楊薪瑤，楊 惠，周 均，鄭思婷，孔 葉，何春渝

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610500)

卒中已成為21世紀(jì)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題、中國(guó)成年人致死、致殘的主要因素[1, 2]。在2019年全球死因分析中，卒中占死亡總數(shù)的11%，是2019年全球范圍內(nèi)第二大致死和致殘因素[3]。數(shù)據(jù)顯示近30年來(lái)，卒中事件的絕對(duì)數(shù)量增加70%[4]，卒中出院絕對(duì)人數(shù)亦呈逐年上升趨勢(shì)[5]，約2/3 的卒中患者在急性期后遺留不同程度的功能障礙或情感社會(huì)隔離等問(wèn)題[6]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)[7]及世界衛(wèi)生組織研究顯示，超過(guò)75%的卒中、80%的慢性疾病可以通過(guò)控制代謝和行為風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)減少其發(fā)生。對(duì)于卒中后人群，良好的健康管理在一定程度上能夠提高個(gè)體生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)。既往研究顯示自我效能、自我管理健康行為與生活質(zhì)量之間存在相關(guān)性[8, 9]，卒中相關(guān)健康知識(shí)素養(yǎng)可能影響幸存者健康管理行為[10]，良好的自我管理行為在一定程度上能夠促進(jìn)患者健康[11, 12]。同時(shí)基于慢性疾病軌跡框架，慢性疾病是一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)展的過(guò)程，卒中患者在不同時(shí)期存在不同的問(wèn)題和需求，干預(yù)措施也應(yīng)具有針對(duì)性[13]。本研究探討不同疾病時(shí)期腦卒中幸存者的自我效能、卒中健康知識(shí)、自我管理行為特征，分析三者間的相關(guān)性及其可能影響因素，為腦卒中的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)管理或護(hù)理干預(yù)提供有益的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020～2021年就診的首發(fā)腦卒中患者作為研究對(duì)象?；仡櫺栽L問(wèn)患者電子病歷，明確其發(fā)病時(shí)間及分期，以患者的疾病分期為分層標(biāo)記，從各層按比例抽取樣本。查閱文獻(xiàn)[14]，依據(jù)患者首次發(fā)病時(shí)間和疾病進(jìn)程劃分疾病時(shí)期，發(fā)病后第1～7天為急性發(fā)病期；第2～8周為早期康復(fù)期；第9周至6個(gè)月為持續(xù)康復(fù)期；第7個(gè)月至1年或更長(zhǎng)為半穩(wěn)定時(shí)期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[15]腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱CT或MRI檢查確診的首發(fā)腦卒中患者；②意識(shí)清楚，能以語(yǔ)言或文字溝通表達(dá)配合完成調(diào)查問(wèn)卷；③知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾??；蛛網(wǎng)膜下腔出血；經(jīng)簡(jiǎn)易智能量表[16]評(píng)為中度及以上認(rèn)知功能缺陷(文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分)或有精神障礙；資料未收集完整者。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查批號(hào)：2020CYFYIRB-BA-104)。

1.2 研究工具①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，人口學(xué)資料內(nèi)容主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況、戶口類型、家庭人均月收入；疾病資料包括卒中類型、疾病時(shí)期、合并癥等。②慢性病管理自我效能量表(self-efficacy scale for chronic,SSC)[17]：包括癥狀管理自我效能和疾病共同管理自我效能2個(gè)維度，總分1～10分，得分越高說(shuō)明自我效能水平越高。該量表的Cronbach＇s α 系數(shù)為0.9。③腦卒中健康知識(shí)問(wèn)卷[18]：包括生活起居、運(yùn)動(dòng)、飲食、危險(xiǎn)因素、服藥、血壓監(jiān)測(cè)、卒中征兆、卒中處理8個(gè)維度，共計(jì)36個(gè)條目，該量表內(nèi)容效度為0.89，Cronbach＇s α 系數(shù)為0.87。④中風(fēng)患者自我管理行為評(píng)定量表[19]：包括疾病管理、安全用藥管理、飲食管理、日常生活起居管理、情緒管理、社會(huì)功能和人際管理、康復(fù)鍛煉管理7個(gè)維度，共50個(gè)條目。條目采用 Likert 五級(jí)評(píng)分法，總分50～250分，得分越高說(shuō)明患者的自我管理行為越好。量表 Cronbach＇s α系數(shù)為0.835，內(nèi)容效度指數(shù)0.950，結(jié)構(gòu)效度為0.594～0.771。由于各維度構(gòu)成條目數(shù)不同，采用因子分(因子分=維度總分/組成該維度的條目數(shù))對(duì)各維度得分進(jìn)行比較。

1.3 資料收集方法問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間為2020年9月至2021年3月。對(duì)住院患者實(shí)施面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)已出院患者采取電話隨訪形式獲取相關(guān)資料，由4名護(hù)理碩士研究生和相關(guān)科室護(hù)士輔助完成。在374份資料中，排除12份不完整問(wèn)卷，最終有效問(wèn)卷362份(其中急性住院期和早期康復(fù)期各91例，持續(xù)康復(fù)和半穩(wěn)定時(shí)期各90例)，有效率96.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分組比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；多元逐步回歸分析確定腦卒中患者自我效能、卒中知識(shí)、自我管理行為的影響因素；采用Pearson相關(guān)性分析三者間相關(guān)關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料362例調(diào)查對(duì)象中，男214例(59.1%)，女148例(40.9%)，年齡(63.74±11.95)歲，已婚304例(84%)，夫妻、親屬同住比例分別為41.4%、48.6%，以小學(xué)及初中文化水平為主，分別占比51.1%和31.8%，離退休人員129例(35.6%)。87%的患者為缺血性腦卒中，基礎(chǔ)疾病伴隨情況中，高血壓、糖尿病、高血脂的患病率分別為64.9%、26.8%與20.7%。

2.2 患者自我效能感、中風(fēng)健康知識(shí)、自我管理得分水平及維度差異患者的自我效能、卒中健康知識(shí)和自我管理均分為(7.94±0.90)、(21.39±5.58)和(180.05±17.02)分，分別處于中等、偏差和中等水平。自我效能量表：231例患者報(bào)告了疼痛伴隨情況，多為康復(fù)鍛煉中的肢體牽涉痛。此外，還包括痛風(fēng)、風(fēng)濕性疼痛和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥引起的疼痛等，多數(shù)患者認(rèn)為其疼痛能夠通過(guò)藥物或非干預(yù)手段克服。在條目得分上，情緒控制的自我效能得分(7.36±1.69)稍低于其他諸如疼痛、疲乏、飲食等條目。情緒控制不良除與卒中后自理程度有關(guān)，還與患者本身的個(gè)性特征相關(guān)，如暴躁、易怒等中風(fēng)前個(gè)性特征。卒中健康知識(shí)量表：各維度表現(xiàn)中，患者在卒中征兆識(shí)別、危險(xiǎn)因素知曉和卒中處理維度表現(xiàn)較差，以飲食維度表現(xiàn)最佳，因子分為(0.85±0.23)分。自我管理量表：患者在疾病管理和康復(fù)鍛煉管理維度得分較差，因子分分別為(2.44±0.74)和(3.15±0.76)分，其余維度得分由高到低分別為情緒管理、生活起居、安全用藥、社會(huì)功能與人際管理、飲食管理。

2.3 不同疾病時(shí)期患者自我效能、卒中健康知識(shí)、自我管理得分比較不同疾病時(shí)期患者的卒中健康知識(shí)與自我管理得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其得分在組間表現(xiàn)為增長(zhǎng)，以急性期最低，半穩(wěn)定時(shí)期最高，增長(zhǎng)在第四時(shí)期(病程超過(guò)6個(gè)月)趨于平緩。不同病程患者的自我效能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同疾病時(shí)期患者自我效能、卒中健康知識(shí)、自我管理得分比較(分)

2.4 不同臨床特征患者自我效能、卒中健康知識(shí)及自我管理得分比較不同卒中類型、文化程度、收入水平、醫(yī)保類型、有/無(wú)高血脂患者的自我效能、卒中健康知識(shí)及自我管理得分不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同職業(yè)患者的卒中健康知識(shí)、自我管理得分不同(P<0.05)，共患病(有/無(wú)高血壓)患者自我管理得分不同(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 患者自我效能、卒中健康知識(shí)、自我管理得分的影響因素分析多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，自我管理、文化程度、家庭月收入水平是患者自我效能、卒中健康知識(shí)的影響因素(P<0.001)。見(jiàn)表3、表4。而自我效能、卒中健康知識(shí)、文化程度、職業(yè)、共患病情況(有無(wú)高血壓、高血脂)是患者自我管理行為的影響因素(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表2 不同臨床特征患者自我效能、卒中健康知識(shí)及自我管理得分比較 (分)

表3 自我效能得分的影響因素分析

表4 卒中健康知識(shí)得分的影響因素分析

表5 自我管理得分的影響因素分析

2.6 患者自我效能、卒中健康知識(shí)、自我管理的相關(guān)性分析患者自我效能、卒中健康知識(shí)、自我管理行為三者間顯示兩兩正相關(guān)關(guān)系，自我效能與自我管理、自我效能與卒中健康知識(shí)的r值分別為0.432、0.270(P<0.01)。高卒中健康知識(shí)掌握水平、高自我效能可促進(jìn)良好的自我管理行為。自我管理與卒中健康知識(shí)之間的相關(guān)系數(shù)為0.460(P<0.01)，表明良好的卒中健康知識(shí)掌握水平對(duì)應(yīng)著良好的自我管理行為。

3 討論

3.1 三個(gè)指標(biāo)得分規(guī)律探討出血性卒中組三個(gè)量表得分均低于缺血性組，原因可能在于出血性卒中往往導(dǎo)致更高程度的神經(jīng)功能損害和死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]，這類患者身體受限程度、疾病相關(guān)心理負(fù)擔(dān)更重，通常擁有更為復(fù)雜、曲折的心理圖譜，其恢復(fù)的信心、自我效能感顯示出相對(duì)低下水平。高文化程度有助于患者更好地理解、記憶和執(zhí)行健康管理行為[21]，三量表得分均以小學(xué)組得分最低，小學(xué)組與其他各文化組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，患者的健康行為受卒中前基礎(chǔ)疾病管理經(jīng)驗(yàn)的影響，具體體現(xiàn)在：高血壓組自我管理得分低于非高血壓組。

3.2 卒中人群健康知識(shí)、行為亟待提高調(diào)查結(jié)果示，卒中患者的健康知識(shí)、行為處于比較弱勢(shì)的地位，除與患者文化程度低、健康意識(shí)薄弱等主觀因素相關(guān)，還受其他諸如健康信息獲取渠道缺乏、地方便民醫(yī)療服務(wù)覆蓋面窄、基層健康服務(wù)不健全等外部客觀因素的影響。近30年來(lái)全球卒中發(fā)病率的下降幅度不足死亡率下降幅度的二分之一，這表明卒中預(yù)防工作遠(yuǎn)不如治療工作成功[4]，同時(shí)卒中所致疾病負(fù)擔(dān)地域差異明顯[22]。以中國(guó)為例，居民的健康素養(yǎng)雖呈上升狀態(tài)，但總體水平較低，農(nóng)村及低文化水平人群更甚[23]。健康素養(yǎng)作為健康結(jié)局的中介決定因素，對(duì)于改善患者健康管理行為和生命健康具有重要作用[24]，低健康素養(yǎng)與不良的健康結(jié)局以及診斷和治療延遲有關(guān)[25]。同時(shí)，在影響因素探索中，相較于其他人口社會(huì)學(xué)因素，自我管理對(duì)健康知識(shí)影響較大；健康知識(shí)對(duì)自我管理影響貢獻(xiàn)度最大，自我效能其次；自我效能受自我管理影響明顯；三指標(biāo)間為正向影響關(guān)系。普及卒中健康知識(shí)的宣講、培訓(xùn)和教育，拓寬衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展受益人群，促進(jìn)三指標(biāo)間良性循環(huán)，有利于實(shí)現(xiàn)卒中減負(fù)目標(biāo)。

3.3 實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理有益于推動(dòng)卒中管理事業(yè)的發(fā)展在病程超過(guò)6個(gè)月時(shí)，并非所有的健康行為都呈現(xiàn)正向變化，如“康復(fù)鍛煉”在半穩(wěn)定時(shí)期得分反而下降，這可能與患者所期待的“神經(jīng)功能改善甚至完全恢復(fù)”與“現(xiàn)實(shí)結(jié)果”的反差有關(guān)，“幻想”破滅后，患者康復(fù)鍛煉的熱情和積極性下降，最終導(dǎo)致其健康行為改變。發(fā)病早期身體限制[26, 27]和主觀自卑感也可能導(dǎo)致患者社會(huì)功能和人際關(guān)系受限[28]，雖然這一表現(xiàn)在病程后期有所改善?；谘芯拷Y(jié)果和慢性疾病軌跡框架的支持，卒中的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的，患者的健康管理理論、執(zhí)行能力及需求亦呈現(xiàn)時(shí)期性變化，這體現(xiàn)了實(shí)施個(gè)體化、延續(xù)性動(dòng)態(tài)管理的必要性。如建立患者健康信息檔案，在隨訪過(guò)程中，及時(shí)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)患者表現(xiàn)弱勢(shì)，適時(shí)制定干預(yù)計(jì)劃，加強(qiáng)回顧與反饋；同時(shí)，還可以通過(guò)目標(biāo)設(shè)定、經(jīng)驗(yàn)分享、效果評(píng)估和反思，幫助患者提高自我效能感[29]。

該研究不足之處在于樣本量及樣本來(lái)源有限，因此后續(xù)開(kāi)展進(jìn)一步研究是必要的。本研究探索了不同疾病時(shí)期卒中患者的自我效能、健康知識(shí)及自我管理狀況，佐證了“管理方案應(yīng)基于個(gè)體需求變化而變化”的動(dòng)態(tài)管理理念，有利于未來(lái)卒中的長(zhǎng)期、階段化管理。

綜上，卒中患者的自我效能、知識(shí)掌握及自我管理健康行為尚待加強(qiáng)，且不同疾病時(shí)期患者的健康管理表現(xiàn)存在差異，其對(duì)外界的信息、支持需求也存在階段性變化。因此，以患者需求為導(dǎo)向、動(dòng)態(tài)化的卒中管理干預(yù)是必要的。