鄭 南，羅定強，魯亞玲，達姍姍

(四川天府新區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 成都 610213)

左心室室內(nèi)梗阻(left intraventricular obstruction，LIVO)是指除左心室流入道及流出道以外的任何一個部位梗阻，以左心室中部的梗阻最為常見。臨床中有一部分患者表現(xiàn)為隱匿性LIVO，靜息狀態(tài)下無明顯臨床癥狀，而劇烈運動、應激或者服用正性肌力藥物等狀態(tài)下，患者會出現(xiàn)頭暈、胸痛、呼吸困難，甚至暈厥、猝死等一系列嚴重的心腦血管風險事件[1]。國內(nèi)外學者對肥厚型心肌病患者的隱匿性左心室流出道梗阻做了較多研究，對其發(fā)生機制、超聲心動圖特征及預后評估有諸多報道[2～4]。也有部分學者對于肥厚型心肌病患者左心室中部的梗阻給予了關注[5, 6]。近幾年，筆者在給非肥厚型心肌病患者做藥物負荷超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)有部分患者存在隱匿性LIVO。本研究回顧性分析非肥厚型心肌病患者伴有隱匿性LIVO的臨床資料、靜息狀態(tài)及藥物負荷超聲心動圖狀態(tài)下的超聲心動圖相關參數(shù)，總結出該類患者臨床和超聲心動圖特征，旨在為臨床早期預測和檢出隱匿性LIVO提供確切有效的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年11月間我院門診及住院的591例臨床疑診暈厥伴胸骨左緣心臟收縮期雜音患者。排除標準：先心病左室肥厚；肥厚型心肌病伴左心室流出道梗阻；急性心肌梗死；未控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg, 舒張壓>110 mmHg)；嚴重心臟瓣膜病、心力衰竭；Ⅱ度以上房室傳導阻滯；右心室心肌缺血；嚴重阻塞型肺疾病等圖像不滿意者。591例患者中有57例被誘導出隱匿性LIVO(約9.6%)，年齡38～78歲，男女比例約1.7∶1。其中，29例患有高血壓病，6例糖尿病，并且11例患者自述平時有頭暈、胸悶，氣緊等癥狀。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法收集每位研究對象完整臨床資料(包括基本信息，一般病史和治療情況)。受試者左側臥位，連接心電圖導聯(lián)和動態(tài)血壓計，應用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，具有諧波、同步心電圖及負荷超聲心動圖軟件功能，采用2.0～5.0 MHz相控陣探頭；分別于靜息狀態(tài)和藥物負荷超聲心動圖狀態(tài)下，采集胸骨旁左室長軸切面、心尖四腔、三腔及兩腔心切面至少三個心動周期動圖。觀察左心腔形態(tài)、室壁有無局部增厚、乳頭肌和二尖瓣瓣下腱索等結構是否粗大及有無Kissing現(xiàn)象(即收縮期乳頭肌、假腱索等左室異常結構與對側室壁完全接觸)；確定梗阻部位，測量收縮期最小內(nèi)徑(SD)及對應室壁厚度d；觀察梗阻血流頻譜形態(tài), 測量最大峰值流速(LIVO-V)及壓力階差(LIVO-PG)；同時測量左心室射血分數(shù)(LVEF)。藥物負荷方法：經(jīng)外周靜脈多巴酚丁胺微量泵入，起始劑量從5 μg/(kg·min)開始，10、20、30、40 μg/(kg·min)逐級劑量遞增，極量為2.0 mg，每個劑量持續(xù)5 min，每次劑量泵入2 min后采集超聲心動圖各參數(shù)。全程密切監(jiān)測患者生命體征，一旦出現(xiàn)嚴重不適，立即停止試驗，并采取相應措施。終止標準：達到目標靶心率[靶心率=(220-年齡)×0.85]；出現(xiàn)典型的ST-T改變；新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常；達到負荷的最大用藥劑量；出現(xiàn)明顯的心律失常，如室速、房顫等；嚴重高血壓(收縮壓≥220 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)；收縮壓較藥物負荷超聲心動圖前降低20 mmHg以上；出現(xiàn)嚴重不良反應，如頭痛、惡心、嘔吐等。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異性采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隱匿性梗阻因素分布情況57例隱匿性LIVO患者中，有20例左室壁不對稱性增厚(其中9例室間隔中部增厚)，9例乳頭肌肥大，5例二尖瓣副瓣或粗大瓣下腱索，4例左室腱索，3例心尖室壁瘤，14例存在混合因素。典型病例超聲聲像圖見圖1。

圖1 典型病例靜息狀態(tài)下左室結構異常超聲聲像圖a：左室前外側乳頭肌肥大、致左室腔局部狹窄，b：室間隔中部增厚，收縮期Kissing征，c、d：左室雙側乳頭肌肥大伴Kissing征，血流顯著增快。

2.2 隱匿性梗阻患者藥物負荷后臨床特征變化藥物負荷超聲心動圖后57例隱匿性LIVO組患者中有49例達到目標心率；8例Kissing征陽性；5例SAM征陽性；4例主動脈瓣反流加重；4例二尖瓣反流加重；11例平時有癥狀的患者臨床癥狀加重，16例新出現(xiàn)臨床癥狀，其中5例胸悶心慌，5例呼吸困難，3例頭暈頭痛，3例惡心嘔吐。

2.3 隱匿性梗阻患者藥物負荷后超聲心動圖變化

藥物負荷超聲心動圖后，隱匿性梗阻患者AV、LIVO-V、狹窄處與主動脈瓣口流速比、LIVO-PG、狹窄處平均壓力階差(LIVO-PGmean)、心率(HR)、左心室射血分數(shù)(LVEF)及收縮期狹窄處最小內(nèi)徑(SD)均較靜息狀態(tài)顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Kissing征差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SAM征象差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。靜息狀態(tài)下57例隱匿性LIVO患者LIVO-V>1.8 m/s，<2.8 m/s，而藥物負荷超聲心動圖達到峰值劑量后LIVO-V≥2.8 m/s，LIVO-PG≥30 mmHg，其中有8例患者LIVO-V大于3.5 m/s，LIVO-PG大于50 mmHg。靜息狀態(tài)下LIVO-V均大于主動脈瓣口前向血流速峰值，藥物負荷超聲心動圖后該差值持續(xù)顯著擴大，狹窄處與主動脈瓣口流速比≥1.8，壓差比≥2.3，藥物負荷超聲心動圖前后各項參數(shù)變化見表1。超聲心動圖頻譜多普勒表現(xiàn)為加速時間延長, 加速度降低，收縮末期變窄的“刀鋒狀”頻譜。見圖2。

表1 隱匿性左心室室內(nèi)梗阻患者多巴酚丁胺負荷超聲心動圖前后各項參數(shù)變化比較

圖2 隱匿性LIVO患者藥物負荷超聲心動圖前后狹窄處連續(xù)多普勒頻譜 a：靜息狀態(tài)下左室中份流速2.1 m/s；b:藥物負荷超聲心動圖后流速顯著增快，達3.0 m/s，壓差35 mmHg

3 討論

藥物負荷超聲心動圖具有誘發(fā)心肌缺血的作用，臨床上常用于心肌缺血及心功能的評估[7～9]，但又因其具有良好的正性肌力作用，可增強心肌收縮，加速左心室射血，有國內(nèi)外作者應用該原理觀測藥物負荷超聲心動圖前后LVOT-PG的變化來預測肥厚型心肌病患者是否存在隱匿性梗阻[10]。

LIVO產(chǎn)生的主要因素包括左室結構異常和左心腔局部血流動力學異常。左室結構異常使左心室形態(tài)失常，流入、流出通道局部狹窄，血流速度和心腔壓力階差顯著增大。另一方面，高血壓、運動、應激及正性肌力藥物等因素可以誘發(fā)或加重LIVO[11]。本研究對591例臨床疑診暈厥伴胸骨左緣心臟收縮期雜音的非肥厚型心肌病患者進行藥物負荷超聲心動圖激發(fā)試驗，誘導出57例隱匿性LIVO患者(9.6%)。筆者發(fā)現(xiàn)左室壁不對稱性增厚、乳頭肌肥大，二尖瓣副瓣或粗大瓣下腱索，左室腱索，心尖室壁瘤以及心臟腫瘤等均可使左心腔發(fā)生形變、通道局部狹窄，進而導致隱匿性LIVO。其中，室間隔增厚(尤其是室間隔中部增厚)是隱匿性LIVO最主要的梗阻因素之一，本研究中約占45%。本研究中3例心尖室壁瘤患者被誘導出LIVO，考慮可能原因為心尖室壁瘤及相應部位心肌纖維化繼發(fā)性增加了左室壁應力，心尖部與基底部心腔內(nèi)壓力階差持續(xù)增加，最終導致了LIVO[12]。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)左室結構異常因素可以單獨或兩種以上同時存在(24%)，它們可以共同構成隱匿性LIVO的解剖基礎。因此，對于靜息狀態(tài)下伴有單一或者多種左室異常結構因素的無明顯臨床癥狀患者，我們需要保持警惕，并持續(xù)關注，選擇時機驗證其隱匿性LIVO存在的可能性。

本研究中藥物負荷超聲心動圖誘導出的57例隱匿性LIVO患者中有19%患者平時伴有頭暈、胸悶、氣緊等癥狀，結合多層螺旋CT冠狀動脈血管成像結果，基本排除了患有冠狀動脈嚴重病變的可能性，但仍有35%的隱匿性LIVO患者新出現(xiàn)了上述臨床癥狀，筆者認為這很有可能歸因于隱匿性LIVO的存在。已有文獻報道伴有左心室流出道梗阻的非肥厚型心肌病患者，在運動中可以出現(xiàn)頭暈、胸痛、呼吸困難甚至暈厥等癥狀[13]。本研究與此前已有研究報道相近。

此外，藥物負荷超聲心動圖后隱匿性LIVO患者狹窄處峰值流速與既往研究報道的隱匿性左心室流出道梗阻狹窄處峰值流速大體相當，而眾所周知，能量從室內(nèi)傳導至主動脈瓣口會有部分損耗，狹窄部位與主動脈瓣口的距離遠近, 以及左室流出道的解剖形態(tài)都可能是能量損耗的因素。本研究樣本量還不夠大，它們之間的辯證關系還有待于進一步深入研究。

隱匿性LIVO在靜息狀態(tài)下臨床癥狀及超聲心動圖可無顯著的陽性表現(xiàn)，極易漏診，將會造成不良預后。藥物負荷超聲心動圖具有無創(chuàng)、安全性高，重復性好等優(yōu)點，能夠提高臨床疑診暈厥伴胸骨左緣心臟收縮期雜音患者隱匿性LIVO的檢出率，將有助于為早期臨床干預提供重要依據(jù)，對預防暈厥、心源性猝死以及減少臨床終點事件的發(fā)生有重要的臨床意義。