蔣琪霞,范麗華,王雅婧,羅麗琴,盧 彬,白育瑄,周濟宏

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科，南京 210002； 2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)門診部傷口造口護理中心，南京 210002； 3.南京大學醫(yī)學院，南京 210000； 4.聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院神經(jīng)內科，南寧 530020； 5.聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院皮膚科，南寧 530020； 6.浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司臨床學術部，浙江 溫州 325027; 7.南京市中醫(yī)院燒傷整形科,南京 210000

難愈傷口是一類持續(xù)時間長、影響因素多、頑固性感染的慢性復雜傷口[1-2],如何有效治療一直是研究熱點[1]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP) 是一種高濃度的血小板導向性血漿，分為同種異體PRP(allogeneic PRP，al-PRP)和自體PRP(autologous platelet-richplasma,au-PRP)，含有多種生長因子，能夠促進血管化、組織分化和增殖，均能縮短愈合時間，提高下肢潰瘍愈合率，被認為是治療難愈傷口的新方法[3-5]。局部氧治療(topical oxygen therapy，TOT)是指通過微氧治療設備、以3～13mL/h微流量向封閉傷口輸送純氧的一種傷口治療新方法[6-8]，其優(yōu)勢在于通過傷口組織直接彌散和吸收氧氣來糾正傷口中心區(qū)域細胞的低氧狀態(tài)和提高組織氧分壓、改善組織活性，促進傷口愈合[7-8]，與高壓氧治療比較，有降低全身氧中毒風險以及提高治療便利性的優(yōu)點[7]。筆者采用2014年引入并改良應用于創(chuàng)傷性慢性傷口的TOT新技術[9]結合au-PRP，成功治愈2例骨折后難愈傷口患者。

臨床資料

1 一般資料

1.1病例1 患者男性，47歲，右跟骨骨折實施鋼板內固定手術后切口不愈合3月余，于2020年9月21日到東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院傷口護理門診就診。既往史：身體健康，無不良嗜好。體重70kg，身高1.70m,體質量指數(shù)(body mass index,BMI)24.22kg/m2。初診評估：右外踝后下方1cm×1cm、深度1cm的全層傷口，基底100%腐肉，血供不良(圖1)，24h滲液5mL。采用漢化版壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)從面積、組織類型和滲液量三方面[10-11]評估，計分8分。手術后全身曾輸注廣譜抗生素治療3周，傷口涂抹莫匹羅星抗生素軟膏，每日1次，連續(xù)4周。創(chuàng)傷以來擔心傷口感染，不敢洗浴[12],主訴焦慮影響睡眠。

圖1 病例1傷口初診評估

1.2病例2 患者男性，58歲，左下肢脛骨骨折后繼發(fā)骨髓炎6月余，骨清創(chuàng)結合自體骨搬移手術2次、切口難愈5月余，于2021年3月16日到傷口護理門診就診。既往史：患有大動脈炎、持續(xù)口服鹽酸羥氯喹0.2g，每日2次，連續(xù)8年。最近口服抗生素已超過4周。體重70kg，身高1.75m,BMI22.88kg/m2。初診評估：左小腿下段脛前3cm×1cm、深度2cm的全層傷口，基底部100%腐肉，組織脆性大、易出血，24h滲液10～15mL。PUSH計分10分，細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，周圍皮膚翻卷增厚并有色素沉著(圖2)。創(chuàng)傷以來因擔心傷口感染而采取局部擦浴[12],主訴焦慮，入睡困難。

圖2 病例2傷口初診評估

2 方法

2.1難點分析 2例患者均為下肢骨折手術后持續(xù)時間>3個月的難愈傷口，傷口均存在血供不良、組織低氧和感染問題，是難以愈合的主要原因。如何改善組織低氧、控制感染和提高組織增殖活性是2例傷口處理的難點與關鍵。一項對50例下肢潰瘍?yōu)槠?年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)[13]，26%(n=13) 經(jīng)皮氧分壓<20mmHg者潰瘍均未愈合，44%(n=22)經(jīng)皮氧分壓20～40mmHg者中13例未愈合，30%(n=15)經(jīng)皮氧分壓>40mmHg者潰瘍均治愈。因此提出“組織低氧(<30mmHg)預示傷口難以愈合”的觀點[13-14]。Shah[14]將糾正低氧作為傷口床準備要素加入TIME原則[清創(chuàng)Tissue debridement(T)、抗炎抗感染Inflammation or infection control(I)、維持濕度平衡Moisture balance(M)、促進傷口邊緣收縮Edge]，成為TIME O2新原則。TOT作為難愈傷口的一種新技術被推薦使用[15-18]。筆者2014年引入TOT聯(lián)合負壓傷口治療用于創(chuàng)傷性慢性傷口獲得滿意效果[9],為本研究奠定了基礎。

2.2共性治療方案 根據(jù)難點分析和文獻復習[3,5-9,13-18],征得患者知情同意，決定采用TOT聯(lián)合au-PRP干預，期望兩種新技術發(fā)揮協(xié)同作用解決難點問題。新技術干預方案獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020NZKY-027-02)。具體操作方法：先行傷口床準備，包括清除腐肉、清洗傷口，基底部放置專用輸氧管，再覆蓋生理鹽水紗布和滅菌干紗布，外用透明薄膜“高舉平臺”法封閉傷口周圍2～3cm，輸氧管連接傷口微氧治療儀(GreensO-Ⅱ，無錫國贏科技公司生產)，該治療儀以氧流量3mL/h、濕度>30%和溫度>25℃的恒定參數(shù)持續(xù)向傷口輸氧(圖3、4)，隔日更換1次輸氧管道和敷料[8-9,19]。根據(jù)課題組前期研究結果和國外報道，TOT療程按照治療目的和效果需要2～14周[6-7,9,17-19]。

圖3 病例1傷口采用微氧治療儀實施TOT

本研究2例傷口采用TOT治療至傷口組織轉為紅色肉芽、24h滲液量<10mL，無異味無疼痛時，表明治療有效[9-11]，予中止TOT，實施au-PRP治療，理論認為此時是實施au-PRP的最佳時機,能夠使多種生長因子有良好的作用環(huán)境發(fā)揮促進血管化和組織增殖作用[20-22]。具體操作方法：采用封閉式技術在燒傷實驗室制備au-PRP[5,20-22]，于傷口處理當日采用制備PRP的專用負壓密閉試管和采血針頭(圖5a)，抽取患者自體血8mL，使用高速離心機(圖5b)，設定平衡點和轉速3 000轉/min，2次離心，每次高速離心15min,獲得PRP懸浮液。根據(jù)傷口大小，抽取2～3mL懸浮液，再將5mL含2 000IU的凝血酶溶液與PRP懸浮液按照0.5∶1的配比混勻，凝血酶激活au-PRP后形成凝膠狀，取出待用(圖5c、d)。生理鹽水清洗傷口后，將au-PRP放入傷口基底部(圖5e、f)，覆蓋2層凡士林紗布保濕和4層滅菌干紗布，外用粘性薄膜封閉固定，每周2次。整個過程嚴格無菌操作，制備好的au-PRP在20min內用于傷口，確保新鮮、無污染。

圖4 病例2傷口采用微氧治療儀實施TOT

圖5 病例共性治療情況。a.PRP負壓采血試管和采血針；b.制備PRP的離心機；c.病例1制備好待用的au-PRP;d.病例2制備好待用的au-PRP；e.病例1傷口放入au-PRP；f.病例2傷口放入au-PRP

2.3個體化干預方案 根據(jù)個體特點，制定個體化活動方案和淋浴方法，指導患者每日間歇走路1～2h，睡前使用防水薄膜封閉傷口熱水淋浴15min[23-24]，結合傾聽舒緩音樂30min,以幫助舒緩焦慮心理和改善睡眠。

2.4效果評價 因無設備監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓，故采用PUSH計分量表每周從傷口面積、組織類型和滲液量動態(tài)評價一次傷口進展[10]，最高分17分，表示傷情嚴重；計分下降說明治療有效，維持當前治療；如果計分維持不變或上升，表示治療無效，需要查找原因，制定對策；計分為0，表示愈合[10-11]。

2.5愈合后隨訪 每例愈合后門診隨訪3～6個月，觀察傷口有無復發(fā)、功能活動狀態(tài)和瘢痕增生情況。采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)從4方面計分，色澤：0=正常，1=色素減退，2=色素沉著；血管化：0=正常，1=粉色，2=紅色，3=紫色；柔韌性：0=正常，1=柔軟彈性好，2=壓之柔軟可彎曲，3=壓之無彈性，4=瘢痕呈條索狀，5=攣縮畸形；厚度：0=正常，1=0～2mm，2=2～5mm，3=5mm以上。最高分13分，表示瘢痕攣縮畸形、有色素沉著和紫色充血，分數(shù)越低瘢痕增生越不明顯，0分為正常[25]。

3 結果

病例1傷口接受TOT治療21d，傷口組織轉為紅色，滲液少量(<5mL)，PUSH由8分降為7分，開始實施au-PRP治療，2周4次后肉芽組織增殖明顯，PUSH計分由7分降為3分(圖6a)，au-PRP治療5次后，PUSH計分由3分降為0分，表明傷口愈合(圖6b)，愈合時間51d。愈合后2周和6個月隨訪，瘢痕計分均為0分(圖6c、d)，愈合后2周功能活動正常，重返工作崗位。

圖6 病例1傷口治療情況。a.au-PRP治療4次后；b.au-PRP治療5次愈合；c.愈合后2周隨訪，瘢痕0分；d.愈合后6個月隨訪，瘢痕0分

病例2傷口接受TOT治療28d，傷口組織轉為紅色肉芽組織，滲液中量(5～10mL)，PUSH計分由10分降為9分，接受au-PRP治療2次后基底肉芽組織增殖，滲液少量，PUSH計分降為7分(圖7a)，au-PRP治療3次后肉芽組織明顯(圖7b)，au-PRP治療4次后面積縮小33%，PUSH計分降為6分(圖7c)，au-PRP治療16次后(2021年8月15日)愈合(圖7d)，愈合時間150d。愈合后1個月和3個月隨訪，未見復發(fā)，瘢痕計分均為4分(壓之無彈性、色澤淺)，功能活動正常(圖7e、f)。

圖7 病例2傷口治療情況。a.au-PRP治療2次后；b.au-PRP治療3次后；c.au-PRP治療4次后;d.au-PRP治療16次后愈合；e.愈合后1個月隨訪，瘢痕4分；f.愈合后3個月隨訪，瘢痕4分

討 論

1 局部氧治療難愈傷口的原理、應用時機和方法

1.1原理 氧療方法和效果在傷口治療中一直存有爭議，傳統(tǒng)氧療有高壓氧和局部高流量(5～6L/min)輸氧[16]。2008年Sen[26]首先在1 854例門診不愈合傷口中，隨機選出57例，非隨機分為高壓氧治療組(n=32)和TOT組(n=25)，TOT組采用局部給氧裝置封閉傷口后輸入3mL/h的低流量純氧，每天90min,每周4次，連續(xù)14周。高壓氧組采用單室高壓氧治療，每天60min,連續(xù)14周。結果發(fā)現(xiàn)，TOT組傷口治愈率顯著高于高壓氧組(56%vs.43%)，組織免疫化學檢測顯示，TOT組血管轉化因子表達明顯高于高壓氧組。由此提出“讓傷口有氧是傷口愈合要素”的重要觀點和TOT理念與方法，認為傷口氧合狀態(tài)是愈合結果的關鍵決定因素。慢性傷口本質上是低氧的,通過個性化TOT治療，可以安全給氧并提高傷口治療效果，其治療原理是通過恒溫恒濕低流量氧氣(3mL/h)輸入傷口，組織彌散和吸收氧氣而提高傷口氧分壓[26-27]。提高傷口組織氧分壓能提升中性粒細胞吞噬功能從而增強抗菌作用[28];能使厭氧菌的多種代謝酶失活而抑制細菌生長繁殖[29-31]; 能減輕傷口組織炎性反應、促進血管新生以及增強組織增殖活性[8，28-29]；能促進傷口邊緣收縮，加快上皮細胞遷移速度[28-31]。國內外改良應用研究顯示，TOT聯(lián)合負壓治療慢性傷口時能顯著提高傷口組織氧分壓和肉芽組織覆蓋率[30]，還能顯著改善傷口組織增殖活性及血管化，提高愈合率和縮短愈合時間[32]。多項應用研究發(fā)現(xiàn)[9,19,28,32]，TOT是一項安全有效的傷口治療新技術,如美國的多中心RCT證實TOT(>99.9%純氧3mL/h)聯(lián)合濕性療法連續(xù)治療糖尿病足潰瘍12周(n=74)與濕性療法(n=74)比較，傷口愈合率提高近2倍(32.4%vs.16.7%)，且未發(fā)現(xiàn)不良事件。筆者納入64例慢性創(chuàng)傷性傷口對比研究也證實，TOT(>99.9%純氧3mL/h)結合負壓治療(n=32)連續(xù)治療2周，與單純負壓治療(n=32)比較，傷口愈合率提高12.5%，愈合時間縮短9.2d,也未發(fā)生不良事件[32]。TOT(>99.9%純氧3mL/h)用于25例急慢性傷口4周，細菌陽性率下降40%，傷口愈合時間縮短2～3周，同樣未發(fā)現(xiàn)不良反應[28]。因TOT治療儀輕便、參數(shù)穩(wěn)定且安全，特別適用于居家和門診傷口治療，為慢性傷口治療開辟了新思路和新方法[9,19,32]。這是本文2例患者采用TOT的理論基礎和實踐依據(jù)。

1.2應用時機 根據(jù)上述原理和臨床應用報道[7-9,19,28,32]，TOT治療前應先清除傷口中壞死組織和腐肉，基底呈現(xiàn)紅色肉芽組織，此時使用TOT將有助于氧氣的彌散和吸收，才能確保效果。這也是本文2例患者使用TOT時機的判斷依據(jù)。

1.3應用方法 目前國內外TOT治療尚未有標準化應用方法，美國和英國多采用商業(yè)化生產的傷口微氧治療儀和自粘薄膜封閉傷口后，持續(xù)或間斷(每日2～3次，每次90min)輸入流量3～13mL/h純氧，能夠確保安全、有效[28-31]。效果評價指標多采用傷口面積縮小率、愈合率、PUSH計分和愈合時間等[7-9,19,28-29,32]。療程不短于3周[7-8],Kaufman等[7]采用TOT治療100例慢性傷口發(fā)現(xiàn)，療程>25d者的傷口面積縮小率和愈合率顯著高于療程<25d者，表明實施TOT有一定的時間依賴性，因此，國外TOT治療下肢潰瘍有12～14周療程的報道[26,28]。國內TOT治療急慢性傷口療程為2～4周[9,19,32],據(jù)此，適宜療程應根據(jù)傷口治療目的和效果而動態(tài)調整。本文2例患者采用國產傷口微氧治療儀實施TOT分別干預3、4周獲得了預期效果，表現(xiàn)為滲液量減少，可見肉芽組織增殖顆粒，PUSH計分下降，表明TOT治療發(fā)揮了控制炎性反應和促進組織增殖的作用[9,19,28-29]，為后續(xù)采用au-PRP營造了良好的傷口環(huán)境[33]。

2 au-PRP治療難愈傷口的原理、應用時機和方法

2.1原理 au-PRP治療難愈傷口的原理主要為所含多種生長因子(血小板轉化因子、血管轉化因子、表皮生長因子和成纖維細胞生長因子等)：能夠促進間充質細胞、成纖維細胞/膠質細胞/平滑肌細胞和成骨細胞的有絲分裂；調節(jié)膠原酶分泌和膠原合成；刺激巨噬細胞和中性粒細胞趨化；刺激血管生成和增加血管通透性；刺激內皮細胞有絲分裂和角質形成細胞、成纖維細胞的增殖等，發(fā)揮止血、抗炎和促進組織增殖及傷口愈合作用[5,16-19]。臨床應用結果表明，au-PRP能改善糖尿病下肢潰瘍愈合率(84.5%)[18]，愈合時間縮短30d左右[5]，無不良反應，被認為是一種安全有效的傷口治療新技術[5,18]。與al-PRP 比較，au-PRP污染機會少、安全性高，而且無需進行傳染性病毒檢測和有害物質檢測，制備更方便[16-19]。這是本文2例患者實施au-PRP的理論基礎和實踐依據(jù)。

2.2應用時機 基于上述原理，應用時機應選擇在清創(chuàng)結束、感染控制、血供改善后[5,16-19]，此時認為傷口床準備良好[33]，能夠為au-PRP中的各類生長因子發(fā)揮作用提供更好的傷口微環(huán)境。這也是本研究2例患者先行TOT治療準備傷口床，再行au-PRP的依據(jù)和理由。應用效果表明，2例傷口分別在接受au-PRP治療5次和16次后愈合，愈合后隨訪3～6個月，未見復發(fā)和瘢痕增生，活動功能正常，避免了再次手術，達到預期目標。

2.3應用方法 除了需要準備傷口床和選擇適宜的時機外，au-PRP制備方法和質量與治療效果直接相關[16,18]。目前全球尚無制備au-PRP的標準方法[16]，大多數(shù)研究報道未提供可重復的PRP制備方法，因此很難比較PRP產品及其相關治療結果[18]。歐洲和意大利有PRP制備和使用的相關法令，要求患者自愿，并且確保血液制品安全和優(yōu)質，將制備PRP技術分為封閉式和開放式兩類：封閉式技術要求制備過程和產品不得暴露于環(huán)境中，而開放式技術則在工作環(huán)境中要求嚴格無菌操作制備PRP，但其制備過程和產品都暴露于工作環(huán)境中。相關法令制定了采集血液的容量、使用的試劑、離心時間/重力、溫度和速度等質量標準[16,18]，要求通過開放式技術獲得的PRP必須確保產品在制備、運送和使用過程中不受微生物污染[16]。本研究2例患者傷口的au-PRP 制備和使用過程均遵從了這些原則，如獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準、患者知情同意，采用封閉式技術在燒傷實驗室制備au-PRP，從采血量、溫度、離心速度和時間，到凝血酶激活和使用au-PRP，整個過程都標準化、可重復，患者在門診即可接受治療，無需住院和回輸血液，特別適用于災害救援現(xiàn)場和戰(zhàn)場傷員救護，值得進一步研究。

綜上所述，TOT聯(lián)合au-PRP治療2例難愈傷口均達到愈合效果，為此類傷口的非手術治療進行了有益的嘗試。但因缺乏經(jīng)皮氧分壓測定設備，2例患者無法獲得TOT治療前后的氧分壓改善結果，且樣本量有限，今后需增加樣本、改善監(jiān)測方法，以獲得更確切的結果。

作者貢獻聲明：蔣琪霞：設計護理方案，組織人員實施，撰寫和修訂論文；范麗華、白育瑄：收集和分析病例資料；王雅婧：采血和制備PRP，病例隨訪；羅麗琴、盧彬：傷口處理、使用PRP及觀察效果；周濟宏：全程指導PRP制備方法