秦婕婷，尚 靜，郭 莉，何 丹，杜雨桑，饒 利，李 輝

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合內(nèi)三科,新疆 烏魯木齊 830054；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)科，四川 成都610072)

心臟外科術(shù)后譫妄(post-cardiac surgery delirium, PCSD)是一種發(fā)生在麻醉和手術(shù)后的急性腦功能障礙綜合征，表現(xiàn)為認(rèn)知功能、注意力和意識水平的急性改變。根據(jù)患者的精神運動行為，譫妄分為活動過多型、活動過少型和混合型，PCSD以活動過少型為主，臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，預(yù)后差。目前心臟外科圍手術(shù)期醫(yī)療管理質(zhì)量提高，心臟手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，但PCSD發(fā)生率仍然高達11.4%～55%，且PCSD患者圍手術(shù)期機械通氣時間、重癥監(jiān)護室時間和住院時間明顯延長，病死率更高[1]。相關(guān)指南建議篩查PCSD早期危險因素，有助于制定PCSD預(yù)防和干預(yù)策略，對改善心臟術(shù)后患者預(yù)后具有重要價值[2]。

衰弱是人體內(nèi)多個系統(tǒng)生理功能和儲備的進行性下降，使得外界應(yīng)激能力降低，脆性增加，最終導(dǎo)致對疾病易感性及發(fā)生不良事件風(fēng)險增加[3]。研究顯示，衰弱是心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素，能夠增加2～10倍心血管疾病風(fēng)險，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3, 4]。在心臟外科手術(shù)患者中，入院衰弱發(fā)生率高達40%～50%，顯著增加外科手術(shù)住院期間死亡和不良事件風(fēng)險，減少中位生存時間，已成為心臟外科手術(shù)患者不良預(yù)后的獨立危險因素[5～7]，但目前衰弱和PCSD相關(guān)性尚未明確，入院時衰弱評估能否有效預(yù)測PCSD仍缺乏證據(jù)。本研究旨在探討入院時衰弱對心臟外科術(shù)后成年患者住院期間PCSD的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年7月1日至2018年6月30日就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院行心臟手術(shù)患者232例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②體外循環(huán)下行心臟外科手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病；②近1個月有手術(shù)史；③惡性腫瘤患者；④合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾??；⑤存在明確的感染病灶；⑥嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；⑦住院期間病情加重，放棄治療的患者；⑧失聯(lián)或拒絕隨訪，不愿加入本研究。基于FRIED綜合征標(biāo)準(zhǔn)[8]對患者術(shù)前衰弱進行評估：一項都不符合為無衰弱組；符合1～2項為衰弱前期組；符合3項及3項以上為衰弱組。其中無衰弱組105例，衰弱前期組49例，衰弱組78例。該項目通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法根據(jù)醫(yī)院電子病歷記錄和輔助檢查結(jié)果，系統(tǒng)性收集心臟外科患者的以下信息：①人口學(xué)特征：年齡、性別、體重指數(shù)；②既往病史(高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史)；③實驗室檢查：血常規(guī)，肝功能指標(biāo)，腎功能指標(biāo)，糖化血紅蛋白，心肌標(biāo)志物：心肌酶、肌鈣蛋白T、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)；④手術(shù)方式(冠脈旁路術(shù)、換瓣膜術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)、其他)。

1.3 研究終點及隨訪本研究主要終點事件定為住院期間術(shù)后PCSD的發(fā)生率；次要終點事件是住院期間患者術(shù)后的死亡率。PCSD依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會2016年制定的《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》診斷流程進行診斷[9]，主要根據(jù)意識模糊評估量表(CAM)篩查結(jié)果，高年資主治及以上職稱心外科醫(yī)生根據(jù)床旁詳細(xì)的神經(jīng)精神評估，依照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(DSM-V)5條標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組及以上比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic 多因素回歸分析心臟外科術(shù)后患者譫妄的獨立影響因素；采用受試者特征曲線(ROC)并計算ROC曲線下面積、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同衰弱患者基本情況比較232例心臟外科術(shù)后患者中發(fā)生PCSD 28例。無衰弱組、衰弱前期組和衰弱組患者的年齡、糖尿病比例、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、甘油三酯和膽固醇水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同衰弱程度心臟術(shù)后患者的基本情況比較

2.2 不同衰弱程度和PCSD及死亡事件相關(guān)性分析無衰弱組、衰弱前期和衰弱組患者發(fā)生PCSD分別有6例(5.7%)、4例(8.2%)和18例(23.1%)，衰弱患者PCSD比例明顯高于衰弱前期(P=0.031)和無衰弱組患者(P=0.001)，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)；無衰弱組、衰弱前期和衰弱組患者住院死亡病例分別為2例(1.9%)、1例(2.0%)和4例(5.1%)，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.408)。

2.3 心臟術(shù)后譫妄影響因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：衰弱狀態(tài)、年齡、NT-proBNP、白細(xì)胞計數(shù)和白蛋白為PCSD的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 心臟術(shù)后譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 衰弱狀態(tài)判斷PCSD的ROC曲線分析ROC曲線分析顯示PCSD的獨立影響因素(FRIED、年齡、NT-proBNP、白細(xì)胞計數(shù)和白蛋白)均能有效判斷PCSD，其中FRIED判斷PCSD的AUC比其他獨立危險因素更高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)約登指數(shù)最大時，取最佳截點值并計算敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。見表3。

表3 PCSD獨立影響因素判斷PCSD的ROC曲線分析

3 討論

譫妄是以注意力不集中、意識受損及認(rèn)知障礙為特征的一種多面神經(jīng)學(xué)綜合征。在譫妄發(fā)生后，一些患者長期認(rèn)知功能下降與阿爾茨海默病患者的情況相似[10]。32%～80%ICU患者中可能出現(xiàn)譫妄，延長患者機械通氣時間、ICU停留時間及住院時長[1, 11, 12]。譫妄增加10倍死亡風(fēng)險以及5倍住院并發(fā)癥風(fēng)險[13]，1年功能恢復(fù)不佳和術(shù)后認(rèn)知能力下降[14]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡被證實是譫妄的一個獨立危險因素，約50%的60歲以上心臟術(shù)后患者會出現(xiàn)PCSD，而超過70歲的年齡是心臟術(shù)后患者死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的一個重要危險因素[12]。衰弱患者住院期間死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，降低了心臟手術(shù)患者中期生存率[7]。

衰弱病理性機制主要基于機體免疫、內(nèi)分泌和代謝失調(diào)。系統(tǒng)炎癥和術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)被認(rèn)為與譫妄發(fā)生存在因果關(guān)系[15]。心臟手術(shù)期間血液與心臟循環(huán)血液回路通道的表面接觸或心臟缺血再灌注損傷及麻醉藥本身均會導(dǎo)致趨化因子、細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)的釋放[16, 17]，而衰弱誘發(fā)免疫系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平升高[18, 19]，導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)，進而釋放白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α[16, 17, 20]。術(shù)后大腦本身也可能產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致血腦屏障功能障礙，加重大腦認(rèn)知、記憶、行為、情緒等損害，阻斷神經(jīng)炎癥可提高自身免疫性腦病患者的認(rèn)知[21, 22]，但這一結(jié)果有待于在心臟術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者中進一步證實。同時術(shù)前患者的營養(yǎng)狀況不良、貧血、脫水、電解質(zhì)紊亂、服用抗精神病藥物也與譫妄相關(guān)[8,9]。進行身體康復(fù)阻力訓(xùn)練，包括術(shù)前階段給予生長激素-釋放激素、睪酮、胰島素樣生長因子可能使衰弱患者受益[23, 24]。

本研究也存在一定局限性：首先，本次研究為小樣本、單中心、回顧性隊列研究，證據(jù)級別較低；第二，它僅反映了臨床上明顯過度活躍性的譫妄，而低活躍性的譫妄更難診斷；第三，雖然按照我們的納入標(biāo)準(zhǔn)收集患者資料，但由于患者自身的原因，許多符合條件的患者拒絕參加本次研究，而這部分患者可能是人群中最脆弱的個體。本研究發(fā)現(xiàn)了患者術(shù)前虛弱和術(shù)后譫妄風(fēng)險的發(fā)生存在一定聯(lián)系，需要進一步高質(zhì)量的研究來驗證這種相關(guān)性，提高該模型在預(yù)測術(shù)后譫妄風(fēng)險的辨別能力，改善心臟外科手術(shù)患者的術(shù)后結(jié)果。

綜上，衰弱普遍存在于各個年齡階段，譫妄是進行心臟手術(shù)患者中持續(xù)存在的一個問題，兩者不僅導(dǎo)致患者死亡率升高，同時也影響醫(yī)療成本。及時識別圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險和制定標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，建立醫(yī)院和社區(qū)護理的橋梁，聯(lián)合外科醫(yī)生、麻醉師、藥劑師、營養(yǎng)師和康復(fù)師可能會讓接受心臟手術(shù)的衰弱患者受益。