徐 帆，甘建輝，史金麟，郭敏軒，李曉曉

(華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科，河北 唐山，063000)

隨著陰道鏡應(yīng)用增加，有越來越多的女性診斷出宮頸癌前病變[1]。宮頸錐切的手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷較小，手術(shù)時(shí)間短，且可切除病灶，是宮頸上皮內(nèi)瘤變和早期子宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn),也是一種有效的治療方法[2]。為了給患者提供良好的鎮(zhèn)痛且不影響術(shù)后下肢的活動(dòng)，現(xiàn)多用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行靜脈麻醉。丙泊酚起效快、蘇醒快，但對(duì)循環(huán)影響較大，且與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用易發(fā)生呼吸抑制。因此本研究擬采用近年新興起的麻醉藥甲苯磺酸瑞馬唑侖與艾司氯胺酮合用，觀察其對(duì)宮頸錐切術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后蘇醒期認(rèn)知功能的影響，判斷二者合用的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年10月至2022年3月在我院確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)并擇期行宮頸錐切術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為CINⅠ～Ⅲ級(jí)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡18～60歲，BMI 20～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加本次研究的患者；②有嚴(yán)重的重要臟器功能障礙和代謝疾病病史者；③有明確的凝血功能障礙者；④有精神疾病或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者；⑤可疑有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濫用者；⑥已知對(duì)乳劑和阿片類藥物及其他藥物過敏者；⑦曾有異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史的患者；⑧孕產(chǎn)婦；⑨不配合、無法溝通者。將患者隨機(jī)分成丙泊酚-舒芬太尼組(對(duì)照組)、甲苯磺酸瑞馬唑侖-艾司氯胺酮組(觀察組)，每組40例。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次研究由華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室教師提供藥物理論支持，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：RMYY-LLKS-2021-043)。

1.2 麻醉方法本研究的所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成。兩組患者在術(shù)前均嚴(yán)格禁食禁飲，在手術(shù)開始前20 min于肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后首先建立靜脈通道，輸注醋酸鈉林格氏液，面罩吸氧2 L/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)袖帶測(cè)壓、體溫?；颊邤[好體位后對(duì)照組緩慢靜脈注射舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：人福醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：H20054171)10 μg，觀察組注射艾司氯胺酮(生產(chǎn)廠家：恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：H20193336)0.25 mg/kg，消毒完成后對(duì)照組靜脈推注丙泊酚(生產(chǎn)廠家：國瑞藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：J20160089)1.5 mg/kg，然后以4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注，觀察組靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖(生產(chǎn)廠家：恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：H20190034)0.3 mg/kg，然后以1 mg/(kg·h)靜脈泵注。當(dāng)警覺/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分(Observer′s assessment alert/Sedation, OAA/S評(píng)分)≤2分時(shí)開始手術(shù)操作，術(shù)中有體動(dòng)反應(yīng)時(shí)對(duì)照組追加丙泊酚0.25 mg/kg，觀察組追加瑞馬唑侖2.5 mg。血壓的維持目標(biāo)是收縮壓基線值(入室安靜時(shí))的±20%，目標(biāo)心率在50～90次/分。收縮壓低于80 mmHg時(shí)，靜脈注射麻黃素5 mg，心動(dòng)過緩(心率<50次/分)，可靜注阿托品0.5 mg。發(fā)現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率<8次/分或SpO2<90%)，立即托下頜輔助呼吸。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥。當(dāng)改良Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)判斷為患者完全蘇醒，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者入手術(shù)室安靜時(shí)(T0)、麻醉后(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、手術(shù)開始后20 min(T3)、術(shù)畢(T4)、蘇醒后(T5)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、SpO2及OAA/S評(píng)分[3]，記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(開始給藥至OAA/S評(píng)分≤2分)和患者蘇醒時(shí)間(停藥后至Aldrete評(píng)分≥9分)。記錄術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、復(fù)視及術(shù)后72 h發(fā)生認(rèn)知功能障礙例數(shù)。認(rèn)知功能障礙根據(jù)患者受教育程度進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination, MMSE)評(píng)分[4]，總分30分，文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)文化≤24分，大學(xué)及以上文化<27分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及OAA/S評(píng)分比較兩組各時(shí)間點(diǎn)HR及OAA/S評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組T1、T2時(shí)SBP、DBP較觀察組低(P<0.05)；對(duì)照組T2時(shí)RR、SpO2低于觀察組(P<0.05)；對(duì)照組T1～T3時(shí)HR、SBP、DBP低于T0、T5，T2時(shí)RR、SpO2低于T0、T1、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時(shí)間較對(duì)照組慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較兩組患者術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)中低血壓、呼吸抑制發(fā)生例數(shù)較觀察組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較兩組患者術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及認(rèn)知功能障礙比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后復(fù)視多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及OAA/S評(píng)分比較

表3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較

表4 兩組患者術(shù)中低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩發(fā)生例數(shù)比較 [n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

宮頸錐切術(shù)手術(shù)時(shí)間短，目前該術(shù)式多采用丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行靜脈麻醉，但患者易發(fā)生術(shù)中呼吸循環(huán)抑制[5]。因此本研究將對(duì)循環(huán)影響較輕的甲苯磺酸瑞馬唑侖與輕度興奮循環(huán)且不抑制呼吸的艾司氯胺酮合用于宮頸錐切術(shù)。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋單體，它具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，僅僅給相當(dāng)于氯胺酮1/2的藥量時(shí)就可以達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果[6]。Jouguelet-Lacoste等[7]綜述了低劑量應(yīng)用氯胺酮的安全性，低劑量使用氯胺酮靜脈輸注術(shù)后48 h無重大不良反應(yīng)，而其用于鎮(zhèn)痛時(shí)使用的亞麻醉劑量僅為麻醉劑量的1/4，安全性高[8]。由于氯胺酮的亞麻醉劑量定義為≤0.5 mg/kg，因此我們選擇艾司氯胺酮的亞麻醉劑量為0.25 mg/kg。

甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種苯二氮卓類化合物，作用于γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體，降低神經(jīng)元的興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、遺忘作用，該作用可被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)，其在體內(nèi)經(jīng)血漿酯酶水解代謝，不依賴肝腎功能，且對(duì)循環(huán)影響小[9,10]。研究表明在無痛胃鏡中使用0.3 mg/kg的瑞馬唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜能提高蘇醒質(zhì)量并加快恢復(fù)[10]，在宮腔鏡檢查時(shí)其適宜誘導(dǎo)劑量為6 mg/(kg·h)[12]，根據(jù)甲苯磺酸瑞馬唑侖說明書提供的用藥指導(dǎo)，誘導(dǎo)給藥時(shí)間≤3 min，因此，當(dāng)誘導(dǎo)給藥時(shí)間為3 min時(shí)，上述兩項(xiàng)研究結(jié)果相同。綜上，我們選擇在宮頸錐切術(shù)中使用0.3 mg/kg劑量誘導(dǎo)。

本次研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組在麻醉后和手術(shù)開始后10 min兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)表現(xiàn)出了明顯循環(huán)抑制作用，且在手術(shù)開始后10 min對(duì)呼吸的抑制也明顯強(qiáng)于觀察組。有研究報(bào)道瑞馬唑侖誘導(dǎo)時(shí)間較丙泊酚慢[13，14]，但本次實(shí)驗(yàn)兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于艾司氯胺酮和甲苯磺酸瑞馬唑侖均有鎮(zhèn)靜作用[8～10]，那么這兩種藥物可能產(chǎn)生了協(xié)同作用，導(dǎo)致觀察組患者的誘導(dǎo)時(shí)間與對(duì)照組相近，這一猜想還需進(jìn)一步驗(yàn)證。觀察組患者蘇醒時(shí)間較對(duì)照組慢，可見在宮頸錐切術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用艾司氯胺酮并沒有加快瑞馬唑侖的蘇醒時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后復(fù)視多于對(duì)照組，復(fù)視是艾司氯胺酮的不良反應(yīng)，研究中觀察到出現(xiàn)復(fù)視的6例患者均在30歲以下，考慮應(yīng)用艾司氯胺酮出現(xiàn)復(fù)視的不良反應(yīng)可能與患者年齡有關(guān)，且不排除該不良反應(yīng)與艾司氯胺酮的應(yīng)用劑量有關(guān)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，本研究出現(xiàn)1例認(rèn)知功能障礙患者，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道，在動(dòng)物模型中，應(yīng)用S-氯胺酮20 mg/kg會(huì)導(dǎo)致行為、精神異常等多種副作用[15]。但多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明亞麻醉劑量應(yīng)用艾司氯胺酮并不會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知損害，甚至可能產(chǎn)生一定的有益作用[16～18]。因此亞麻醉劑量應(yīng)用氯胺酮較安全可行。

綜上所述，在宮頸錐切術(shù)中，甲苯磺酸瑞馬唑侖與亞麻醉劑量艾司氯胺酮合用可以滿足術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸影響小，可控性高，但可能出現(xiàn)復(fù)視，其利弊有待進(jìn)一步觀察研究。