夏鵬志，任青竹，劉 霜，謝 靜

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

小兒橈動脈穿刺置管是手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室與急診室常見的操作，可有效觀察患兒血壓變化、血?dú)夥治觥５捎谛簶飫用}口徑較小，使得臨床穿刺難度加大，首次嘗試失敗率較高，而多次穿刺會出現(xiàn)動脈局部水腫[1]。橈動脈穿刺方法包括觸摸盲法定位、超聲引導(dǎo)下定位，前者穿刺難度較高，且對操作者要求較高，需具備豐富臨床經(jīng)驗。超聲引導(dǎo)下穿刺已被諸多研究證實穿刺成功率更高，但穿刺速度并不比傳統(tǒng)觸診技術(shù)快，認(rèn)為可能與操作者缺乏臨床經(jīng)驗、對成像不熟悉有關(guān)[2，3]。因超聲成像特點(diǎn)，在用于引導(dǎo)橈動脈穿刺過程中，需熟練的手眼協(xié)調(diào)配合，一定程度上增加了超聲引導(dǎo)下穿刺難度。相關(guān)研究顯示，橈動脈穿刺患兒年齡多不超過1歲[4]。但臨床實際治療中以6～8歲多見，目前有關(guān)該年齡段患兒橈動脈穿刺的報道少見。鑒于此，本研究通過回顧分析行橈動脈穿刺置管的患兒資料，并探討改良超聲雙顯影線定位法引導(dǎo)小兒橈動脈穿刺效果，為臨床穿刺置管提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2021年5月至2022年3月收治的需接受全麻手術(shù)患兒104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行動脈測壓者；②實驗室、影像學(xué)等資料完整；③15.5 kg/m2≤ BMI ≤ 17.0 kg/m2；④ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級；⑤因手術(shù)和病情需行動脈連續(xù)測壓者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①Allen試驗陽性；②尺動脈異常；③橈動脈穿刺部位感染；④先天性心臟?。虎莩鲅孕菘嘶蛐脑葱孕菘?；⑥試驗開始前1個月內(nèi)進(jìn)行動脈穿刺的患者；⑦存在麻醉過敏史。其中男61例，女43例，年齡6～8歲[(7.21±1.03)歲]。按不同引導(dǎo)穿刺方法分為傳統(tǒng)組50例與改良組54例，兩組患兒性別、年齡、體重、平均動脈壓及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呒覍倬橥猓冶狙芯恳呀?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 兩組患兒術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室后平躺，連接采用Beneview T5(監(jiān)護(hù)儀mindray)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓和指脈氧飽和度。開放靜脈通路，面罩吸氧，同時先后靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，以麻醉機(jī)Drager行機(jī)械通氣，同時以丙泊酚10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+苯磺順阿曲庫銨1 μg/(kg·min)泵注全憑靜脈麻醉維持。隨后選擇左手進(jìn)行橈動脈穿刺，所有穿刺都由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.2引導(dǎo)穿刺方法 患兒前臂抬高3 cm，手置于背屈。用潔爾碘對前臂插入部位(前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)近2 cm)周圍的皮膚進(jìn)行消毒處理。帶一次性無菌蓋的超聲探頭連接到彩色超聲多普勒診斷儀。調(diào)整頻率為10 MHz、深度為1 cm，以優(yōu)化圖像。兩組橈動脈穿刺都使用短軸平面外入路進(jìn)行。傳統(tǒng)組：使用超聲短軸平面外入路開始穿刺時，針以與皮膚30°的角度進(jìn)針，當(dāng)針頭進(jìn)入橈動脈后，針尖的角度從30°減至15°并緩慢向前推進(jìn)1～2 mm，針尖被引導(dǎo)到動脈腔，在將針抽出幾毫米后，套管被完全引入橈動脈。然后固定套管，并用壓力傳感器監(jiān)測血壓。改良組：同樣采用短軸平面外入路穿刺。從X射線檢測的手術(shù)紗布中取出的含金屬絲線的顯影線，平行(間隔2 mm)固定在超聲探頭上，并垂直于探頭的長軸。在超聲探頭上涂上超聲耦合劑，并以一次性使用無菌敷貼覆蓋雙顯影線。調(diào)整探頭，垂直于患兒皮膚，動脈穿刺針與皮膚呈30°于兩條顯影線間進(jìn)針。針尖在超聲波屏幕上呈高密度白點(diǎn)，顯影線產(chǎn)生兩條低密度聲影，調(diào)整探頭，將橈動脈置于兩條低密度聲影間。針進(jìn)入橈動脈后，針的角度從30°降至15°，針緩慢向前推1～2 mm，將針芯撤出，馬上將穿刺針套管送入橈動脈，連接換能器，固定套管針。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組穿刺、置管成功率。穿刺成功：進(jìn)針見回血即為成功。若進(jìn)針較深仍未見回血，提供調(diào)整進(jìn)針角度，反復(fù)嘗試3次后仍未見回血為失敗一次。置管成功：穿刺成功后將套管成功置入即為成功。穿刺可見回血，但未置入套管為失敗。②比較兩組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間。③比較兩組出血、血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺、置管成功率比較改良組首次穿刺、置管成功率及總穿刺、置管成功率均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺、置管成功率比較 [n(%)]

2.2 兩組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間比較改良組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間比較 (s)

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)經(jīng)止血、抗血小板聚集、消腫等對癥處理后緩解或痊愈。改良組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%，低于傳統(tǒng)組28.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.768，P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

動脈穿刺是較為重要的一項臨床操作技能，橈動脈因位置方便、手臂雙動脈供血特點(diǎn)等優(yōu)勢常作為動脈穿刺的首選部位[5]。但因小兒脈搏弱、血管細(xì)、組織疏松等，導(dǎo)致橈動脈穿刺難度較大，可能會出現(xiàn)血管痙攣、出血等并發(fā)癥。近年來，大量研究證實在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行動脈穿刺可一定程度提高穿刺成功率[6,7]。

小兒因動脈內(nèi)徑細(xì)、位置表淺，在超聲上會出現(xiàn)強(qiáng)烈回聲，而穿刺針針尖亦會顯示為高亮回聲，往往接近血管時才易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致穿刺過程中如何尋找穿刺針針尖成為難題[8～10]。同時超聲引導(dǎo)下穿刺對操作者經(jīng)驗、技術(shù)要求較高，如何降低超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺難度，使操作更便捷已成為目前臨床醫(yī)師研究熱點(diǎn)[11,12]。曹穎莉等[13]指出，在小兒橈動脈深度2～4 mm處穿刺成功率最高，進(jìn)針太淺無法提高穿刺成功率，主要是因為穿刺針只有到達(dá)一定深度時才會在超聲上顯影。Leigh等[14]通過將平板電腦放在患者手臂上方，通過無線遠(yuǎn)程顯示超聲圖像，讓操作者眼睛平視方向與穿刺針方向平行，從而提高穿刺成功率。但該方法對設(shè)備要求高，無法普及。

動脈穿刺置管一般分為定位穿刺點(diǎn)、動脈針穿透血管壁、置入管套三步[15]。Oh等[16]發(fā)現(xiàn)，采用雙顯影穿刺技術(shù)有助于操作者將其注意力集中在兩條顯影線間的低密度陰影中；同時在穿刺過程有助于穿刺針保持在兩條顯影線間進(jìn)針，更易獲取進(jìn)針位置，從而降低手眼配合難度，提高穿刺置管成功率。本研究結(jié)果亦顯示，改良組穿刺、置管成功率均高于傳統(tǒng)組，與上述報道相符。進(jìn)一步對比兩組穿刺情況發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，改良組首次穿刺置管時間、總穿刺置管時間及超聲定位時間更短，與楊璐璐等[17]報道相符。推測其原因可能是由于超聲雙顯影線投影中點(diǎn)便是動脈穿刺點(diǎn)，且雙顯影更有助于指引操作者快速精準(zhǔn)定位，一定程度縮短了定位與穿刺時間[18,19]。由此可見改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下小兒橈動脈穿刺可減少穿刺置管與超聲定位時間。通過對比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，改良組出血、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較傳統(tǒng)組低。表明改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下穿刺可降低穿刺點(diǎn)出血、血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生?？紤]其原因可能與改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下首次穿刺成功率高、減少反復(fù)操作可能等有關(guān)[20]。然而本研究屬于回顧性分析、納入患兒年齡段僅為6～8歲，結(jié)果可能存在偏倚。后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大納入患兒年齡，進(jìn)行前瞻性分析。

綜上所述，改良超聲雙顯影線引導(dǎo)下進(jìn)行小兒橈動脈穿刺可提高穿刺、置管成功率，減少穿刺、置管及超聲定位時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時本研究納入對象年齡段稍大于既往相似研究中所涉及的年齡范圍，填補(bǔ)了該年齡段內(nèi)的實驗結(jié)果空白。