卜凡丹 王 剛 陳志鑫 張 嫻 張 晗

急性髓系白血病(AML)以高度異質(zhì)性為主要特征，發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，與遺傳、生物、物理、化學(xué)等諸多因素均有密切關(guān)系，病情復(fù)雜多樣、進(jìn)展快速，預(yù)后較差，病死率較高[1]。AML在兒童惡性腫瘤中較為常見，以發(fā)熱、血小板減少、貧血、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾淋巴結(jié)腫大等癥狀為主，危及患兒生命，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療[2]。目前臨床治療AML尚缺乏特效方案，近些年，隨著造血干細(xì)胞移植發(fā)展、靶向藥等新型藥物不斷用于臨床，治療效果得到提升，但患兒長(zhǎng)期預(yù)后并未得到明顯改善[3-4]。AML預(yù)后受多種因素影響，治療前的因素包括基因突變、年齡、繼發(fā)性疾病、外周血白細(xì)胞數(shù)量等，而治療后包含達(dá)到完全緩解所需周期、化療總周期、早期治療反應(yīng)(d8骨髓原始細(xì)胞數(shù))及微小殘留病(MRD)等，具體因素并未明確[5-6]。因此，深入分析影響AML患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)高危因素制定預(yù)防措施，對(duì)改善患兒預(yù)后有重要意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討兒童AML的預(yù)后情況及相關(guān)影響因素?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月我院收治的64例AML患兒臨床資料，其中男性43例，女性21例；年齡0.9～15歲，平均年齡(8.79±2.61)歲；癥狀表現(xiàn)：44例發(fā)熱，20例皮膚或鼻出血、16例肝脾大，49例貧血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)患者癥狀體征，經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、基因、染色體(MICM)等確診；②首次發(fā)?。虎垲A(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；④患者臨床資料未出現(xiàn)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能衰竭；②伴有先天性畸形或先天性心臟??；③合并其他惡性病變；④存在視聽障礙或精神疾病。

1.2 方法

所有患兒均進(jìn)行化療及對(duì)癥支持治療等。對(duì)癥支持方案：對(duì)于存在出血表現(xiàn)或血小板計(jì)數(shù)<20×109/L的患兒輸注血小板；對(duì)于存在貧血表現(xiàn)或血紅蛋白<70 g/L的患兒輸注紅細(xì)胞；對(duì)于肝功能異常患兒進(jìn)行保肝治療；對(duì)于合并感染者行抗感染治療。化學(xué)療法：首先行誘導(dǎo)緩解治療：柔紅霉素(DNR)+阿糖胞苷(Ara-C)±依托泊苷(VP-16)。根據(jù)第一療程化療緩解情況隨后進(jìn)行再誘導(dǎo)或鞏固治療：柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素或米托蒽醌或高三尖衫酯堿(HHT)+Ara-C。根治性緩解后化療：包含中大劑量Ara-C的方案連用3～8個(gè)療程。治療后對(duì)患兒進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪終點(diǎn)為2021年5月31號(hào)，死亡則隨訪停止。評(píng)估患兒預(yù)后情況，此期間若出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)內(nèi)容即可判定為預(yù)后不良：①治療2個(gè)療程未完全緩解；②化療周期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)；③原發(fā)病進(jìn)展導(dǎo)致的死亡。根據(jù)隨訪結(jié)果，將64例AML患兒分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組，記錄2組臨床資料，包括性別、年齡、有無貧血、髓外浸潤(rùn)、初診時(shí)白細(xì)胞、是否伴復(fù)雜核型、d9骨髓評(píng)估、強(qiáng)化療療程等。分析AML患兒的預(yù)后情況及相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

隨訪結(jié)束，64例AML患兒預(yù)后較好47例(73.44%)，預(yù)后不良17例(26.56%)，其中9例治療2個(gè)療程未緩解，4例化療周期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例原發(fā)病進(jìn)展導(dǎo)致死亡。

2.2 單因素

預(yù)后良好組有髓外浸潤(rùn)、伴復(fù)雜核型、d9骨髓原始細(xì)胞≥15%、強(qiáng)化療療程<6次患者占比均低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組性別、年齡、有無貧血、初診時(shí)白細(xì)胞水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 AML預(yù)后危險(xiǎn)因素單因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回歸分析：有髓外浸潤(rùn)、伴復(fù)雜核型、d9骨髓原始細(xì)胞≥15%、強(qiáng)化療療程<6次是AML患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 AML患兒預(yù)后危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

AML在臨床較為常見，以高度侵襲性、浸潤(rùn)性為主要特征，在兒童中也具有較高發(fā)生率，臨床早期診斷時(shí)表現(xiàn)各異，遺傳學(xué)特征也存在個(gè)體差異性，因此治療、預(yù)后大不相同[7]。隨著治療方案不斷更新，一些新型藥物的應(yīng)用提升了AML治療效果，但患兒遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想[8]。因此，臨床應(yīng)全面分析影響AML患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并高危因素的患兒予以重視，以盡可能改善患兒預(yù)后[9]。

如何延長(zhǎng)AML患兒生存時(shí)間，改善患兒生存質(zhì)量與預(yù)后一直是臨床研究的重難點(diǎn)。本次研究針對(duì)影響AML患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，隨訪結(jié)束，64例AML患兒預(yù)后較好47例(73.44%)，預(yù)后不良17例(26.56%)；預(yù)后良好組有髓外浸潤(rùn)、伴復(fù)雜核型、d9骨髓原始細(xì)胞≥15%、強(qiáng)化療療程<6次占比均低于預(yù)后不良組；Logistic回歸分析：有髓外浸潤(rùn)、伴復(fù)雜核型、8d治療原始細(xì)胞≥15%、強(qiáng)化療療程<6次是AML患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明AML患兒預(yù)后情況并不理想，有髓外浸潤(rùn)、伴復(fù)雜核型、d9骨髓原始細(xì)胞≥15%、強(qiáng)化療療程<6次是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需予以高度重視。分析其原因?yàn)椋孩儆绊慉ML患兒預(yù)后的主要因素為髓外浸潤(rùn)，一旦患兒出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)后，腫瘤負(fù)荷相對(duì)更高，治療后腫瘤細(xì)胞清除較為緩慢，治療效果遠(yuǎn)不如未浸潤(rùn)者，即使獲得理想的治療效果，也極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患兒預(yù)后較差[10-11]。②AML是常見的血液系統(tǒng)疾病，大部分血液疾病存在特定的染色體異常，AML患兒伴有復(fù)雜核型，臨床治療難度較大，常規(guī)治療方案緩解率低，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差[12]。③早期治療緩解情況能夠反映患兒對(duì)治療的敏感度，初期治療效果越好患兒預(yù)后越理想。若治療d9骨髓評(píng)估時(shí)原始細(xì)胞計(jì)數(shù)<15%提示患兒對(duì)治療反應(yīng)好，治療方案適用于患兒，為后續(xù)治療的展開創(chuàng)建條件[13]。④強(qiáng)化治療是對(duì)之前治療效果的加強(qiáng)，足療程治療能夠更好地控制患兒病情，使得治療更徹底，大大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使得患兒獲得理想預(yù)后。若強(qiáng)化治療時(shí)間短，治療不完全，患兒病情未能完全緩解，病情極易快速發(fā)展，加重患兒病情，難以獲得較好預(yù)后[14]。針對(duì)合并高危因素的AML患兒，為獲得良好預(yù)后，臨床需予以重視，進(jìn)行針對(duì)性、規(guī)范化治療，強(qiáng)化治療需按照要求進(jìn)行足療程治療，徹底控制病情，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善患兒預(yù)后[15]。

綜上所述，AML患兒預(yù)后情況并不理想，受髓外浸潤(rùn)、伴復(fù)雜核型、d9骨髓原始細(xì)胞≥15%、強(qiáng)化療療程<6次等多因素影響，臨床應(yīng)針對(duì)高危因素制定干預(yù)措施以及時(shí)調(diào)整治療方案，改善患兒預(yù)后。