周玥彤，孔 慧，朱洪英

(山東省文登整骨醫(yī)院 a.小兒骨科, b.護理部，山東 威海 264400)

由于小兒具“純陽之本、稚陰稚陽、五臟三有余二不足”的體質特征，加之兒之初生，水谷未入，脾氣尚弱不足，故小兒素多脾虛質[1]。表現(xiàn)為大便不調，形體偏瘦或虛胖。且脾虛易生痰濕，痰濕內蘊致肺氣不足，病情遷延不愈影響患兒營養(yǎng)攝入及發(fā)育[2]。治療方面，西醫(yī)治療主要采用對癥處理脾虛質引起的腹瀉等，中醫(yī)療法則從整體觀念出發(fā)，根據小兒脾虛質不同體質特征，以“運脾助運”為法治療[3，4]。其中中醫(yī)外治療法具有免去服藥、打針，且安全的優(yōu)勢，既往有研究證實推拿法通過補脾經、清胃經、補大腸等小兒推拿法可有效提高臨床療效[5]。而臍灸通過臍部施以艾灸可促進氣血運行，激發(fā)經氣也可有效提高小兒脾虛質治療療效[6]。目前關于推拿聯(lián)合臍灸治療小兒脾虛質腹瀉是否可在推拿或臍灸的基礎上進一步提高臨床價值的證據較少，尚需進一步驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年5月至2021年9月我院105例脾虛質腹瀉患兒。納入標準：符合脾虛質辨證及《小兒肺虛證、脾虛證、血瘀證及腎虛證診斷標準》擬定脾虛質腹瀉的診斷標準[7]。主癥：①面色萎黃或少華；②納差；③舌苔膩，舌質淡胖，或有齒痕；④脈弱；⑤形體消瘦或虛胖；⑥大便不調。次癥：①肌肉松軟，安靜少動；②易乏力；③自汗多汗；④手足欠溫；⑤易感冒；⑥睡時露睛；⑦吮指流涎。主癥滿足3項，或滿足主癥2項加次癥2項，持續(xù)時間>3個月即可確診。年齡6月至12歲。排除標準：①皮膚過敏或有皮損者；②既往接受過針灸、推拿等中醫(yī)外治療法者；③合并其他組織或器官嚴重疾病者。終止標準：①研究過程中主動提出退出者；②治療過程中依從性差未堅持完成治療療程者；③治療中出現(xiàn)嚴重不良反應不能繼續(xù)治療者；④治療中需調整治療方案或出現(xiàn)其他影響本研究的病癥者。采用隨機數字表法將患兒分為聯(lián)合組、推拿組和臍灸組各35例。三組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經本院倫理委員會審批。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 三組患者臨床資料比較

1.2 方法推拿組：予以推拿治療，由1名推拿醫(yī)師以爽身粉為介質，參照《中醫(yī)治未病實踐指南?推拿干預小兒脾虛質》[8]的穴位、手法及頻次進行推拿治療。穴位處方具體如下：清脾經100～300次、揉板門300次，清胃經100～300次、清大腸100次、退六腑100次、運內八卦100～300次，推下七節(jié)骨100～200次，順摩腹5分鐘，搓摩脅肋100～200次，按揉膊陽池、天樞、足三里1～2分鐘。

臍灸組：予以臍灸治療。灸盒結構創(chuàng)新：①改良灸盒蓋，采用三層吸煙棉和阻燃隔熱陶瓷纖維帶，外用耐高溫鋼絲網，達到有效控煙；②改進施灸方法，加大灸盒面積，左右寬四寸、上下長六寸，由單柱懸灸改為鋪灸，面積擴大6.12倍，覆蓋腹部四條經絡(任脈、足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經)以及每條經絡上下六寸所涉及的65個穴位；③改進盒體，盒體內側鋪設防火錫紙，防止盒體損毀及燙傷；④自制鋪姜及艾絨固定裝置，防止姜和艾絨移動造成燙傷。臍灸實施：①將500 g生姜洗凈、控干水分，用攪拌機攪成姜末后擠干水分；②姜末平鋪于灸盒底座內，厚度1.5～2 cm；③將10 g中藥方劑均勻地灑于姜末之上；④將250 g艾絨用固定裝置固定好后放于姜末之上；⑤在艾絨上均勻灑上20 ml 75%的酒精，點燃艾絨；⑥待艾絨燃燒至沒有明火后將灸盒蓋放于灸盒上；⑦按照子午流注納子法，選擇在大腸經運行的卯時(05:00～07:00)施灸；施灸時患者取平臥位，暴露腹部，評估施灸處的皮膚情況，如皮膚完好無破損，施灸1小時，施灸過程中注意觀察患者反應。聯(lián)合組予以推拿聯(lián)合臍灸治療，方法同上。所有患兒均隔日治療一次，15次/月，1月為一個療程，治療3個療程。

1.3 觀察指標①臨床療效[9]：治療后脾虛質表現(xiàn)積分降低≥85%為痊愈；脾虛質表現(xiàn)積分降低70%～85%為顯效；脾虛質表現(xiàn)積分降低30%～70%為有效；脾虛質表現(xiàn)積分降低<30%為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。② 中醫(yī)體質積分評估[9]：根據患者主癥及次癥中13個條目，按有無分別積分為1分、0分。③炎癥因子水平：于治療前及治療結束采集晨起空腹血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量患兒白介素-4(IL-4)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒臨床療效比較治療后，聯(lián)合組臨床療效高于推拿組和臍灸組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，推拿組和臍灸組間臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒臨床療效比較 [n(%)]

2.2 三組患兒中醫(yī)體質積分比較治療后，主癥及次癥中醫(yī)體質積分聯(lián)合組低于推拿組和臍灸組(P<0.05)，推拿組和臍灸組主癥及次癥中醫(yī)體質積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 三組患兒炎癥因子比較治療后，聯(lián)合組白介IL-4低于推拿組和臍灸組,IFN-γ水平高于推拿組和臍灸組(P<0.05)；推拿組和臍灸組IL-4、IFN-γ比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 三組患兒中醫(yī)體質積分比較 (分)

表4 三組患兒炎癥因子比較 (pg/ml)

3 討論

小兒所飲食者乳耳，脾未用事，形氣未充，臟腑成而未全、全而未壯，常表現(xiàn)為“脾常不足”，難以抵抗外邪侵襲及西醫(yī)藥物攻伐[10]。而中醫(yī)外治秉承“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥”的理論，常采用推拿療法通過手法刺激腧穴，平衡陰陽，調和臟腑，改善患兒脾虛體質[11]。此外，有研究指出臍為后天之舍，脾胃為后天之本，利用臍部施灸，溫性藥物通過滲透與吸收作用，可調節(jié)臟腑功能，也可顯著提高臨床治療療效[12]。然而既往研究過程中使用的單柱懸灸煙霧較大，易引起小兒呼吸道刺激癥狀；其次，受灸盒體積限制，施灸面積小，可能影響治療效果，且施灸過程，灸盒易脫落造成不同程度燙傷[13]。為解決上述問題，本研究創(chuàng)新了一種改良無煙鋪灸盒，并將其與推拿療法聯(lián)合應用于小兒脾虛質中，旨在探討其臨床價值。

本研究結果證實推拿法聯(lián)合臍灸法應用于小兒脾虛質中可有效改善患兒脾虛體質，降低患兒炎癥因子水平，提高臨床療效。分析認為：《萬氏家藏育嬰秘訣》[14]稱小兒“血氣未充”、“腸胃脆薄”，易受外邪、飲食所傷，《小兒病源方論》[15]“小兒乳食不消化者，脾虛也”。脾為后天之本，脾虛受損，易生嘔吐、腹痛、泄瀉、厭食等病癥?！缎核幾C直訣》[16]中提到“小兒臟腑柔弱，不可痛擊，大下必亡津而成疳”。小兒推拿為中醫(yī)傳統(tǒng)推拿的分支，是一種安全、有效且易于小兒接受的方法。在本研究中推拿法通過清脾經產生清熱化濕、利痰止嘔之效；揉板門健脾和胃，消食導滯；清胃經清中焦?jié)駸幔臀附的?，瀉胃火；清大腸清熱利濕導滯，清肝膽之火；退六腑清熱、涼血、解毒；運內八卦寬胸理氣，止咳化痰，行滯消食；推下七節(jié)骨瀉熱通便；順摩腹消食和胃通便；搓摩脅肋及按揉膊陽池、天樞、足三里起順氣化痰，除胸悶、開積聚，疏風解表，理氣消滯，輸調脾胃功能，通利二便，調節(jié)炎癥之效[17]。陸影等[18]研究也證實了推拿治療小兒脾虛的優(yōu)越性。而臍灸治療中應用的隔姜灸是源于隔物灸并在中醫(yī)經絡、皮部理論基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學的滲透給藥理論發(fā)展而來，通過經絡加溫給藥以溫通經脈。本研究中還通過改良施灸方法，加大灸盒面積使其覆蓋腹部任脈、足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經四條經絡以及每條經絡上下六寸所涉及的65個穴位。其中任脈循行于人體腹面正中線上，與足三陰經交匯于下腹部的關元、中極穴處，手三陰雖不與任脈直接相連，但與足三陰相互連接。因此，任脈能夠總任陰經氣血的盈虧，而被稱為“陰脈之?！?。手、足三陰經分別連屬于五臟，五臟能夠化生和儲藏精氣，并且能夠藏神而被稱為“五神臟”，五臟有疾易出現(xiàn)精氣不足之證。因此，任脈能夠通過總任陰經氣血而調理五臟精氣的盈虧；三陰經與三陽經相表里，三陽經又分別連屬于六腑，灸任脈、足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經四條經絡能夠調理六腑的生理功能及病理變化[19]。推拿與臍灸聯(lián)合，利用推拿法激活經絡，加快氣血流動，與此同時施以臍灸利用肚臍皮膚薄、敏感度高、吸收快的特點，借助艾火的純陽熱力，透入肌膚，刺激組織，以激發(fā)經氣，調和氣血，疏通經絡，發(fā)揮二者協(xié)同作用，共奏調節(jié)人體陰陽與臟腑功能，達到健脾和胃、升清降濁、通調三焦、清熱解毒、利水消腫之功效。在孫國榮等[20]的研究中采用補脾經、補大腸、按揉足三里等小兒推拿手法聯(lián)合神闕灸對40例脾虛型泄瀉患兒予以治療，結果顯示總有效率為100%，顯效率為75%，有效率25%。姜云利等[21]對脾失健運導致的厭食患兒用補脾經、清胃經、揉板門等聯(lián)合神闕溫和灸治療，顯示總有效率為100%，高于西藥治療組的76.67%，表明小兒推拿聯(lián)合臍灸在小兒脾虛質治療中的顯著價值。

小兒腹瀉常伴炎癥反應，IL-4、IFN-γ是臨床常見炎癥反應指標，本研究結果顯示推拿法聯(lián)合臍灸法治能有效降低患者炎癥反應，其確切機制尚未明了。但在劉偉然等[22]的研究中指出，小兒推拿聯(lián)合中藥穴位貼敷治療小兒輪狀病毒性腸炎后可有效降低患者胃腸激素及炎癥指標水平。李勝杰等[23]關于電針對潰瘍性結腸炎結腸病理的比較研究中認為，中醫(yī)穴位的特異性靶器官作用可能刺激機體反應，抑制炎癥反應。摩腹力學刺激對腹瀉型腸易激綜合征大鼠腸神經系統(tǒng)的影響研究也表明，推拿等力學刺激可能通過腸-腦軸，促進了內臟敏感性，調節(jié)腸膠質細胞和肥大細胞并減少促炎癥因子的分泌[24]。

綜上所述，推拿聯(lián)合臍灸應用于小兒脾虛質中可有效改善患兒脾虛體質，降低患兒炎癥水平，提高臨床療效。本研究不足之處在于納入的研究樣本量較小，且均來源于同一中心，研究結果可能存在偏倚，后期需進一步研究以驗證本研究結論。