李 陽(yáng)，張連陽(yáng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

損害控制(damage control)被認(rèn)為是嚴(yán)重戰(zhàn)傷救治與疾病治療區(qū)別最大的策略，但對(duì)其理解一直存在爭(zhēng)議，甚至醫(yī)護(hù)人員也有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致出現(xiàn)冒用或?yàn)E用損害控制策略的情況，本文簡(jiǎn)要介紹損害控制的發(fā)展簡(jiǎn)史等，以期學(xué)思并重、溫故知新。

1 醫(yī)學(xué)上“損害控制”來(lái)源于海軍“損害管制”

damage control最早在海軍中應(yīng)用，普遍稱為“損管”，即損害管制，是指艦艇受損后為保持或恢復(fù)自身生命力所采取的預(yù)防、限制和消除損害的措施和行動(dòng)。主要包括：(1)防沉與抗沉；(2)防火、防爆與滅火；(3)保持或恢復(fù)武器裝備、技術(shù)器材的生命力；(4)防止和消除蒸汽對(duì)人員和油路的損害。受到重創(chuàng)的艦船需要采取損管措施，以避免沉沒(méi)、到達(dá)維修船塢維修，這些臨時(shí)性的損管措施不同于船廠內(nèi)的正規(guī)修理技術(shù)。見(jiàn)圖1。

圖1 二戰(zhàn)中被日本魚雷擊中、艦首炸飛的美軍巡洋艦，采取“損管”措施后繼續(xù)航行

第二次世界大戰(zhàn)后，隨著醫(yī)學(xué)科技和外科手術(shù)水平的提高，使外科醫(yī)師能夠做的手術(shù)越來(lái)越大，范圍越來(lái)越廣。傷后早期一次手術(shù)修復(fù)解決所有損傷的做法風(fēng)靡一時(shí)，大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷的救治。然而，手術(shù)越做越大，越做越難，創(chuàng)傷傷員的病死率卻沒(méi)有顯著降低。

1983年Stone等[1]介紹在嚴(yán)重失血導(dǎo)致低體溫和凝血障礙的腹部創(chuàng)傷傷員中應(yīng)用腹腔內(nèi)填塞止血等簡(jiǎn)單技術(shù)，證明這種快速止血的手術(shù)方法可以降低病死率，并借用海軍“損管”的概念，稱為“damage control”，開(kāi)啟了臨床醫(yī)學(xué)上“損害控制”之門。

1993年Rotondo等[2]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)許多嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷傷員往往死于致命三聯(lián)征(低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒)，而非死于創(chuàng)傷本身，早期僅行簡(jiǎn)單控制手術(shù)制止出血等問(wèn)題能夠大大提高傷員存活率。由此提出了“損害控制外科(damage control surgery)”理論，即歸納總結(jié)損害控制外科三大基本步驟：(1)第一次手術(shù)僅采取最簡(jiǎn)單的方法解決出血、污染、體腔壓力升高和氣管梗阻等致命威脅；(2)到ICU復(fù)蘇，防治低體溫、酸中毒和凝血功能障礙；(3) 2～3d后再回到手術(shù)室，對(duì)各部位、臟器的損傷實(shí)施確定性修復(fù)處置。

2 “損害控制”與“損傷控制”之辯

“創(chuàng)傷”“損傷”“損害”3個(gè)詞常被混用?！皠?chuàng)傷”指機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞；“損傷”則范圍更廣，兼有創(chuàng)傷、傷殘、傷害、損壞和損失的含義；而“損害”則指受到傷害或發(fā)生損失，更強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生了不好的后果。

最初damage control引入我國(guó)時(shí)譯為“損傷控制”。戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)機(jī)體與外界發(fā)生能量交換，能量交換的多少?zèng)Q定了戰(zhàn)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。能量交換一旦完成，除了血腫和出血量可能增加，已經(jīng)發(fā)生的皮膚撕裂、骨折、脾破裂等解剖學(xué)改變就不再變化，此類“原發(fā)損傷”無(wú)法控制。為避免與“原發(fā)損傷”(trauma 或injury)相混淆，故以后多數(shù)學(xué)者建議用“損害”代替“損傷”，將damage control譯為“損害控制”[3]。

嚴(yán)重戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的“damage control”中的“damage”有兩種：第一種是原發(fā)戰(zhàn)創(chuàng)傷后失血、污染等導(dǎo)致的失血性休克、感染、低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等，也稱“第一次打擊”；第二種是實(shí)施手術(shù)和擴(kuò)容復(fù)蘇措施可能帶來(lái)的負(fù)面影響，如加重低體溫、凝血功能障礙等，也稱“第二次打擊”。救治此類傷員時(shí)需要同時(shí)控制這兩種打擊，與傳統(tǒng)大、廣、難的一次性手術(shù)不同，強(qiáng)調(diào)通過(guò)簡(jiǎn)明的首次手術(shù)控制其負(fù)面影響，不危及生命的損傷的外科修復(fù)操作留待第二次手術(shù)中完成。

3 什么情況采用損害控制策略

經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展，損害控制已不再局限于腹部創(chuàng)傷后手術(shù)的分次完成，而是形成了一整套被廣泛接受并應(yīng)用于嚴(yán)重傷員救治中的理論和技術(shù)[4]。應(yīng)用范圍從早期的腹部創(chuàng)傷擴(kuò)展到周圍血管、胸部、顱腦及骨關(guān)節(jié)損傷等，提出損害控制性剖腹術(shù)、損害控制性開(kāi)顱術(shù)、損害控制性骨科等手術(shù)；應(yīng)用技術(shù)從單純的主動(dòng)計(jì)劃性分期手術(shù)減少手術(shù)帶來(lái)的二次打擊，擴(kuò)展到更合理、精準(zhǔn)應(yīng)用血液輸注、機(jī)械通氣等救治措施，提出了損害控制性復(fù)蘇、損害控制性機(jī)械通氣等一系列新技術(shù)。

衛(wèi)勤訓(xùn)練及學(xué)術(shù)交流時(shí)，常有問(wèn)及“損害控制手術(shù)是什么？”“如何做損害控制手術(shù)？”之類的問(wèn)題。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，損害控制是一種極端條件下采取的止損策略，這種策略是一種先進(jìn)理念，是一系列技術(shù)和操作，但不是說(shuō)損害控制應(yīng)用得越多、越廣泛越好。因?yàn)椴扇p害控制策略需要分次手術(shù)，無(wú)疑將增加手術(shù)次數(shù)、增加手術(shù)并發(fā)癥、傷員需要再次入院、占用衛(wèi)生資源、增加傷員痛苦等，所以不能濫用損害控制。

是否采用損害控制策略，除了看傷員是否有大出血等已經(jīng)導(dǎo)致或即將發(fā)生致命三聯(lián)征，還要結(jié)合救治的難易程度、是否具備所需的救治資源等綜合考慮。和平時(shí)期大概只有不到10%的傷員需要采取損害控制策略，但戰(zhàn)時(shí)這一比例可能增加到50%。

損害控制策略是強(qiáng)調(diào)醫(yī)源性措施的恰當(dāng)應(yīng)用，發(fā)揮其正面作用，避免應(yīng)用不足或過(guò)度而導(dǎo)致的負(fù)面損害。廣義上說(shuō)，傷員救治中的各種醫(yī)源性措施都是“雙刃劍”，具有正、負(fù)兩種作用，如在戰(zhàn)場(chǎng)對(duì)失血性休克傷員輸液，可以擴(kuò)容提升血壓，但也存在耗時(shí)、稀釋凝血因子、導(dǎo)致體溫降低等負(fù)面影響。所以，損害控制理念可以理解為在救治嚴(yán)重戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員時(shí)，為獲得最佳救治效果，審時(shí)度勢(shì)、刪繁就簡(jiǎn)、揚(yáng)長(zhǎng)避短，所采取的最優(yōu)化救治策略。

作者貢獻(xiàn)聲明：李陽(yáng)：文獻(xiàn)查詢、文章撰寫；張連陽(yáng)：選題、文章框架結(jié)構(gòu)打造、文章審校