曹 露，李 紅，母 國，余 璇，鄭業(yè)英，繆冬梅

(1.四川省自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643000； 2.三六三醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

近年來，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)在臨床麻醉中的應(yīng)用日益廣泛，特別是對于高齡和接受重大手術(shù)的患者，BIS能為麻醉醫(yī)生的用藥提供更多參考，對于預(yù)防術(shù)中低BIS和術(shù)后認(rèn)知功能障礙等具有重要意義[1]。腦出血患者術(shù)前常伴有不同程度的意識障礙。研究表明，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)低于8分的重度昏迷患者的BIS值多在60以下[2]，在全麻誘導(dǎo)時可以不使用丙泊酚，而評分高于8分的輕中度昏迷患者，其大腦抑制程度并不滿足氣管插管的需求，故在氣管插管時仍需要使用鎮(zhèn)靜藥物。對于術(shù)前即有意識障礙的患者，常采用將起效快、代謝快、可控性強(qiáng)且不增加顱內(nèi)壓的丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)的首選鎮(zhèn)靜藥物。臨床醫(yī)生主要根據(jù)患者的意識、生命體征等臨床表現(xiàn)判斷給藥，但這種主觀的用藥方式可能會導(dǎo)致麻醉過深或過淺，引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙或發(fā)生術(shù)中知曉[3]，對于已經(jīng)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，可能存在更大危害性。本研究擬對這類患者采用以BIS為目標(biāo)導(dǎo)向的麻醉誘導(dǎo)觀察，以期為臨床用藥提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年8月至2021年7月自貢市第四人民醫(yī)院收治的腦出血患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前GCS評分在8～15分、ASAⅢE～ⅣE級、年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重要臟器嚴(yán)重病變者；有丙泊酚、乙醇等過敏史者；術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥或有精神類藥物濫用史者；術(shù)前評估屬于返流誤吸高風(fēng)險者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組(B組)21例，對照組(G組)22例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前GCS評分及ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者或家屬均知情同意。本研究經(jīng)自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法患者入室后即行心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧并進(jìn)行BIS監(jiān)測和GCS評分，隨后開放動靜脈、建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。誘導(dǎo)時所有患者先緩慢靜脈注射(1 min內(nèi))枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg/kg(生理鹽水稀釋成 2.5 μg/ml)，2 min后B組的患者若BIS值低于50則不再使用丙泊酚，反之則用靶控輸注泵輸注丙泊酚，丙泊酚的血漿靶濃從1.5 μg/ml開始遞增, 遞增梯度為0.5 μg/ml,每一靶濃度維持1 min，當(dāng)BIS值降至50后停止輸注，并由麻醉醫(yī)生呼喚或輕拍患者確保無反應(yīng)后靜脈注射羅庫溴銨1.0 mg/kg，肌松劑起效后在可視喉鏡下行氣管插管機(jī)械通氣。G組患者鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的使用與B組相同，丙泊酚停止輸注的時機(jī)由對BIS監(jiān)測值不知情的主麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷，該組患者麻醉誘導(dǎo)過程中BIS的變化情況由助手背對主麻醉醫(yī)師記錄。誘導(dǎo)期間若MAP波動超過基礎(chǔ)值的20%、HR低于45次/分時，分別單次給于去氧腎上腺素25 μg(或硝酸甘油50 μg)、阿托品 0.3 mg靜脈注射等對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組、麻醉前GCS評分、丙泊酚使用量，并于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、丙泊酚推注完成即刻(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)記錄兩組患者BIS值、MAP、HR及血液中皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度，同時記錄BIS<40、心動過緩(HR≤60次/分)、心動過速(HR≥100次/分)、平均動脈壓波動超過基礎(chǔ)血壓的20%及血管活性藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析(Repeated ANOVA)，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)M(Q1,Q3)進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動力學(xué)比較兩組T1時刻MAP都低于T0時刻(P<0.05)，T1時G組MAP低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各時點(diǎn)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者HR在T1～T3均低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各時點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者丙泊酚用量、BIS、GCS評分比較B組丙泊酚用量明顯低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的BIS值及在T0、T2、T3時刻的組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在T1時間點(diǎn)G組BIS低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者皮質(zhì)醇和ACTH比較兩組內(nèi)各時點(diǎn)及組間皮質(zhì)醇和ACTH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者丙泊酚用量、BIS、GCS評分比較

表4 兩組患者皮質(zhì)醇和ACTH比較 (pg/ml)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組阿托品使用次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但B組在MAP降低幅度超過20%、竇性心動過速、竇性心動過緩、BIS低于40的例數(shù)及血管活性藥的使用次數(shù)均低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 [n(%)]

3 討論

腦出血患者常出現(xiàn)不同程度的意識障礙，以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)推算，當(dāng)GCS≥9分時，患者處于輕中度昏迷，部分睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)及語言反應(yīng)尚存在，手術(shù)時仍需要全身麻醉進(jìn)一步加深大腦的抑制，而全麻藥本質(zhì)上也是對腦電活動的可逆性抑制，通過監(jiān)測腦電活動變化反應(yīng)其意識狀態(tài)和麻醉深度是相對客觀和準(zhǔn)確的方法[4]。BIS是通過計算機(jī)實時、連續(xù)的提取腦電信號，將腦電圖經(jīng)快速傅立葉轉(zhuǎn)換和雙頻譜分析得到的混合信息，用0～100數(shù)字表示，通常認(rèn)為BIS值在85～100為正常狀態(tài)，65～85則表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，一旦低于40分，則評價為爆發(fā)抑制狀態(tài)，這種監(jiān)測方法以數(shù)字的高低來反映大腦的抑制程度，可以間接的提示鎮(zhèn)靜深度[5]。此外紀(jì)金芬等[6]的研究顯示BIS值40～50更能降低應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此本實驗的BIS目標(biāo)值為40～50。

丙泊酚因其起效迅速、半衰期短、無蓄積、停藥后蘇醒迅速、副作用相對較少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用于臨床麻醉誘導(dǎo)，并且研究證實丙泊酚與BIS具有良好的相關(guān)性[7]。另外劉素霞等[8]研究也證明BIS能很好地評估重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)靜水平，提示BIS對意識障礙患者丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜監(jiān)測的可行性。本研究將BIS應(yīng)用于腦出血意識障礙患者的麻醉誘導(dǎo)，結(jié)果顯示兩組患者BIS值均隨丙泊酚用量的增加而逐漸降低，且G組患者的丙泊酚用量明顯較B組增加而低BIS的發(fā)生率也明顯升高，表明將BIS監(jiān)測用于腦傷意識障礙患者可使其麻醉誘導(dǎo)更準(zhǔn)確可控。進(jìn)一步證明BIS個體化指導(dǎo)該類患者丙泊酚麻醉誘導(dǎo)的可行性，與張艷梅等[9]的觀點(diǎn)一致。其原因可能與丙泊酚通過結(jié)合突觸后的r-氨基丁酸A型受體(GABAA-receptors)，誘導(dǎo)向內(nèi)的氯離子電流，使突觸后神經(jīng)元超極化，從而產(chǎn)生腦電變化的全腦活動抑制效應(yīng)[10]有關(guān)，而BIS通過實時描記腦生物電信號的改變，及時反映了腦電的生理、病理變化和規(guī)律，因此更敏感、有效。

全麻誘導(dǎo)是麻醉的關(guān)鍵時期之一，是整個麻醉過程中血流動力學(xué)最易不穩(wěn)定的階段。本實驗觀察到兩組患者在誘導(dǎo)后MAP均較基礎(chǔ)值明顯下降，但B組下降幅度較G組更小，下降幅度超過基礎(chǔ)值20%的發(fā)生率明顯低于G組,同時心率變化也更小，表明B組循環(huán)相對更穩(wěn)定，主要原因為丙泊酚對外周血管的擴(kuò)張和心臟抑制作用呈劑量與血藥濃度依賴性[11]，而B組在BIS指導(dǎo)下，麻醉深度掌握更有據(jù)可依，使得丙泊酚使用最小量達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，從而避免循環(huán)劇烈波動，減少了不良事件的發(fā)生率和血管活性藥物的使用。此外兩組患者插管前后的應(yīng)激指標(biāo)均無明顯差異，但G組血管活性藥物的使用次數(shù)、低BIS、竇速、竇緩的發(fā)生率明顯高于B組，說明B組雖然丙泊酚用量相對較少，但并未增加不良反應(yīng)和插管應(yīng)激激素的表達(dá)，其原因可能為：① BIS通過實時、連續(xù)測定腦電的線性部分和非線性部分即將代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號提取出來進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化的處理，對患者的鎮(zhèn)靜深度更準(zhǔn)確和及時[12]，而G組由于對麻醉深度判斷的主觀性和相關(guān)臨床體征的滯后性，麻醉相對更易過深而出現(xiàn)低BIS,而深麻醉易使外周血管過度擴(kuò)張，全身有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定；②腦出血等意識障礙患者由于顱壓增高等病理性刺激已經(jīng)使其應(yīng)激激素處于較高水平，在一定的麻醉深度下氣管插管的刺激更不易導(dǎo)致激素的進(jìn)一步增高。

本研究不足之處：由于該類患者病理生理改變較復(fù)雜，而手術(shù)消毒范圍限制了BIS監(jiān)測在麻醉全程中的實施，術(shù)后也未進(jìn)行追蹤隨訪，故無法評估麻醉誘導(dǎo)時丙泊酚使用過量及低BIS對患者愈后的影響，故尚需進(jìn)一步的探討和研究。

綜上所述，將BIS監(jiān)測應(yīng)用于輕中度意識障礙的腦出血手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)時可以明顯減少丙泊酚的使用量，降低了麻醉誘導(dǎo)期低BIS和低血壓的發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)過程更平穩(wěn)安全。