黃曉夏，買買提艾力·吐孫尼牙孜，彭 聰,孔維奇，滕 勇，趙 巖

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830054; 2.中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830099; 3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054

距骨是連接下肢和足部的樞紐，是足部重要的功能單位，距骨骨折伴脫位在全身骨折占比較少，臨床上并不常見(jiàn)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率偏高，距骨無(wú)菌性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是其常見(jiàn)并發(fā)癥。目前對(duì)距骨骨折并脫位大多采用內(nèi)固定治療，術(shù)后距骨缺血性壞死較為常見(jiàn)，Milenkovic等[1]認(rèn)為外固定架可減少距骨間壓力，有利于血供的恢復(fù)。本文對(duì)1例復(fù)雜閉合性距骨骨折行外固定架聯(lián)合埋頭螺釘?shù)闹委煼桨高M(jìn)行闡述。

臨床資料

1 一般資料

患者男性，44歲。因墜落傷致雙下肢疼痛伴活動(dòng)受限8h入新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，傷后致全身多處疼痛，急性面容，被動(dòng)體位，呼吸急促，來(lái)院時(shí)脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓120/95mmHg，意識(shí)清楚，?？茩z查平車入院，脊柱無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛、叩痛，活動(dòng)度正常，可見(jiàn)右下肢外旋畸形，右下肢較左下肢短縮約1.5cm，左踝關(guān)節(jié)后外側(cè)畸形，雙下肢足背動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右髖部軸向叩擊痛(+)、右髖部及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，皮溫及皮膚感覺(jué)未見(jiàn)明顯減退。積極完善相關(guān)檢查后，考慮診斷“左側(cè)復(fù)雜距骨骨折伴脫位、右側(cè)股骨粗隆間骨折、雙側(cè)脛腓骨下端骨折”。

2 治療與結(jié)果

傷后8h行急診手術(shù)治療。麻醉生效后，患者取仰臥位，左下肢近端綁縛充氣式止血帶備用，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾蓋單，抬高左下肢數(shù)分鐘后充氣式止血帶充氣至適當(dāng)壓力。于左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約10cm弧形切口，逐層向下分離皮下組織及筋膜，電刀充分止血，可見(jiàn)屈肌支持帶及三角韌帶脛舟部橫形撕裂，內(nèi)踝尖處骨折，骨折塊游離至脛骨外側(cè)，距骨于頸部斜形劈裂，頭頸部游離至踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，探查位于距骨前方的大隱靜脈、脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)，可見(jiàn)其連續(xù)性良好。清除距骨與脛骨骨折端血腫及肉芽組織，于距骨頭部沿內(nèi)向外打入2枚3.0mm克氏針，遠(yuǎn)端牽拉左足，使踝穴間隙變大，借助打入的2枚克氏針輔助牽拉游離的距骨斷端使其向踝穴內(nèi)復(fù)位，但由于踝穴內(nèi)空間有限，復(fù)位困難。充氣式止血帶放氣10min，再次抬高患肢數(shù)分鐘后將充氣式止血帶充氣至適當(dāng)壓力。于左踝關(guān)節(jié)外側(cè)作一長(zhǎng)約6cm的弧形切口，逐層向下分離皮下組織及筋膜，探查小隱靜脈及腓腸神經(jīng)可見(jiàn)其連續(xù)性完好，注意保護(hù)好小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。逐層向下分離顯露外踝處踝穴，松解周圍軟組織使踝穴間隙變大，于跟骨處由外向內(nèi)打入1枚3.5mm克氏針輔助牽拉跟骨，然后用距骨上的2枚克氏針將游離的距骨頭體部向踝穴內(nèi)復(fù)位。游離的距骨體部進(jìn)入踝穴后使用點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持使斷裂的距骨復(fù)位，1枚1.5mm克氏針垂直于骨折線打入距骨臨時(shí)固定，然后將2枚空心釘專用導(dǎo)針垂直于骨折線打入，C臂機(jī)透視可見(jiàn)距骨復(fù)位滿意，導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度可，導(dǎo)針測(cè)深后沿導(dǎo)針打入2枚空心螺釘，拔出4枚克氏針及空心釘導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見(jiàn)距骨復(fù)位良好，空心釘位置及長(zhǎng)度可。使用點(diǎn)式復(fù)位鉗將游離的脛骨骨塊復(fù)位，打入2枚空心釘導(dǎo)針，C臂機(jī)透視見(jiàn)脛骨內(nèi)髁復(fù)位良好，導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度可，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，植入2枚帶墊片的空心螺釘，拔除2枚空心釘導(dǎo)針，C臂機(jī)透視可見(jiàn)脛骨踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，空心釘位置及長(zhǎng)度可，但踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定。止血帶放氣，電刀充分止血直至未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。生理鹽水充分沖洗后，使用2-0愛(ài)惜康縫線修復(fù)屈肌支持帶及三角韌帶脛舟部，透視見(jiàn)踝關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，于脛骨中下段打入3枚Schanz螺釘，距骨尾部及跟骨各打入1枚Schanz螺釘，外固定架固定，C臂機(jī)透視可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)復(fù)位可，Schanz釘長(zhǎng)度及位置可。清點(diǎn)紗布、敷料及器械無(wú)誤，逐層縫合各切口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)畢，麻醉效果好，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢送病房，術(shù)后給予抗炎、止痛、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。

患者于入院48h內(nèi)行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合髓內(nèi)釘固定術(shù)，擇期行左側(cè)脛腓骨下端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后10周后去除外固定架，開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪1年，未見(jiàn)早期或晚期并發(fā)癥，左踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)活動(dòng)度25°左右，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)活動(dòng)度45°左右。逐漸恢復(fù)體力勞動(dòng)。見(jiàn)圖1。

圖1 a、b.患者術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.患肢術(shù)前3D打印模型；e、f.術(shù)中復(fù)位正側(cè)位X線片；g、h.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片；i、j.術(shù)后10周去除外固定裝置復(fù)查患肢正側(cè)位X線片

討 論

在解剖學(xué)上，距骨分為頭、頸、體三部位，按骨折可分為頭部、頸部、體部、突部骨折，距骨占全身骨折約1%，距骨表面60%面積作為關(guān)節(jié)面與周圍骨相接觸，沒(méi)有肌肉附著，僅依靠相對(duì)比較薄弱的韌帶連接[2]。這一特性決定了當(dāng)發(fā)生交通事故或高處墜落等高能暴力創(chuàng)傷時(shí)，距骨將承受巨大的內(nèi)外翻應(yīng)力，且遠(yuǎn)超出踝關(guān)節(jié)韌帶-骨性系統(tǒng)的可承受載荷，導(dǎo)致極易發(fā)生骨折并從踝關(guān)節(jié)內(nèi)脫出，甚至造成開(kāi)放性損害。同時(shí)由于距骨解剖的特殊性[3]，一旦骨折脫位將不可避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病、距骨無(wú)菌性壞死，即使是關(guān)節(jié)輕微不平或踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙稍微增寬或變窄均會(huì)發(fā)生疼痛和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4-5]，骨科醫(yī)師面臨的手術(shù)挑戰(zhàn)大。滋養(yǎng)血供方面，由于沒(méi)有獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)血管對(duì)距骨提供支持[6]，因此距骨骨折并發(fā)脫位后極易造成距骨壞死，手術(shù)時(shí)間決定了骨折愈合。對(duì)于復(fù)雜距骨骨折，筆者認(rèn)為采用內(nèi)外側(cè)雙入路可縮短手術(shù)時(shí)間，快速?gòu)?fù)位及固定，降低無(wú)菌性壞死的可能性。目前在臨床上，對(duì)于閉合性復(fù)雜距骨骨折，一般采用切開(kāi)復(fù)位埋頭螺釘固定骨折，因?yàn)榍虚_(kāi)復(fù)位才有可能達(dá)到解剖復(fù)位，獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能，盡力保留血運(yùn)也是避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病的前提[7]。脛腓骨下端與距骨一起構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，關(guān)系密切，活動(dòng)方向主要是屈、伸，其主要方向?yàn)樨?fù)重[8]。

中外文文獻(xiàn)較少報(bào)道外固定架在閉合性復(fù)雜距骨骨折中的應(yīng)用[9]，外固定架一般應(yīng)用于開(kāi)放性骨折，當(dāng)面對(duì)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的開(kāi)放性骨折、感染傷口時(shí)具有極大的優(yōu)勢(shì)。在本例中，考慮到重塑踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及重建距骨表面血運(yùn)，筆者采用外固定架聯(lián)合埋頭螺釘治療復(fù)雜距骨骨折，大大降低了距骨壞死的可能性。該患者入院后積極完善檢查，急診切開(kāi)并予以埋頭螺釘固定骨折，保留了剩余血供。

筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用外固定架聯(lián)合埋頭螺釘治療1例復(fù)雜閉合性距骨骨折，術(shù)后功能療效好，結(jié)果滿意，外固定架可減少距骨間壓力，利于血管重建的理論尚不能支持，仍需大數(shù)據(jù)、多中心進(jìn)一步證實(shí)這一假設(shè)。

作者貢獻(xiàn)聲明：黃曉夏：資料搜集、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；買買提艾力·吐孫尼牙孜：資料收集、文獻(xiàn)檢索；彭聰、孔維奇：病例隨訪;滕勇、趙巖：論文修改、審校、研究指導(dǎo)