn)[14]。有研究證明[15，16]，CRF合并血管病變的患者的某些生化指標發(fā)生異常，因此探究此類指標與血管病變的相關(guān)性可為治療CRF的血管病變問題提供可行性探索，在臨床中可通過生化指標早期評估CRF患者發(fā)生血管病變的風險，進行早期防治，延緩患者的發(fā)病進程[17]。FGF-23由成骨細胞及破骨細胞分泌，屬于細胞因子類激素，能通過Klotho蛋白刺激FGF23受體，進而對腎臟、甲狀旁腺等靶器官產(chǎn)生影響，進而發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)的作用，因此對于疾病的病程及并發(fā)癥、預(yù)后的判斷具有一定價值[18]。CRF患者血管病變與FGF-23的相關(guān)性目前學術(shù)界無特定結(jié)論，初步猜測與Klotho蛋白表達有關(guān)[19]。

本研究探討血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的相關(guān)性及對預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，血清FGF-23水平的表達對患者血管病變及預(yù)后的預(yù)測價值，靈敏度為86.4%，特異度為82.3%，AUC為0.882，約登指數(shù)為0.687，且Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示良好，證實臨床通過評估血清FGF-23水平可對CRF患者血管病變預(yù)測，且一致性較高。收集患者臨床資料及生化指標結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病變組僅TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC、FGF-23評分均低于非病變組，其余資料及指標比較均無差異。可能的原因是血清FGF-23水平異常，指示FGF23-Klotho蛋白作用方式受到影響，進而相關(guān)酶活性下降，進而影響腎的磷酸鹽重吸收過程，導致血管病變。其中，HDL-C、PA、Alb、TF等蛋白均與血細胞再生有關(guān)，因此初步證實血清FGF-23水平異常對于患者血管病變的作用機制是影響蛋白活性造成。研究顯示[20]，維持性血液透析的CRF患者的血清中FGF-23及可溶性Klotho蛋白水平與心臟瓣膜鈣化存在關(guān)聯(lián)，可能是血管病變后，血液循環(huán)受阻，血流動力學改變引起，這與本研究具有相似性。本文發(fā)現(xiàn)，血清FGF-23與TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC呈負相關(guān)，進一步證實了上述判斷。通過建立血清FGF-23水平與慢性腎衰竭患者血管病變的各指標的線性回歸方程，血清FGF-23水平與TG、HDL-C、HCT、PA、Alb、TF、TC之間存在線性回歸關(guān)系，線性擬合關(guān)系良好。本文研究不足之處在于病變組人數(shù)較少，與真實的結(jié)果存在一定的偏倚性，且本文為非前瞻性研究，生化指標檢測也沒能做到持續(xù)性的檢測，對研究結(jié)果存在一定的影響。今后的研究工作中，采取多醫(yī)療中心聯(lián)合的方式，擴大樣本量，且對患者的生化指標水平加大監(jiān)測力度。

綜上，血清FGF-23水平與CRF患者血管病變密切相關(guān)，且此項水平異?？赡軐е禄颊哳A(yù)后不佳，臨床評估患者血清FGF-23水平，預(yù)測血管病變具有較高價值。