李 俊，王學文，羅國松

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

原發(fā)性肝細胞癌和肝內(nèi)膽管癌占原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的95%以上[1]。原發(fā)性肝癌發(fā)病率與病毒性肝炎的流行病學調查重合度高[2]。盡管隨著醫(yī)療環(huán)境的改善，我國慢性乙型肝炎發(fā)病率有所降低，但由其進展而來的原發(fā)性肝癌發(fā)病率仍處在較高水平，且預后較差，復發(fā)率高[3]。手術切除作為主要根治方案，且隨腹腔鏡技術快速發(fā)展，腹腔鏡下肝切除術(LH)成為首選術式[4]。研究表明與傳統(tǒng)開腹相比，腹腔鏡下肝切除術有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[5]。但關于提高手術的安全性和有效性，是否要在精準的解剖下進行肝切除術臨床還尚未有統(tǒng)一意見，且并未見關于解剖性與非解剖性切除兩種方案有效性和安全性比較的報道[6]。因此，本研究分析了腹腔鏡下解剖性肝切除術(ALH)與非解剖性肝切除術(NALH)對原發(fā)性肝癌患者的療效，探討了兩種方案對患者手術指標、無瘤生存率及肝功能的影響，進而給予臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科于2019年3月至2021年3月收治的110例原發(fā)性肝癌患者，納入標準：①符合2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》相應標準[7]。經(jīng)B超、CT等影像學檢查或肝穿刺病理活檢確診為原發(fā)性肝癌，且無門靜脈癌栓；②腫塊局限于左肝且直徑<8 cm；③肝內(nèi)或遠處未出現(xiàn)轉移；④患者及家屬知曉本研究并同意。排除標準：①合并嚴重器官功能障礙；②合并凝血功能異常；③合并嚴重精神疾病無法配合研究。隨機數(shù)字表法將患者分NALH組和ALH組各55例，兩組腫瘤大小及性別等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法取仰臥位，并進行全麻，在患者臍下穿刺，后將腹腔鏡置入，其中右腹直肌外緣與平臍連線交點處為主操作孔，右腋前線肋緣下為輔助操作孔，建立氣腹，并探查患者腹腔臟器及病灶。①對照組行NALH，術中超聲及腹腔鏡等探查情況后確定腫瘤位置，并觀察周邊情況，距腫瘤邊緣>1 cm處用電凝刀、血管鉗、超聲吸引刀離斷肝實質，直線切割閉合器將肝蒂與肝靜脈閉合、離斷。②觀察組行ALH，肝十二指腸韌帶處置阻斷帶將患者血流阻斷，阻斷肝蒂后穿刺，在預切除肝段門靜脈注入亞甲藍(依據(jù)染色范圍確定切除范圍)，解剖分離并切除腫瘤，術畢縫合切口。置引流管并行肝常規(guī)及感染護理。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標記錄兩組患者手術指標(手術時間及出血輸血等)及統(tǒng)計并發(fā)癥(切口感染及腹腔積液等)。血清肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)]于入院時(術前)及術后7 d檢測(ELISA法，索萊寶公司提供)。兩組均門診隨訪1年，記錄無瘤生存及復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析研究數(shù)據(jù)。其中復發(fā)及并發(fā)癥等計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗;手術指標及肝功能等符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較相對于NALH組，ALH組術中出血量及輸血量均較低，且住院時間短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2 兩組手術前后肝功能指標比較兩組術后7 d血清ALT、TBIL及AST水平升高，且NALH組升高幅度更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后肝功能指標比較

2.3 兩組術后無瘤生存率及復發(fā)率比較相較于NALH組，ALH組術后6個月、1年無瘤生存率較高，術后1年總復發(fā)率較低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后生存及復發(fā)情況比較 [n(%)]

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.978，P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

原發(fā)性肝癌發(fā)病率占全球所有癌癥6%，也是導致患者死亡主要原因[8]。原發(fā)性肝癌有高血行轉移和擴散潛力[9]。隨著對腫瘤微環(huán)境認識的深入發(fā)展，其研究已轉向免疫相關，但手術切除仍為臨床治療一線方案[10]。多項報道證實，NALH療效尚可，但手術創(chuàng)傷較大，不僅易引起并發(fā)癥，且預后差，復發(fā)率高[11，12]。ALH指徹底切除與腫瘤相關門靜脈及其支配肝實質，同時最大限度保留肝臟解剖功能[13]。盧毅等[14]分析ALH療效，結果顯示，腹腔鏡下精準解剖性中肝靜脈和肝后下腔靜脈平面右半肝切除可盡可能減少出血，并利于患者恢復，提示解剖性肝切除臨床應用安全有效。

本研究結果顯示，相較于NALH組，ALH組患者輸血及出血均低，且住院更短，原因可能是由于解剖性手術的肝葉切除范圍更小，避免了損傷肝內(nèi)大血管，從而減少出血，且手術過程較為精細，對肝臟損傷較輕，故各項手術指標優(yōu)于非解剖性手術[15]。

本研究結果顯示，相對于NALH組，ALH組術后6個月、1年無瘤生存率較高，且術后1年總復發(fā)率偏低，說明解剖性切除可顯著提高患者無瘤生存率，并降低術后復發(fā)率，進一步證實ALH效果更優(yōu)，與翟志超等[16]提出ALH可改善患者遠期預后基本相符。推測為ALH切斷病灶肝段的供血門靜脈，早期原發(fā)性肝癌常發(fā)生同一肝段，易侵犯此處門靜脈分支，繼而擴散至其他肝葉，因NALH在切除腫瘤時可能會殘留切緣癌細胞，故而更易誘發(fā)復發(fā)，而ALH不但可最大限度切除腫瘤組織，還可阻斷腫瘤細胞流出，彌補NALH缺陷[17]。本研究還顯示，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示ALH安全性較高，未明顯增加術后并發(fā)癥。

腫瘤侵襲性生長時，致肝細胞損傷，并且血清ALT、AST水平明顯升高[18]。膽紅素代謝多在肝臟，若肝臟受損，則直接膽紅素和間接膽紅素釋放入血，血清TBIL水平顯著升高，因此TBIL水平的變化也可以反映肝功能[19]。華小斌等[20]研究采用ALH左半肝切除治療原發(fā)性肝癌患者，術后3 d及1個月后，患者血清ALT、AST、TBIL水平均處于較高水平，但腹腔鏡超聲組上述指標較常規(guī)腹腔鏡組低，提示腹腔鏡超聲引導下手術可使患者肝功能盡早恢復。本研究中兩組術后7 d血清ALT、AST、TBIL水平較術前均有一定程度升高，但ALH組低于NALH組，提示ALH在保留肝功能方面優(yōu)于NALH，與華小斌等[20]研究結果基本一致。可能因肝臟腫瘤具有較高侵襲性，病變后腫瘤細胞浸潤性生長，對正常肝臟組織造成較大損傷，相應血清指標均顯著升高[21]。ALH除關注病灶清除外，還注重最大限度保護臟器，減輕手術對肝臟組織的損傷，切斷病灶肝段供血，減少術中出血量的同時，保存健康肝臟組織的供血，最大限度保留殘余肝功能，又有利于術后健康肝臟組織修復，殘余肝細胞壞死的發(fā)生概率低于NALH[22]。

綜上所述，ALH可有效改善原發(fā)性肝癌患者的手術指標，顯著提升無瘤生存率，降低復發(fā)率，又能減輕對肝臟的損傷，保留較多的殘余肝功能，安全性較高。