劉 娜，翟宏偉，陳 偉，王明宇，孟 晴

(1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州221000； 2.江蘇省徐州市康復(fù)醫(yī)院，江蘇 徐州221000)

步行功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，有研究表明腦卒中患者跌倒發(fā)生率可高達(dá)47%[1]。李巖等發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者髖周肌肉的肌力、肌張力以及協(xié)調(diào)能力均有減弱[2]，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力下降，導(dǎo)致下肢功能障礙及步態(tài)異常[3]。目前臨床上常規(guī)的康復(fù)治療對(duì)于髖關(guān)節(jié)繼發(fā)或伴發(fā)的功能下降重視不足。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練進(jìn)行臨床研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2021年10月期間徐州市中心醫(yī)院及徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中偏癱患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)CT或MRI檢查確診；首次發(fā)病，單側(cè)病灶，病情穩(wěn)定，病程不超過6個(gè)月；年齡為30～70歲；能在室內(nèi)獨(dú)立行走或輔助下行走3 m以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯意識(shí)障礙，合并認(rèn)知、視覺、理解障礙；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對(duì)照組36例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療(營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善血循環(huán)、疏經(jīng)通絡(luò)、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥等)。并采取Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)為主的康復(fù)綜合治療：偏癱肢體活動(dòng)；物理因子治療；Moto-Med訓(xùn)練(上下肢)；作業(yè)治療；體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；平衡訓(xùn)練(坐位平衡和立位平衡)；步行訓(xùn)練；日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；針灸；中藥熏藥；康復(fù)輔具等。運(yùn)動(dòng)量以第二天不感到疲勞、無疼痛為宜,每日2次，每次治療總時(shí)間約60 min，每周6天。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2觀察組 在常規(guī)綜合康復(fù)治療方法基礎(chǔ)上，另增加強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練內(nèi)容。髖周肌群力量訓(xùn)練[5]：徒手抗阻訓(xùn)練及漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，分別對(duì)髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋肌肉行等長抗阻練習(xí)；根據(jù)髖關(guān)節(jié)不同的肌力，利用合適阻力的彈力帶行髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋訓(xùn)練(1組10次，每日連續(xù)4～6組，每周6次)。髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練[6]：①不同高度(高度指臀部抬離床面的距離)橋式訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腳踩于床面，雙手平放于身體兩側(cè)，用力使臀部抬離床面，根據(jù)患者耐受情況，臀部依次抬離床面5、10、15 cm行半橋訓(xùn)練，每次保持10 s，每組循環(huán)3～5次，每日3組，每周6次，治療過程中提醒患者集中注意力，體會(huì)髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)位置；②站立位骨盆前后傾、左右傾訓(xùn)練：患者站立位，雙腳朝前，分開與肩同寬，雙膝微屈，治療師站于患者身旁，患者骨盆向前至最大角度，保持10 s，然后回到原位，依次再行向后、向左、向右方向練習(xí)，每組循環(huán)10次，每日3組，每周6次。③側(cè)向行走訓(xùn)練：包括向左和向右側(cè)方的邁步訓(xùn)練，先在平坦地面進(jìn)行，隨著患肢功能改善，逐漸過渡到不平整地面。每次20～30 min，每日1次，每周6次。

1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前和治療6周后，由同一位臨床醫(yī)師采用同一標(biāo)準(zhǔn)于雙盲狀態(tài)下采用平衡測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)(運(yùn)動(dòng)長度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積)、Berg平衡量表(BBS)[7]、“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT)[8]分別對(duì)兩組患者的步行功能進(jìn)行評(píng)定。用平衡測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定兩組患者的運(yùn)動(dòng)長度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積，測(cè)定結(jié)果越高，提示患者的身體擺動(dòng)幅度越大，穩(wěn)定性、本體感覺越差，反映患者的平衡功能越差。BBS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分56分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。0～20分：提示患者平衡功能差，需要乘坐輪椅；21～40分：提示患者有一定的平衡能力，可在輔助下步行；41～56分：提示患者平衡功能較好，可獨(dú)立步行；<40分提示有跌倒的危險(xiǎn)。TUGT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：<10秒：可自由活動(dòng)；<20秒：大部分可獨(dú)立活動(dòng)；20～29秒：活動(dòng)不穩(wěn)定；>30秒：存在活動(dòng)障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平衡測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)定比較治療前，兩組運(yùn)動(dòng)長度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組運(yùn)動(dòng)長度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積方面均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者平衡系統(tǒng)評(píng)定指標(biāo)比較

2.2 兩組BBS評(píng)分及TUGT評(píng)分比較治療前，兩組間BBS評(píng)分、TUGT評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組BBS評(píng)分均高于治療前，TUGT評(píng)分低于治療前，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者BBS及TUGT評(píng)分比較 (分)

3 討論

髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力對(duì)人體步行及整個(gè)軀體的運(yùn)動(dòng)功能具有至關(guān)重要作用。髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉作為核心區(qū)肌肉，對(duì)控制身體姿勢(shì)，為遠(yuǎn)端肢體有效地傳遞肌肉力量起到重要作用[9,10]。腦卒中偏癱患者多伴發(fā)或繼發(fā)偏癱側(cè)髖周肌肉無力，運(yùn)動(dòng)控制差，影響步行功能，增加了患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。研究表明腦卒中偏癱患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展受限明顯，屈伸運(yùn)動(dòng)角速度明顯降低[11]。而髖關(guān)節(jié)的屈伸能力是決定腦卒中患者步行速度的重要因素之一[12]。與健康人相比，偏癱患者步行過程中患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，屈髖屈膝無力，需用骨盆進(jìn)行代償，膝關(guān)節(jié)處于伸展或過伸位，足下垂，導(dǎo)致患肢相對(duì)偏長，邁步時(shí)足尖先著地，踝關(guān)節(jié)承重反應(yīng)缺失，患肢支撐相變短，促使了 “劃圈步態(tài)”的產(chǎn)生，髖關(guān)節(jié)伸展角度相對(duì)減小，使得步長變短，步速減慢，行走不穩(wěn)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。我們對(duì)此進(jìn)行針對(duì)性的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，提高患者髖關(guān)節(jié)控制能力，增加屈膝能力，改善步長，提高步速，促進(jìn)正常步態(tài)的恢復(fù)。目前已有研究指出髖關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練能顯著改善腦梗死后偏癱患者的肢體功能障礙[13]。冀磊磊等亦認(rèn)為加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練、提高髖關(guān)節(jié)的控制能力是提高腦卒中患者步行能力的重要方法[14]。本研究結(jié)果也證實(shí)了該觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練后，其步行功能改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療，充分證明了強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者步行功能恢復(fù)具有顯著促進(jìn)作用。而步行功能的改善可以極大提高患者自主活動(dòng)能力和范圍，是實(shí)現(xiàn)患者生活自理的重要組成部分，對(duì)于重拾生活信念，調(diào)整心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者回歸家庭和社會(huì)的自信心具有重大意義。

關(guān)節(jié)周圍的肌肉屬于關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置，其強(qiáng)大的肌力是人體關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)良好生理運(yùn)動(dòng)的重要保證。李巖等發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者的髖關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力有所減弱[2]，而髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量增加則有利于偏癱患者平衡功能和步行能力的提高[15]，曹海杰等在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上強(qiáng)化患側(cè)髖關(guān)節(jié)肌群訓(xùn)練，有效提高了腦卒中偏癱患者動(dòng)態(tài)姿勢(shì)的穩(wěn)定性，增加了步行的安全性[16]。本研究分別對(duì)髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋肌肉行肌力訓(xùn)練，從而提高髖周肌力，改善軀體控制能力，有利于下肢分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善步態(tài)，提高整體穩(wěn)定性。平衡功能障礙是腦卒中患者常見的神經(jīng)功能缺損癥狀，可導(dǎo)致患者坐、立、轉(zhuǎn)移、步行能力減退，甚至發(fā)生跌倒、骨折等二次損傷[17]。髖調(diào)節(jié)機(jī)制是人體維持平衡的主要機(jī)制之一，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練有助于保證身體的穩(wěn)定，增強(qiáng)身體平衡。我們采用半橋訓(xùn)練以及立位骨盆控制訓(xùn)練，可有效增加核心區(qū)肌肉力量，改善身體姿勢(shì)的控制能力，提高患者的平衡功能。有研究亦指出平衡訓(xùn)練能夠提高腦卒中患者的步行能力，改善日常生活活動(dòng)能力，提高平衡能力，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[18]。側(cè)向行走訓(xùn)練具有針對(duì)性、實(shí)用性，指導(dǎo)患者正確重心轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重能力，提高下肢協(xié)調(diào)功能，糾正異常步態(tài)，增強(qiáng)應(yīng)變能力，使患者能夠安全有效適應(yīng)不同的地面以及各種環(huán)境。同時(shí)通過定量的評(píng)估方式，患者能直接觀察到自己的進(jìn)步，可增強(qiáng)其治療信心。本研究對(duì)腦卒中偏癱患者增加強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察組平衡測(cè)試系統(tǒng)評(píng)定運(yùn)動(dòng)長度、運(yùn)動(dòng)橢圓面積、BBS評(píng)分、TUGT評(píng)分均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，有利于患者步行功能的恢復(fù)。

綜上所述，髖部肌群力量的增加以及控制力的改善可增強(qiáng)髖部穩(wěn)定性，提高髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力。本研究在常規(guī)康復(fù)治療方案上增加強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者步行功能，療效顯著，目前尚無發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣使用。本研究也存在不足，如樣本量較少，研究周期較短，未觀察治療的遠(yuǎn)期療效，將在今后做更深入的研究。