王 滟，黃曉兵，刁良平，楊 曦

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院a.婦產(chǎn)科；b.血液科，四川 成都 610072)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是根治血液系統(tǒng)疾病的重要手段，近些年HSCT技術(shù)的進(jìn)步和成熟，國內(nèi)行HSCT數(shù)量顯著增加，據(jù)報(bào)道我國2019年HSCT的總數(shù)超過1萬例[1]。隨著HSCT治療的血液系統(tǒng)疾病患者的生存率提高，生存時(shí)間延長，HSCT女性患者在婦產(chǎn)科方面的問題也不斷凸顯，HSCT女性患者在清髓預(yù)處理過程中采用的放療、化療極易造成女性生殖系統(tǒng)的損傷，卵巢功能早衰(premature ovarian failure，POF)、卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)以及相關(guān)的不孕/不育、閉經(jīng)及潮熱、骨質(zhì)疏松等圍絕經(jīng)期癥狀,嚴(yán)重影響了此類患者的健康和生活質(zhì)量。國外研究報(bào)道在接受HSCT治療后，女性患者POF的發(fā)生率可達(dá)65%～84%[2]，而國內(nèi)沒有相關(guān)的研究和報(bào)道。對于醫(yī)源性卵巢功能損傷的保護(hù)措施，目前可以采用的有胚胎/卵母細(xì)胞凍存、卵巢組織冷凍、促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a)等方法。冷凍保存的方法雖然在生育力保護(hù)方面的效果顯著，但是該類治療可能會推遲原發(fā)疾病的治療，加上費(fèi)用比較昂貴，限制了這些技術(shù)在此類患者中的應(yīng)用。GnRH-a可以通過多種機(jī)制降低雌激素受體陰性乳腺癌絕經(jīng)前患者POI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。而在行HSCT的血液系統(tǒng)疾病患者，GnRH-a的生育保護(hù)作用研究甚少且數(shù)據(jù)存在分歧，國內(nèi)尚無相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。本研究通過對我院青春期及育齡期女性血液病患者行HSCT后卵巢功能不全的發(fā)生率，了解HSCT對中國女性患者的影響；而對有保留卵巢功能意愿的女性患者使用GnRH-a，探討GnRH-a對該類患者卵巢功能保護(hù)的有效性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016～2019年我院收治的14～40歲女性血液病患者行HSCT 41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡14～40歲，血液系統(tǒng)腫瘤需要行放化療或異基因造血干細(xì)胞移植，要求保留生育功能者。排除標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人或家族(一級親屬)存在POF者；計(jì)劃2年內(nèi)行卵巢切除術(shù)/子宮切除術(shù)者； GnRH-a禁忌證患者：已知對GnRH-a類似物活性，以及藥物任一輔料過敏者禁用。退組標(biāo)準(zhǔn)：死亡；治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展，需要更改治療方案；患者要求退出實(shí)驗(yàn)；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。所有患者均接受了清髓性預(yù)處理，HSCT治療后死亡6例，其余35例年齡15～40歲[(25.43±6.5)歲]，其中急性淋巴細(xì)胞白血病18例，急性髓細(xì)胞白血病15例，重型再生障礙性貧血2例。35例患者均通過問卷調(diào)查月經(jīng)情況，其中有29例患者來院行B超及性激素檢測。2020～2021年在HSCT前要求保留卵巢功能的14～40歲女性血液病患者37例，排除標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人或家族(一級親屬)存在POF者；計(jì)劃2年內(nèi)行卵巢切除術(shù)/子宮切除術(shù)者； GnRH-a禁忌證：已知對GnRH-a類似物活性，以及藥物任一輔料過敏者禁用。退組標(biāo)準(zhǔn)：死亡；治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展，需要更改治療方案；患者要求退出實(shí)驗(yàn)；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。所有患者或家屬均知情同意，該研究經(jīng)過四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批文號：2020 418-1)。

1.2 方法在HSCT前要求保留卵巢功能的37例患者均進(jìn)行了早卵泡期(月經(jīng)第2～5天)卵泡刺激素(FSH)的測定。其中自愿選擇GnRH-a治療17例(治療組)，未選擇GnRH-a及其他卵巢功能保存和保護(hù)措施者20例(對照組)。為了避免GnRH-a的flare-up效應(yīng)以及研究結(jié)果的偏倚，治療組患者均在移植前10～14天注射第一次戈舍瑞林3.6 mg，之后每4周注射一次，在化療結(jié)束后兩周內(nèi)注射末次3.6 mg戈舍瑞林。移植后有3例患者死亡，其余患者均在移植后半年左右進(jìn)行了隨訪，記錄月經(jīng)情況并行性激素檢測。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄HSCT后POI的發(fā)生率，移植前后兩組月經(jīng)異常(異常子宮出血及閉經(jīng))的發(fā)生率，移植前后兩組血FSH值的變化。POI[4]：出現(xiàn)卵巢功能減退，臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā))、實(shí)驗(yàn)室檢查主要為促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波動性下降。異常子宮出血指與月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)與正常月經(jīng)不符的、來自于子宮腔的異常出血[5]。閉經(jīng)指月經(jīng)周期規(guī)律者超過3個(gè)月沒有月經(jīng)，或月經(jīng)不規(guī)律者超過6個(gè)月沒有月經(jīng)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSCT后POI的發(fā)生率35例患者均在移植后發(fā)生閉經(jīng)，閉經(jīng)發(fā)生率100%。其中有21例在移植2年后進(jìn)行了性激素補(bǔ)充治療，性激素補(bǔ)充治療患者月經(jīng)規(guī)律，其余14例仍為閉經(jīng)狀態(tài)。35例患者中有29例來院行性激素及B超檢查，其中18例正在行性激素補(bǔ)充治療；該29例患者中有28例FSH>25 U/L，有1例患者在性激素補(bǔ)充治療前FSH>25 U/L，性激素補(bǔ)充治療1年后查FSH 23.67 U/L，移植后POI的發(fā)生率仍約為100%。

2.2 移植前后兩組患者月經(jīng)異常發(fā)生率比較對照組20例中發(fā)生異常子宮出血8例(53.33%)，治療組17例中發(fā)生異常子宮出血7例(46.67%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。移植后6月對照組死亡2例，治療組死亡1例，兩組其余患者均發(fā)生閉經(jīng)。

2.3 移植前后兩組患者FSH比較移植前和移植6月后，兩組FSH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 不同清髓預(yù)處理患者移植后POI發(fā)生情況本研究中涉及的HSCT清髓預(yù)處理方案主要有三種類型，包括BU/CY+Flu+Ara-c(FABC)、BU/Mel+Flu+Ara-c(FABM)、BU/CY+Flu(FBC)，以FABC方案最多。亞組分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者中，不同預(yù)處理方案均在移植后半年發(fā)生了POI，清髓預(yù)處理HSCT前接受GnRH-a治療和未接受治療患者移植后復(fù)查均發(fā)生了POI。

表1 移植前后兩組患者FSH比較 (U/L)

3 討論

3.1 HSCT對卵巢功能的影響HSCT目前用于治療白血病、淋巴瘤、異常血紅蛋白病等疾病，通過清除患者體內(nèi)異常細(xì)胞，移植自體或異體的造血干細(xì)胞，使患者重新建立正常的造血和免疫功能，達(dá)到對疾病根治的作用。預(yù)處理方案是HSCT的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，通過預(yù)處理提供足夠的免疫抑制以防止移植物排斥反應(yīng)以及消除需行移植的基礎(chǔ)疾病。目前大多數(shù)患者使用清髓預(yù)處理方案，清髓性預(yù)處理方案由可破壞骨髓造血細(xì)胞的單藥或多種藥物聯(lián)合組成，藥物和全身照射的劑量大，可引起嚴(yán)重的生殖系統(tǒng)損傷。在Jerome編著的生殖內(nèi)分泌學(xué)里明確提出移植前的烷化劑方案(如環(huán)磷酰胺、美法侖、百消安)是影響卵巢功能的高風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。對于HSCT預(yù)處理對女性卵巢功能的影響的研究較少，國外有研究在接受HSCT治療后，女性患者POF的發(fā)生率可達(dá)65%～84%，而育齡期女性患者接受清髓預(yù)處理后POI的發(fā)生率近100%[2]。本研究對2016～2019年清髓預(yù)處理的HSCT青春期和育齡期女性血液疾病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)均發(fā)生了閉經(jīng)和POI，提示清髓治療的HSCT對青春期和育齡期的卵巢功能均存在嚴(yán)重的影響，青春期及育齡期女性清髓預(yù)處理HSCT后POI的發(fā)生率接近100%。

3.2 GnRH-a對女性異基因造血干細(xì)胞移植患者卵巢功能保護(hù)的作用GnRH一類十肽激素，由下丘腦弓狀核神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌并通過垂體門脈系統(tǒng)以脈沖方式的釋放，與垂體上的特異性受體結(jié)合后刺激垂體前葉細(xì)胞分泌黃體生成素(LH)和FSH。GnRH-a與GnRH具有相同的生物活性，但和GnRH 受體具有更高的親和力。在臨床上已經(jīng)開始用于青春期和生育期女性患者的化療中生育功能的保護(hù)，其主要機(jī)制為通過抑制腦垂體和性腺功能，減少卵巢血流灌注，從而保護(hù)未分化的生殖干細(xì)胞[8]。Hulsbosch等[9]在2017年發(fā)表了一項(xiàng)年輕癌癥患者化療后長期隨訪觀察妊娠結(jié)局的報(bào)道，肯定了GnRH-a對該類患者生育力的保護(hù)作用。GnRH-a在HSCT血液病患者的卵巢功能保護(hù)方面的應(yīng)用，目前的研究甚少且尚未證實(shí)HSCT前使用GnRH-a有明確的保護(hù)作用。Phelan 等[10]一項(xiàng)小樣本研究顯示，在清髓預(yù)處理的HSCT治療中，應(yīng)用GnRH-a具有一定的卵巢保護(hù)作用。而在本研究中清髓預(yù)處理后半年使用GnRH-a和未使用GnRH-a兩組患者均全部發(fā)生閉經(jīng), 移植后半年兩組患者FSH均>25 U/L，均發(fā)生了POI，提示GnRH-a對清髓預(yù)處理的HSCT女性患者卵巢功能保護(hù)的作用并不明顯。這可能和清髓治療的大劑量藥物有關(guān)，如何減低預(yù)處理劑量，優(yōu)化預(yù)處理方案，為女性患者提供更好的生育力保護(hù)方法也是血液和生殖醫(yī)學(xué)人員今后面臨的挑戰(zhàn)和方向。

本研究不足之處在于觀察時(shí)間較短，納入病例較少，對患者移植后長期的卵巢功能情況和妊娠情況尚為缺乏，后續(xù)希望通過納入更多的病例和長期的隨訪資料對HSCT的影響以及GnRH-a的卵巢保護(hù)作用進(jìn)行進(jìn)一步的論證。