翟 潤 張海洋 厲 冰 門中俊

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，我國約占全球肝癌總發(fā)病人數(shù)的55%，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第二，由于肝臟沒有神經(jīng)，痛覺并不明顯，導(dǎo)致大部分患者到了中晚期才有所察覺[1-2]。目前主要以外科手術(shù)治療肝癌，但因肝臟血管豐富且復(fù)雜，組織脆性大，容易出現(xiàn)術(shù)中出血的情況，增加了手術(shù)難度，而術(shù)中出血量又與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率息息相關(guān)[3-4]。因此，在肝癌手術(shù)中合理選擇血流控制技術(shù)，是患者預(yù)后情況的關(guān)鍵。Pringle全入肝血流阻斷是目前臨床上常用的入肝血流阻斷方法，主要通過限制肝靜脈和門靜脈血流來控制肝臟出血，此方法雖然操作簡便，但可導(dǎo)致肝臟再灌注損傷，增加了其他結(jié)構(gòu)受損風(fēng)險[5-6]。Glisson鞘外血流阻斷不需要單獨分離肝臟管道系統(tǒng)，避免了肝門部因完全阻斷而引起的肝臟大范圍缺血[7-8]。所以，本文主要探討入肝血流不同處理方式對行肝癌手術(shù)患者的療效及對其不良反應(yīng)等的影響分析，為提高肝癌患者的手術(shù)效果提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年4月至2018年6月收治的104例肝癌需要行手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)入肝血流不同處理方式進行分組，其中53例患者采用Glisson鞘外血流阻斷分為觀察組，51例患者采用Pringle全入肝血流阻斷分為對照組。納入標準：①所有患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[9]肝癌的診斷標準，均已行病理學(xué)確診；②無骨骼、淋巴、肺腦部等遠處轉(zhuǎn)移；③所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)癥；④無藥物過敏史；⑤無化療、放療或介入性治療史；⑥術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；⑦ICGR15(吲哚靛青綠15 min滯留率)<10%。排除標準：①已知上腹部手術(shù)史；②精神異?；蛘J知功能障礙者；③伴有重要臟器功能不全者(肺、腎、心)；④肝功能Child-Pugh分級C級。觀察組中男性28例，女性25例，年齡30～72歲，平均(51.96±9.27)歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級，A級48例，B級5例；腫瘤直徑(5.34±2.71)cm；腫瘤位置：肝左葉27例，肝右葉26例；基礎(chǔ)病類型：慢性乙型病毒性肝炎32例，肝硬化21例。對照組中男性27例，女性24例，年齡32～70歲，平均(54.77±7.65)歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級，A級45例，B級6例；腫瘤直徑(5.32±2.68)cm；腫瘤位置：肝左葉23例，肝右葉28例；基礎(chǔ)病類型：慢性乙型病毒性肝炎29例，肝硬化22例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者取仰臥位，均行全麻氣管插管并鋪設(shè)無菌單，在患者右上腹行反“L”型切口，對肝臟病變進行探查，在手術(shù)可行的情況下，對相應(yīng)肝周韌帶切斷、游離或結(jié)扎。觀察組采用Glisson鞘外血流阻斷法，分離鉗使肝門板下降，將左、右肝蒂匯合部充分分離，游離出相應(yīng)肝蒂后預(yù)置阻斷帶。對照組采用Pringle全入肝血流阻斷法，將肝十二指腸韌帶以乳膠管扎緊，阻斷肝動脈及門靜脈血流15 min，以復(fù)流5 min的循環(huán)阻斷方式至斷肝完成，總時長不超過60 min。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)臨床指標比較，術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比，術(shù)后不良反應(yīng)比較情況，術(shù)后情況對比，術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評分對比。

(1)手術(shù)臨床指標比較：觀察兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)中輸血量、肝血流阻斷時間及住院天數(shù)。

(2)術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比：于清晨抽取患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血清白蛋白(albumin，ALB)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。

(3)術(shù)后不良反應(yīng)比較情況：觀察兩組患者有無腹腔積液、胸腔積液、切口感染、膽漏、術(shù)后出血。

(4)術(shù)后情況對比：《根據(jù)實體瘤的療效評價標準》[10]評定，隨訪3年，觀察兩組患者術(shù)后1年腫瘤累計復(fù)發(fā)率，1年總生存率及3年總生存率。

(5)術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評分對比：采用健康狀況調(diào)查表(The MOS item short from health survey,SF-36)[11]評定，量表包括情感職能、軀體疼痛、社會功能等8個維度，每個維度總計100分，分數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床指標比較

兩組患者肝血流阻斷時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院天數(shù)優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標比較

2.2 術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比

術(shù)前兩組患者肝功能指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d、7 d觀察組AST、ALT、TBIL水平低于對照組(P<0.05)，ALB高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.32%，低于對照組29.41%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較情況(例，%)

2.4 術(shù)后情況對比

觀察組1年腫瘤累計復(fù)發(fā)率為16.98%，低于對照組(33.33%)(P<0.05)，兩組術(shù)后1年總生存率、3年總生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后情況對比(例，%)

2.5 術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評分對比

兩組術(shù)前生活質(zhì)量評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組生活質(zhì)量評分高于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評分對比

3 討論

我國一直是肝癌負擔(dān)最重的國家之一，作為肝癌高發(fā)區(qū)，其流行病學(xué)有著明顯區(qū)別與其他國家和地區(qū)的特點，多以病毒性肝炎為主要危險因素，而肝癌發(fā)病隱蔽性較強，其癥狀不易發(fā)現(xiàn)，據(jù)調(diào)查，早期患者僅占肝癌患者的10%～15%左右[12-13]。因此，肝癌的早期診斷和治療是當前改善肝癌患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[14]。近年來，治療肝癌的方式不斷進步，包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、介入、放射及靶向治療等，其中手術(shù)切除仍然是治療早期肝癌和部分中晚期肝癌最有效的治療方式，但肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要在完整切除病灶的情況下保護剩余的肝臟組織功能[15-16]。因此，在肝切除術(shù)中如何有效的減少術(shù)中出血已是目前臨床研究熱點。

本研究結(jié)果顯示，Glisson鞘外血流阻斷法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及住院天數(shù)方面優(yōu)于對照組，提示Glisson鞘外血流阻斷法具有用時短、出血量小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[17]。與劉海威等[18]研究結(jié)果相似。分析認為Glisson鞘外血流阻斷法可避免解剖十二指腸韌帶，減少手術(shù)用時和降低術(shù)中出血量，使機體能較快恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、3 d、7 d觀察組AST、ALT、TBIL低于對照組，ALB高于對照組，且術(shù)后不良反應(yīng)低于對照組。說明Glisson鞘外血流阻斷法更有利于改善患者肝功能[19]。與王亞運等[20]研究報道一致。AST、ALT和TBIL是反映肝損害的敏感指標，肝細胞中的轉(zhuǎn)氨酶在肝臟受損時進入血液，造成AST、ALT和TBIL水平升高；ALB下降與白蛋白合成降低有關(guān)[21]。Glisson鞘外血流阻斷法不像傳統(tǒng)手術(shù)需單獨分離肝臟膽道系統(tǒng)，避免了肝臟大范圍缺血及肝組織的缺血再灌注損傷，進而誘發(fā)的術(shù)后肝衰竭，對正常肝組織起到了保護作用，減少了不良反應(yīng)發(fā)生。本研究顯示，觀察組1年腫瘤累計復(fù)發(fā)率為16.98%低于對照組33.33%，分析與術(shù)中出血及輸血有關(guān)，其對免疫機制可產(chǎn)生負面影響。但兩組術(shù)后1年總生存率、3年總生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明Glisson鞘外血流阻斷法與Pringle全入肝血流阻斷法的遠期生存率效果相當。本研究還顯示，觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，Glisson鞘外血流阻斷法能最大程度減少肝功能損傷，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生風(fēng)險，使患者身心達到最佳狀態(tài)。

綜上所述，Glisson鞘外血流阻斷法是一種較為優(yōu)秀的肝臟血流阻斷技術(shù)，操作簡便，安全可行，可有效提高患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，有利于機體恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。